SISTEMA DIGESTIVO. SÍNTOMAS DEL SEGMENTO GASTRODUODENOHEPATOBILIOPANCREÁTICO

1. SISTEMA DIGESTIVO. SÍNTOMAS DEL SEGMENTOGASTRODUODENOHEPATOBILIOPANCREÁTICO PARTE No.1

2. DOLOR ABDOMINAL(PERIODICIDAD) Se entiende por periodicidad del dolor abdominal, la relación o evolución de este síntoma dentro de un tiempo determinado, generalmente referido como mínimo a un año. Tipos dolor según la periodicidad: Dolor periódico: Los períodos de actividad o períodos dolorosos se caracterizan por ser de duración limitada y separados por períodos de calma generalmente de mayor duración que aquellos de actividad. Dolor constante o no periódico: El dolor se presenta de un modo más o menos constante, sin ningún característica de alternancia, ni fases de calma más o menos intercaladas.

3. RITMO Y HORARIO Se entiende por ritmo u horario del dolor abdominal, la relación o evolución de este síntoma dentro de un tiempo de 24 h.

4. Intensidad La intensidad del dolor es otro carácter de gran orientación semiográfica Este factor está condicionado al fondo psicosomático de cada enfermo, pudiendo quejarse este de dolores de variada intensidad: grande, mediana y escasa. Se señala en general, que los procesos orgánicos suelen producir reflejos más intensos que aquellos de orden funcional. Dolores de gran intensidad. Son los que para calmarse exigen el uso de analgésicos. Citemos, como ejemplos de dolor epigástrico de gran intensidad el cólico hepático de la litiasis vesicular, dolores de los procesos abdominales agudos como en la úlcera perforada y la pancreatitis aguda. Laobstrucciónintestinal, la torsión de un pedículo, estrangulación, vólvulo, perforaciones y peritonitis

5. Intensidad Dolores de mediana intensidad. Las úlceras gástricas y duodenales, así como las colecistopatías no calculosas son ejemplos típicos de dolor de mediana intensidad ubicados en epigastrio. Dolores de escasa intensidad. Son citados en ocasiones por los enfermos como malestar epigástrico, como una sensación de pena en dicha región; corresponden a las discinesias gástricas de distinto orden, algunos tipos de gastritis y duodenitis

6. Calidad o carácter Calidad o carácter. Muchas veces espontáneamente o mediante el interrogatorio, los pacientes detallan no solo la intensidad de su dolor, sino cómo lo sienten; esto es, la calidad específica del mismo. a) Dolor quemante o ardoroso b) Dolor de tipo de calambre o de torsión c) Dolor gravativo d) Dolor terebrante e) Dolor agonizante o excruciante f) Dolor lancinante

7. Calidad o carácter g) Dolor fulgurante. Es muy rápido; corresponde a fenómenos espásticos bruscos. h) Dolor constrictivo. Sensación de retracción, de presión, como ocurre en los casos de neuralgias parietoabdominalesy en el herpes zoster. i) Dolor sordo. Es de baja intensidad, pero más o menos constante, impreciso, en cuyos casos el reflejo incitante, aunque permanente, es de actuación pobre. Esto se observa en muchos casos de ptosisdigestivas, y en algunos casos de gastritis. j) Dolor pulsátil. Con sensación de latido; corresponde a la intervención de vasos de gran calibre, como se observa en los aneurismas y en el aortismo(padrejón) de muchos distónicos neurovegetativos. k)Dolor con tenesmo y pujo

8. Modo de comienzo a) Dolor de comienzo brusco. Ocurre en la mayor parte de los dolores abdominales agudos, por ejemplo, en la úlcera perforada, en la pancreatitis aguda, en las apendicitis y en cólico hepático. Las infecciones disentéricas graves, intoxicaciones agudas, lesiones de tipo quirúrgico (perforación intestinal, oclusión por estrangulación, entre otros. b) Dolor de comienzo lento. En la mayor parte de los casos de úlceras gástricas y duodenales no complicadas y especialmente en las discinesias, el comienzo el dolor es más lento. Tal es el caso del síndrome del intestino irritable.

9. Causas de Dolor Abdominal de Comienzo Bruzco

10. Causas de Dolor Abdominal de Comienzo Lento

11. VÓMITO El vómito o emesis debe definirse como la expulsión rápida y fuerte del contenido gástrico al exterior, acompañada o no de náuseas y otros síntomas satélites. Esta definición tiene por objeto incluir los dos tipos fundamentales de vómitos: el periférico y el central; el primero de carácter reflexógeno, y el segundo producido por la estimulación directa de los centros vomitivos. Se identifica el vómito periférico por la presencia del síntoma náusea como fenómeno previo al vómito. En el vómito central no se observan las náuseas, ni otros síntomas satélites, limitándose el síntoma a la expulsión del contenido gástrico. No debe confundirse el vómito con la regurgitación gástrica, síntoma de tipo discinético.

12. VOMITO PERIFERICO El vómito periférico se caracteriza por la expulsión del contenido gástrico acompañado de náuseas y marcada sintomatología satélite. En el acto del vómito, el enfermo experimenta una sensación desagradable, de gran malestar, vértigos, ansiedad, vacuidad epigástrica con sudores fríos, taquicardia, arritmia respiratoria, llevándose a cabo las contracciones abdominales que determinan la salida violenta, a través de la boca, del contenido gástrico. El vómito puede ocurrir una o varias veces hasta vaciar el estómago, o aun persistir el fenómeno después de vaciado el mismo. Las náuseas, que preceden al vómito, pueden persistir y prolongarse durante cierto tiempo con algidez y en ocasiones con lipotimia.

13. VOMITO CENTRAL El vómito central se caracteriza por la expulsión del contenido gástrico sin náuseas ni otra sintomatología satélite relevante. El enfermo expulsa el contenido gástrico en forma de “huso” o “proyectil” a veces de modo más o menos insensible

15. Ritmo u horarioVómito con ritmo u horario y relación prandial − Vómito prandialo posprandial precoz. Puede presentarse en la propia mesa, mientras el enfermo come o poco tiempo después de terminar. La mayor parte de los vómitos precoces son funcionales, de naturaleza refleja (corticovegetativos), se observa en sujetos jóvenes, preferentemente en las jovencitasportadoras de trastornosováricos con psiconeurosis de ansiedad o angustia, así como en las embarazadas en que pueden ser intolerables, denominándoseles vómitos incoercibles.

16. Ritmo u horarioVómito con ritmo u horario y relación prandial Vómito posprandial tardío. El vómito posprandialtardío se presenta en períodos variables de 1-4 h después de las comidas. Este vómito depende íntimamente de las alteraciones del ciclo de digestión y evacuación gástrica. Este vómito de tipo alimentario o digestivo propiamente dicho, por lo general está asociado al dolor, el cual se calma al vomitar; se establece como consecuencia de la detención de la peristalsis a niveles bajos del estómago. Se ve con frecuencia en las úlceras gástricas de localización baja y las úlceras duodenales, cáncer del estómago u otros tumores vecinos al píloro.

17. Ritmo u horarioVómito con ritmo u horario y relación prandial Vómito posprandialultratardío. Se presenta a veces a las 24, 48 y 72 h después de la ingestión del alimento. El enfermo identifica en el vómito, alimentos que ha comido dos y tres días antes. En estos casos, la obstrucción del píloro generalmente es orgánica y muy avanzada y a veces se aprecia un fenómeno de verdadera asistolia gástrica, con gran dilatación, que en ocasiones hace necesaria la intubación gástrica para obtener el vaciamiento total del estómago. Se aprecia en úlceras yuxtapilóricasy duodenales muy antiguas y complicadas con obstrucción pilórica

18. Vómito sin ritmo ni relación prandial Vómito en ayunas. De gran interés semiológico por su relativa frecuencia. Los enfermos refieren que al despertarse o al enjuagarse la boca, momentos después de levantarse, tienen un vómito, generalmente mucoso, acuoso o con mayor frecuencia, bilioso. Se señalan como vómito en ayunas, los vómitos de las embarazadas, pues suelen producirse con mayor frecuencia a esa hora. También, los correspondientes a afecciones hepatobiliares por reflujo biliar al estómago, así como las gastritis, especialmente por alcohol o tabaco, donde el vómito se asocia a la pituita

19. Vómito no prandial(a cualquier hora). En este grupo pudiéramos incluir los vómitos de tipo central (tumores, hipertensión craneal, etc.), sin relación alguna con el ciclo digestivo. Citemos también los vómitos por alteraciones de otros sistemas

20. Intensidad Existen modalidades de vómito tan frecuentes a veces que parecen agotar al enfermo y, por el contrario, en otras ocasiones el síntoma vómito es perfectamente tolerado por los pacientes. En general, muchas crisis de vómito intenso pueden corresponder a enfermedades funcionales, y paradójicamente un vómito moderado puede obedecer a una enfermedad orgánica de mal pronóstico.

21. Calidad Vómito alimentario. El carácter alimentario del vómito lleva a pensar con frecuencia en un vómito de mala evacuación, siendo siempre importante analizar de manera simultánea el factor horario, según estudiamos previamente. Se observa en muchas úlceras pilorizadas, colecistopatías, perivisceritisyuxtapilórica, tumores benignos y especialmente en tumores malignos del estómago con participación pilórica.

22. Calidad Vómito acuoso. Es un vómito que hace recordar el agua. El enfermo nota la acidez del material vomitado, el olor rancio o ácido, y la cantidad a veces bastante abundante. También puede corresponder a un proceso puramente funcional, vagotonía, tabéticos, o ser secundario a una gastritis hiperácida, o a una úlcera gástrica o duodenal. Vómito mucoso. En este tipo de fácil identificación por su aspecto viscoso, grueso, es objetiva la mucorreao mixorrea del estómago (síndrome de Hayemo gastromixorrea). Corresponde perfectamente a los casos de gastritis superficiales crónicas, frecuentes en los alcohólicos.

23. Calidad Vómito bilioso. De sabor amargo, de color amarillo verdoso y de olor sui géneris. Es un tipo de vómito siempre relacionado al duodeno y vías biliares, que exige para su producción un reflujo biliar más o menos intenso del duodeno al estómago. Vómito bilioso. De sabor amargo, de color amarillo verdoso y de olor sui géneris. Es un tipo de vómito siempre relacionado al duodeno y vías biliares, que exige para su producción un reflujo biliar más o menos intenso del duodeno al estómago. Se observan vómitos biliosos en la duodenitis, en algunos tipos de úlcera duodenal y en las colecistopatías

24. Calidad Vómito porráceo. Este tipo depende de la presencia de material intestinal alto, donde se pueden identificar elementos mezclados del duodeno, del tracto biliar y del yeyuno inicial. El olor es penetrante, ligeramente fetido, y el color es verde oscuro, lo que hace recordar el porro, de donde se deriva su nombre. Generalmente antecede al vómito fecaloideopropiamente dicho, y corresponde a oclusiones intestinales altas.

25. Calidad Vómito fecaloideo. Su contenido es francamente fecal, con los caracteres organolépticos (olor, sabor, etc.) correspondientes. Se observa en las oclusiones intestinales bajas. También puede producirse en los casos de fístulas gastrocólicas. Vómito de cuerpos extraños. Aunque es raro, debemos tener en mente la posibilidad de identificar en este tipo de vómito: parásitos; particularmente fragmentos de sustancias animales, vegetales o minerales ingeridas previamente (bezoariasis), los cuales llegan a formar verdaderos tumores intragástricos. Vómito sanguinolento. Será incluido para su estudio en el capítulo de la hematemesis

26. Modo de comienzo Podemos distinguir en la clínica, el vómito espontáneo, como ocurre en la mayor parte de los casos en los cuales este síntoma se establece de dicha manera. El vómito periférico o reflexógenocasi siempre es espontáneo y el vómito central siempre lo es. Distinguimos también el vómito provocado, en el cual el paciente se introduce el dedo hasta la garganta o toma agua caliente bicarbonatada o algún emético. El vómito provocado siempre es de tipo periférico y se observa en muchos casos de discinesiagástrica hiposténica, con sensación de gran retención de los alimentos (por parte del enfermo), que lo obliga a provocarse el vómito.

27. Síntomas Asociados Dolor epigástrico y hematemesis Dolor solamente, al que calma en ocasiones. Hace pensar en úlceras pilorizadas, colecistopatías, apendicitis, entre otras Síntomas de otros sistemas. Hace pensar en las enfermedades extradigestivas correspondientes: con cólico nefrítico en litiasis renal; con tos, en tuberculosis pulmonar; con disnea, en insuficiencia cardiaca; con plexalgia y síntomas neurológicos Cefalalgia, constipación y vómito en huso o proyectil. Obliga a pensar en las enfermedades productoras del vómito central por hipertensión intracraneal;

28. HEMATEMESIS Concepto Se define como la expulsión de sangre por la boca, con todas las características de un vómito; esto es, precedida de náuseas. Es un verdadero vómito de sangre.

29. Diagnóstico diferencial 1. Estomatorragiao hemorragia producida en la propia cavidad bucal. Bastará un rápido examen físico de la boca para comprobar una estomatorragia y localizar su origen. 2. Epistaxis, en este caso la hemorragia procede de las fosas nasales y puede expulsarse por la boca. 3. Hemoptisis, síntoma netamente respiratorio, que consiste en la expulsión de sangre por la boca, acompañada de tos y cosquilleo retrosternal. La sangre expulsada es espumosa, aireada, rutilante y se acompaña de síntomas respiratorios, tanto antes de la hemorragia como después.

30. Diagnóstico diferencial En la hematemesis, la sangre expulsada como un vómito puede ir acompañada de jugo gástrico o de restos de alimentos; es roja o negra y no es espumosa. En algunas ocasiones, la sangre procedente de la nariz, de la boca, o de las vías respiratorias, es tragada consciente o inconscientemente para ser posteriormente vomitada, entonces recibe el nombre de hematemesis secundaria. Finalmente, señalemos las falsas hematemesis, en cuyos casos se vomita una materia que puede confundirse con sangre, por ejemplo, remolacha, grosellas, vino rojo, chorizos, fresas, etcétera.

31. Semiogénesis o fisiopatología Señalemos como semiogénesisfundamental las lesiones de los vasos: arterias, venas y capilares, que permiten la salida de la sangre con mayor o menor intensidad. Las lesiones vasculares más comunes son: la ruptura, la trombosis, la embolia, las exulceraciones arteriales y venosas, así como otras alteraciones parietales del vaso: reblandecimiento, esclerosis, aneurismas, etc. Es importante también recordar la neoformaciónde vasos (angiomas). Discrasias sanguíneas.

32. Calidad Se distinguen las hematemesis rojas y negras: a) Las rojas van unidas al carácter rutilante de la sangre vomitada fenómeno brusco generalmente dependiente de la masividad del sangramiento. b) Las negras son más discretas o lentas en su producción, por lo que permiten el ataque previo del jugo gástrico. La hematemesis roja se observa más bien en las úlceras, y la negra en las gastritis, algunas neoplasias etc., pero esto debe considerarse en términos relativos.

33. Síntomas asociados (a) Dolor epigástrico, periódico rítmico, calmado con alimentos. Sugiere fuertemente el diagnóstico de una úlcera. b) Vómito alimentario. Hace pensar en una posible lesión yuxtapilórica. c) Antecedentes de alcohol o de íctero, trastornosintestinalesy flatulencia. Sugiere enfermedades hepáticas. d) Dolor epigástrico atípico, síntomas dispépticos y pérdida de peso, en un sujeto sano anteriormente. Hace suponer un cáncer. e) Sangramiento fácil de las encías, hematomas o púrpuras en la piel.

34. SÍNTOMAS DISCINÉTICOS HIPERESTÉNICOS Ellos son: − Aerofagia y eructación aerofágica. − Regurgitación gástrica. − Eructación no aerofágica. − Ardor gástrico. − Hipo.

35. Aerofagia y eructación aerofágica Concepto Se entiende por tal la deglución exagerada de aire atmosférico, de modo más o menos silencioso (aerofagia), seguida de la expulsión del aire, de un modo ruidoso (eructación aerofágica). Las gastritis parcelarias altas, las esofagitis bajas, la hernia hiatal y otras lesiones de la región yuxtacardial.

36. Regurgitación gástrica Concepto Se define como la expulsión, del estómago hacia la boca, de pequeñas cantidades del contenido gástrico. Generalmente, la regurgitación gástrica es un síntoma posprandialprecoz y está muy asociado a la aerofagia y eructación aerofágica, puesto que en un orden fisiopatológico se debe considerar como un mismo fenómeno pero más exagerado; esto es, producido con mayor intensidad. Se identifica porque el enfermo refiere que le sube la comida o jugo gástrico a la boca, como en “buchadas”, lo que constituye su sinonimia. La regurgitación gástrica no es acompañada de náuseas, diferenciándose en ello del vómito, desde el punto de vista clínico.

37. Eructación no aerofágica Concepto Se define como la expulsión de gases ajenos al aire atmosférico, con similares caracteres a la eructación aerofágica. Su identificación quizás va unida al distinto olor y sabor de dichos eructos, que los enfermos llaman eructos de gases rancios o fétidos. Semiogénesis o fisiopatología En este síntoma, como su nombre indica, lo expulsado son gases de fermentación o putrefacción acumulados en el estómago y secundarios a una retención gástrica más o menos marcada.

38. Semiodiagnóstico Podemos citar como enfermedades capaces de producir eructación no aerofágica, las úlceras yuxtapilóricascomplicadas con obstrucción, los tumores obstructivos benignos y especialmente malignos, así como cualquier otro proceso necesariamente orgánico que determineobstrucción prolongada del píloro con estancamiento de los alimentos, como algunas perivisceritis, etc. En las duodenitis parasitarias por Giardialambliaes frecuente que los pacientes refieran este síntoma.

39. Ardor gástrico Concepto Se define como la sensación de ardor o quemadura que experimentan algunos enfermos en su región epigástrica sin alcanzar precisamente la sensación de dolor. Esta sensación se identifica solo a nivel del estómago y no se desplaza en otro sentido; no debe confundirse con la pirosis. Puede observarse después de las comidas, de modo precoz o tardío. Los enfermos hablan de “ardor en el estómago”, de sensación como de “vinagre en el estómago”.

40. Hipo Concepto Se define como la sensación molesta, a veces insoportable, debida a las contracciones clónicas del diafragma, de mayor o menor intensidad. Se le conoce como término sinónimo el de singulto y su identificación es bien fácil para el enfermo y el médico, por su evidente objetivación (movimiento brusco del abdomen superior). Semiogénesis o fisiopatología En su mecanismo íntimo se debe señalar la contracción más o menos rítmica con cierre de la glotis.

41. SÍNTOMAS DISCINÉTICOS HIPOSTÉNICOS En este grupo tenemos: − Llenura o plenitud gástrica, pesantez y saciedad. − Náusea. − Salto epigástrico.

42. Llenura o plenitud gástrica, pesantez y saciedad Concepto Definamos estos síntomas como las sensaciones que experimentan muchos enfermos del estómago y que consisten en una gran ocupación del órgano, o sea, la sensación de estar muy llenos, como si hubieran comido mucho; los enfermos se aflojan las fajas o cinturones, para aliviar la sensación de presión epigástrica. En otros casos, hablan de que les “pesa el estómago” a nivel de la región epigástrica, con sensación de distensión, como si hubiera adquirido gran volumen

43. Náusea Concepto Aunque estudiamos la náusea como elemento precursor del vómito de tipo periférico, merece estudiarse también como síntoma aislado. Se define como la sensación vaga, desagradable, repulsiva y depresiva, que experimentan muchos enfermos en su región epigástrica. Los pacientes identifican sus náuseas con la sensación de “hundimiento” o “depresión de su estómago” con deseos de vomitar, aunque no se realice el vómito propiamente dicho. Con frecuencia, esta sensación la refieren extendida a la garganta, con fenómenos de debilidad.

44. Salto epigástrico Concepto Se define como la sensación de salto o latido que experimentan los enfermos en la boca del estómago o región epigástrica. Ellos identifican este síntoma como una sensación molesta, desagradable, como si el corazón les latiese en el estómago.