Inflamaţiile granulomatoase cutanate

1. Inflamaţiile granulomatoase cutanate Delia Ciobanu

2. Inflamaţiile granulomatoase cutanate • Tuberculoza • Sarcoidoza • Lepra • Sifilisul • Leishmanioza • Granulomul inelar • Necrobioza lipoidică • Granuloamele de corp străin

3. Tuberculoza cutanată • Cuprinde o serie de manifestări morbide cutanate provocate de infecţii endogene sau exogene cu Mycobacterium tuberculosis (hominis), aspectele clinice depinzând de virulenţa b. Koch, de locul de inoculare, calea de infectare şi statusul imun al pacientului. • Agenţi microbieni colaterali: M. bovis, M. avium • Forme clinice - cale de infectare (Ashok Aggarwal): • Exogenă (inoculare directă la nivel cutanat): şancrul primar, tuberculoza verucoasă cutanată, tuberculoza orificială cutanată • Diseminare hematogenă de la un focar intern: lupus vulgar, miliara tuberculoasă, goma tuberculoasă • Extensie directă de la o limfadenită tuberculoasă: scrofuloderma • Clinic: plăci, papule, noduli, ulcere • Tuberculidele – leziuni generate de reacţiile de hipersensibilizare la produşii b. Koch de obicei dintr-un focar ocult (limfadenita tuberculoasă) – eritemul indurat, tuberculidele papulo-necrotice, lichenul scrofulosum

4. Tuberculoza cutanată • Forme clinice (I. Stoicescu): • Tuberculoze tipice (propriu-zise): • Tuberculoze ulceroase: şancrul tuberculos, ulcerul tuberculos • Tuberculoze cu leziuni de tip tubercul: lupusul tuberculos • Tuberculoze cu leziuni gomoase: scrofuloderma, goma hematogenă • Tuberculoze cu leziuni hiperplazice: tuberculoza verucoasă, tuberculoza vegetantă • Tuberculoze atipice (tuberculide): • Tuberculide micropapuloase (epidermice): lichen scrofulosum • Tuberculide papuloase (dermice): tuberculide papulo-necrotice • Tuberculide nodulare (hipodermice): eritem indurat Bazin

5. Mycobacterium tuberculosis(Bacilul Koch) • Bacil gram (-), nesporulat, lipsit de motilitate, acido-alcoolo rezistent, aerob; • Coloraţie de evidenţiere:Ziehl-Neelsen; • Lungime 2-4 μm şi 0,2-0,5 μm lăţime; • Parazit intracelular facultativ de obicei în macrofage; • Timp de multiplicare mare, 15-20 ore – vizualizarea coloniilor pe medii de cultură în 4-6 săptămâni .

6. De reţinut! • Leziunea microscopică caracteristică în inflamaţia tuberculoasă este granulomul tuberculoscare este compus din 3 tipuri de celule şi conţine o arie centrală de necroză cazeoasă şi: • celule gigante multinucleate (Langhans) • celule epitelioide • limfocite specific sensibilizate • Granulomul tbc prezintă 2 caracterespecifice: • tendinţa la confluare care asigură extensia leziunii • tendinţa la cazeificare: necroza de cazeificare debutează în centrul granulomului. • Necroza cazeoasă debutează în centrul granulomului prin interacţiunea dintre limfocitul specific sensibilizat la tuberculoproteină şi celulele ţintă care conţin componente ale b. Koch (citoliză imună). • Microscopic necroza cazeoasă – arie omogenă eozinofilă cu/fără resturi nucleare.

7. Şancrul tuberculos • Face parte din complexul primar tuberculos Ghon care apare ca rezultat al inoculării primare cu b. Koch la nivelul tegumentului la pacienţii care vin pentru prima dată în contact cu bacilul (copii): şancrul tuberculos + limfadenita tuberculoasă • Leziunile cutanate apar la 3-4 săptămâni de la inoculare (obraji, buze). • Clinic: formaţiune papuloasă/papulo-pustuloasă care se ulcerează rapid, generând o ulceraţie nedureroasă de 1,5 cm diametru rotund-ovalară, cu margini neregulate, cu baza acoperită de un detritus necrotic sangvinolent, cu evoluţie trenantă, fără tendinţă la cicatrizare, însoţită de adenopatie regională nedureroasă cu tendinţă la cazeificare şi fistulizare.

8. Şancrul tuberculos histopatologic • Leziunile incipiente: inflamaţie acută purulentă cu necroză focală ce asociază numeroşi b. Koch (Ziehl-Neelsen) care evoluează către ulceraţie. • Evoluţie: • 2 săptămâni apar macrofagele – necroza masivă • 3-6 săptămâni apar celulele epitelioide şi celulele gigante Langhans – necroza de cazeificare este intensă • Proporţia de celule gigante multinucleate şi epitelioide creşte treptat, iar numărul de b. Koch scade, şi apare pozitivarea testului cu PPD la tuberculină • Leziunile complet constituite: hiperplazie neregulată, psoriaziformă a epidermului cu sau fără ulceraţie, dermul prezintă granuloame giganto-epitelioide confluente, cu rare aspecte de necroza de cazeificare centrală, cu limfocite în periferie; b. Koch sunt rar identificaţi. • Diagnostic diferenţial: leishmanioza, infecţii fungice profunde, sarcoidoza

9. Ulcerul tuberculos (tuberculoza periorificială) • Reinfecţie endogenă ce apare la pacienţii cu tuberculoză viscerală ceelimină bacilii, pacienţi deprimaţi imunitar. • Clinic: localizările depind de focarele primare viscerale: • Tbc pulmonară – tbc cavitatea bucală/peribucal • Tbc renală – tbc vulvar/perivulvar/perimeatal • Tbc digestivă – tbc anală/perianală • Leziuni micronodulare → ulceraţii unice/multiple cu cazeum cu leziuni secundare gălbui (granulaţii Trelat) însoţite de adenopatie satelită • Microscopic: ulceraţii ale epidermului şi dermului papilar asociate cu infiltrat inflamator nespecific/granulomatos cu necroză cazeoasă asociată; evidenţierea b. Koch coloraţii histochimice

10. Lupusul tuberculos(lupusul vulgar) • Apare în 50% din tuberculozele cutanate. • În 80% din cazuri leziunile debutează în copilărie sau adolescenţă. • Inoculare: • mâine murdare → mucoasa endonazală → via vase limfatice → piele • direct obiecte contaminate → obraji/urechi • cale endogenă limfatică/contiguitate/hematogenă (tbc osos/ganglionar) → lupus tuberculos membre • Boala apare la persoaneinfectate anterior/sensibilizate. • Clinic: • tuberculul – nodul de 3-4 mm, moale, maroniu-gălbui ca marmelada, localizat profund; • leziunile confluează cu formaţiunile vecine generând placarde cu evoluţie lentă şi aspect polimorf • forme clinice: lupusul tuberculos plan, proeminent (lupus tinidus, mixomatos), ulcerat

11. Lupusul tuberculos(lupusul vulgar) • Microscopic: • Granuloame giganto-epitelioide tuberculoase (celule Langhans clasice sau de corp străin) situate în dermul superficial sau extinzându-se în hipoderm, determinând distrugerea anexelor cutanate; • Ariile cicatrizate pot prezenta fibroză extensivă a dermului; • Epidermul poate fi atrofic cu/fără ulceraţii sau hipertrofic cu acantoză, hiperkeratoză şi papilomatoză, uneori cu hiperplazie pseudoepiteliomatoasă/ carcinom scuamos în periferie; • Bacilii sunt în număr mic.

12. Scrofuloderma(tuberculoza cutanată colicvativă) • Formă clinică de tuberculoză caracteristică copiilor, adolescenţilor şi adulţilor tineri • Contaminarea se face pe cale limfatică sau din aproape în aproape de la un focar ganglionar sau osteoarticular învecinat • Clinic: goma localizată submandibular, laterocervical, supraclavicular, axilar • Stadii: cruditate, ramolire, ulcerare, cicatrizare

13. Tuberculoza verucoasă • Interesează copii şi adulţii, fiind localizată preferenţial pe degete, dosul mâinii, membrele inferioare. • Apare la subiecţii sensibilizaţi, cu o reacţie alergică intensă, ca urmare a unui nou contact cu b. Koch. • Clinic: nodul keratozic delimitat de un chenar violaceu → focar hiperkeratozic cu contur neregulat → placard rotund/policiclic: periferie cu aspect verucos, la presiune se elimină puroi/apar fisuri acoperite de cruste ± adenopatie regională • Microscopic: hiperkeratoză, papilomatoză, acantoză, inflamaţie nespecifică asociată, rare leziuni de tip granulomatos

14. Tuberculoza vegetantă şi fongoasă • Rară, asociază modificări tip tuberculoză verucoasă şi gomoasă • Clinic: debut – nodul profund → ulcerare → placard vegetant, reliefat, uneori cu aspect pseudotumoral • Localizat frecvet la nivelul membrelor inferioare

15. Lichenul scrofulosum • Afectează copii şi adolescenţii care au avut o formă de tbc viscerală (pulmonară, ganglionară, osoasă), apariţia fiind legată de o testare la tuberculoproteină sau vaccinare BCG sau un episod viral. • Clinic:micropapule acuminate pe torace/abdomen, roz-violacee, perifoliculare, sau cu un aspect lichenoid → confluează → placard → dispar spontan (săpt) • Microscopic: granuloame giganto-epitelioide în jurul unor foliculi pilosebacei sau glande sudoripare, marginea de limfocite este îngustă, iar necroza absentă.

16. Tuberculidele papulo necrotice • Papule eritematoase care ulcerează şi se vindecă prin cicatrici retractile. • Forme:foliclis, acnitis • Microscopic: leziuni recente – vasculită leucocitoclazică asociată cu necroză fibrinoidă şi tromboze vasculare → necroză în pană cu celule gigante şi epitelioide la periferie, la periferie un infiltrat inflamator perivascular mononucleat

17. Eritemul indurat Bazin • Hipodermită infecţioasă nodulară asociată cu vasculită • Clinic:infiltraţii nedureroase profunde subcutanate, localizate la nivelul gambelor, care evoluaeză şi formează plăci roşii albăstrui care ulcerează şi se vindecă prin cicatrici atrofice. • Microscopic: infiltrat de tip tuberculoid granulomatos dispus profind în hipoderm, care interesează pereţii vasculari ducând la necroze şi tromboze vasculare. • Coloraţia ZN negativă

18. Sarcoidoza • Inflamaţie granulomatoasă sistemică, ce afectează în special pulmonul dar poate interesa orice organ. • Etiologie, patogeneză: • necunoscută • Semne clinice: • Pielea este afectată în circa 40% din cazuri • În aproximativ 25% din cazuri leziunile sunt limitate la piele • Plăci roşii închise sau papule • Lupus pernio: infiltrarea nasului • Asimptomatic (nedureros, nu ulcerează) • Eritem nodos în forma acută (sdr Löfgren) • Sarcoidoza cicatricială se dezvoltă în ariile posttraumatice • Afectări extracutanate: ganglioni mediastinali, bronşii, plămâni, ficat, oase, ochi, etc. • Test Kweim pozitiv • LT scăzute numeric; LTh/LTs scăzut.

19. Sarcoidoza • Microscopic: • Epiderm normal • Granuloame giganto-epitelioide fără necroză şi fără tendinţă la confluare • Infiltratul inflamator de la periferia granuloamelor este redus/absent, în periferia granuloamelor este fibroză • Celule gigante multinucleate cu corpi asteroizi şi corpi Schaumann • Mucina absentă • Diagnostic diferenţial: • tuberculoza cutanată (granuloame confluente cu necroză centrală cu infiltrat cu limfocite abundent, ZN +) • Granulom anular (macrofage în palisadă la periferia ariei necrotice, plasmocite absente, mucină prezentă)

20. Lepra (boala Hansen) • Agent microbian: Mycobacterim leprae • Acido-rezistent (ZN modificat) • Contact cu persoane bolnave pe o perioadă lungă de timp (3-15 ani). • Agresivitate redusă a agentului patogen-imunitatea organismului gazdă. • Se dezvoltă în ţesuturi cu temperatură mai scăzută (extremităţi). • Afinitate pentru trunchiurile nervoase-tulburări senzitive şi trofice. • Forme tipice (stabile): lepra lepromatoasă şi tuberculoidă • Forme instabile (intermediare): lepra indeterminată, border-line, dismorfică.

21. Lepra tuberculoidă • Evoluează benign cu leziuni solitare, reduse numeric, cutanate şi nervoase, cu risc scăzut de contagiozitate. • Manifestările cutanate: lepride – eritematoase, eritemato-pigmentare, papiloase, plăci infiltrative, noduli. • Manifestările nervoase: dureri şi îngroşări ale traiectelor nervoase cu dispariţia sensibilităţii termice şi dureroase cu conservarea celei tactile.

22. Lepra tuberculoidă microscopic • Infiltrat tuberculoid, cu rari bacili (datorită unui răspuns imun adecvat al gazdei); granuloamele conţin în special celule epitelioide cu rare celule gigante. • Granuloamele prezintă necroză minimă. • Bacilii sunt rar identificaţi în special în marginile active lezionale. • Coloraţiile argenţice evidenţiază distrucţiile nervoase.

23. Lepra lepromatoasă • Forma cu cea mai gravă evoluţie, asociind manifestări cutaneo-mucoase, ganglionare, viscerale şi nervoase. • Manifestările cutanate: macule eritematoase, papule, plăci infiltrate, leproame la nivelul feţei, membrelor, cruţând scalpul, axilele, abdomenul şi perineul; faţa cu aspect leonin (“facies leonin”), picioare cu piele îngroşată cu elefantiazis asociat. • Manifestările mucoase: rinită leproasă, papulo-noduli la nivelul mucoasei bucale, răguşealăş disfonie, keratită, irido-ciclită, atrofii iriene, cecitate. • Manifestările nervoase: abolirea sensibilităţii termo-algezice cu conservarea celei tactile, urmate de modificări trofice cu mutilaţii. • Manifestări viscerale: sunt interesate ficatul, splina, rinichii, glandele endocrine, ţesutul osos.

24. Lepra lepromatoasă microscopic • Infiltrat inflamator ce nu interesează epidermul, fiind separat de acestă printr-o bandă de colagen indemn, dar se extinde subcutanat determinând afecatrea anexelor cutanate • Infiltratul conţine frecvente macrofage cu citoplasma spumoasă asemănătoare celulelor xantice. • Nervii din piele sunt conservaţi mult timp • Un număr mare de bacili sunt evidenţiaţi histochimic.

25. Sifilis • Boală cu transmitere sexuală (98%) încadrată de OMS în BTS majore, rar cu transmitere transplacentară sau hematogenă (prin transfuzii). • Agent microbian: Treponema pallidum, bacterie Gram (-). • Infecţie produsă prin contact direct, agentul fiind sensibil la mediul înconjurător. Necesită prezenţa unor soluţii de continuitate minime. • Sifilis: • Congenital • Dodândit

26. Sifilisul congenital • Avort spontan • Sifilis perinatal: • Nas în formă de şa • Tibia în iatagan • Rush cutanat palmar/plantar • Fibroza difuză ficat/pulmon • Sifilis tardiv – tirdada Hutchinson: • Keratită interstiţială • Surditate • Malformaţii dentare

27. Sifilisul dobândit • Primar - şancrul de inoculare + adenopatie satelită (“cloşca cu pui”) • Secundar: • Rozeolele sifilitice • Sifilidele cutanate (papuloase, crustoase, foliculare, hipertrofice) • Sifilidele mucoase • Sifilisul terţiar: goma sifilitică

28. Sifilis primar microscopic • Şancrul sifilitic: • Vasele de calibru mic - balonizarea şi proliferarea celulelor endoteliale (endotelită obliterantă) alături de un infiltrat inflamator perivascular limfoplasmocitar → ulceraţia tegumentului supradiacent • Vasele de calibru mediu – endotelită obliterantă vasa vasorum → anevrisme sifilitice • Acantoză periferică cu ulceraţie centrală • Coloraţia histochimică: Warthin Starry, Levaditi • Adenopatia satelită: • Limfadenită nespecifică cu numeroase plasmocite

29. Sifilisul secundar • Clinic: • Rozeole sifilitice • Sifilide papuloase • Sifilide crustoase • Sifilide pigmentare • Sifilide hipertrofice (condyloma lata) • Microscopic: • Epiderm cu acantoză psoriaziformă • Exocitoză cu neutrofile • Dermatită de interfaţă cu keratinocite apoptotice • Infiltrat inflamator în bandă bogat în plasmocite, difuz şi perivascular • Izolate granuloame

30. Sifilis terţiar • Interval 4-10 ani de la momentul infectant. • Clinic: sifilidele tuberculoase şi gomele sifilitice. • Microscopic: granuloame giganto-epitelioide cu necroză centrală, cu capilare de neoformaţie şi infiltrat imfoplasmocitar cu fibroză în periferie.

31. Leishmanioza • Agent microbian: Leishmania, protozoar transmis prin înţepături de insecte. • Clinic: gazdele imuncompetente dezvoltă o leziune papulo-nodulară pe faţă, ce creşte în dimensiuni, şi retrocedează spontan cu cicatrizare. • Microscopic: • epidermul prezintă hiperplazie pseudo-epiteliomatoasă şi ulceraţii • infiltrat granulomatos bogat în histiocite, neutrofile, limfocite şi plasmocite; macrofage cu parazitul identificat intracitoplasmatic • coloraţii de identificare Giemsa

32. Granulomul inelar • Dermatoză inflamatorie de etiologie necunoscută, uneori asociată cu diabetul • Clinic: • multiple papule mici, de culoarea tegumentului sau lila, aranjate de obicei cu un aspect inelar; • localizate de obicei la nivelul extremităţilor în vecinătatea articulaţiilor; • Formele subcutanate se pot localiza la nivelul scalpului sau palmoplantar • Formele diseminate nu mai păstrază distribuţia inelară. • Microscopic: • Epidermul este normal • Dermul prezintă focare de necrobioză cu aspect bazofil, cu resturi nucleare şi depozite de mucină • În periferia zonei de necroză se găsesc macrofage epitelioide în palisadă cu rare celule gigante multinucleate, şi rare plasmocite şi eozinofile.

33. Necrobioza lipoidică • Dermatoză inflamatorie de etiologie necunoscută, frecvent asociată cu diabetul. • Clinic:plăci unice/multiple roşii-brune cu o zonă centrală atrofică gălbiue, localizată cel mai frecvent tibial. • Microscopic: • Epiderm normal, cu atrofie uneori • Arii de necrobioză extensive în zona dermului profund sau mijlociu • Ariile de necroză conţin un abundent praf nuclear • Infiltrat periferic cu macrofage dispuse în palisadă • infiltrat inflamator cu limfocite şi plasmocite • Histochimic AA negativ (mucină)

34. Granuloamele de corp străin • Reacţii inflamatorii în faţa unor corpuri străne exo/endogene în faţa cărora organismul dezvoltă o reacţie imună. • Clinic: nodul cutanat de culoarea tegumentului/roşu-brun, cu semne inflamatorii asociate. • Microscopic: • Epiderm normal • Infiltrat inflamator dermic difuz pleomorf ce asociază celule giange multinucleate cu corpul străin fagocitat intracitoplasmatic • Ţesut de granulaţie vascular asociat