การดูแลรักษาเด็ก ที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อ เอช ไอวี

1. การดูแลรักษาเด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีการดูแลรักษาเด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี โดย ศ.พญ. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล สัมมนาวิชาการเอดส์ในอนามัยแม่และเด็กแห่งชาติ ครั้งที่ 1 25-26 มิถุนายน 2557

2. จำนวนเด็กที่ติดเชื้อรายใหม่ ลดน้อยลงมากในแต่ละปี

3. เป้าหมายอันสูงสุด1. ไม่มีเด็กติดเชื้อ จากแม่รายใหม่2. เด็กที่ติดเชื้อทุกรายได้ รับการรักษาและหาย (cure) Pediatric HIV is closest to the “dream-come-true”

4. หลักในการดูแลทารก ที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี 1. ป้องกันการติดเชื้อให้ดีที่สุด 2. ทำให้เด็กมีสุขภาพแข็งแรง 3. รีบวินิจฉัยโรคให้เร็วที่สุด เพื่อเริ่มยาต้านไวรัสโดยเร็ว จะได้มีร่างกายแข็งแรง สติปัญญาปกติ และมีโอกาสหาย

5. การดูแลทารกที่มีมารดาติดเชื้อเอชไอวี ในช่วงแรกเกิด • ให้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกอย่างเหมาะสม • ติดตามผลข้างเคียงของยา • ให้งดนมแม่โดยเด็ดขาดและกินนมผสม กรมอนามัย ให้การสนับสนุนนมผสมสำหรับทารกที่คลอดจากแม่ที่ ติดเชื้อ เอชไอวีฟรีนาน 18 เดือน • ห้ามมิให้แม่หรือผู้เลี้ยงเด็กเคี้ยวข้าวเพื่อป้อนให้เด็กรับประทาน เนื่องจากมีโอกาสเกิดการติดเชื้อเอชไอวีได้ • ให้รับวัคซีนและมาตรวจสุขภาพเหมือนเด็กปกติ

6. การดูแลทารกที่มีมารดาติดเชื้อเอชไอวี ในช่วงแรกเกิด • ให้ TMP-SMX ป้องกัน PCP(ขนาด TMP 150 mg/m2/day) รับประทาน 3 วัน ต่อสัปดาห์ โดยเริ่มยาที่อายุ 4-6 สัปดาห์ และให้ยาต่อเนื่องจนกว่าจะทราบการวินิจฉัยว่าเด็กไม่ติดเชื้อเอชไอวี โดยวิธี PCR สำหรับเด็กที่ ติดเชื้อเอชไอวีให้รับประทานยาจนอายุ 1 ปี • ต้องประเมินความเสี่ยงต่อการสัมผัสวัณโรค และให้ยา INH ป้องกันถ้ามีประวัติสัมผัส แต่ไม่เป็นโรค • ทารกควรได้รับการตรวจ PCR อย่างน้อย 2 ครั้งที่อายุ 1 และ 2-4เดือน กรณีทารกเสี่ยงสูง ควรตรวจ PCR 3ครั้ง คือ1, 2 และ 4 เดือน • หากเด็กติดเชื้อให้เริ่มยารักษาสูตร AZT+3TC+LPV/r โดยเร็วที่สุด หากไม่มียาสามารถใช้ AZT+3TC+NVP ไปก่อนได้ และเปลี่ยน NVP เป็น LPV/r เมื่อมียา

7. แนวทางการรักษาทารก ขึ้นอยู่กับความเสี่ยง

8. ขนาดยาต้านไวรัสสำหรับป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี จากแม่สู่ลูกในเด็กทารกแรกเกิด

9. การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อในทารก ต้องทำให้ เร็วที่สุดและเริ่มรักษาเด็กที่ติดเชื้อให้เร็วที่สุด AZT/3TC/NVP 0 1 mo 2 mo 4 mo .................12-18 mo age PCR+ at 1 mo AZT+3TC+LPV/r PCR+ at 2 mo AZT+3TC+LPV/r AZT+3TC+LPV/r PCR+ at 4 mo • ถ้าเสี่ยงสูงเช่น No ANC หรือได้ยาต้านไวรัสระหว่างตั้งครรภ์เพียงสั้นๆให้เก็บเลือดใส่กระดาษกรองไว้เหมือน ตรวจ ไทรอยด์เมื่อแรกเกิด เผื่อหากต้องใช้ในอนาคต • หากผลPCR เป็นบวกควรรีบตรวจซ้ำทันทีถ้า PCR เป็นบวก 2 ครั้ง ให้ถือว่าติดเชื้อ และต้องรักษาด้วยยาต้านไวรัสทันที

10. ผลลัพธ์ของการให้ PMTCT ในเด็กและ บริการที่เด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีได้รับ กรมอนามัย ข้อมูล ต.ค. 54 – ส.ค. 55 วิเคราะห์เมื่อ 7 มี.ค. 2556

11. หลักในการดูแลทารก ที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี 1. ป้องกันการติดเชื้อให้ดีที่สุด ด้วยยาต้านไวรัส และงดนมแม่ 2. ทำให้เด็กมีสุขภาพแข็งแรง 3. รีบวินิจฉัยโรคให้เร็วที่สุด เพื่อเริ่มยาต้านไวรัสโดยเร็ว จะได้มีร่างกายแข็งแรง สติปัญญาปกติ และมีโอกาสหาย

12. Post partum through breastfeeding In utero Delivery 36 wk -labor During labor 0-14 wk 14-36 wk 0-6 month 6-24 month 7% 3% 1% 4% 12% 8% การติดเชื้อจากแม่สู่ลูก เกิดได้ตลอดการตั้งครรภ์ แต่สูงสุดช่วงใกล้คลอด และระหว่างคลอด Estimated Risk and Timing of Mother-To-Child HIV Transmission Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82Kourtiset al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000

13. การให้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกการให้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารก การให้ยาในมารดาหลังคลอด ให้เป็นไปตามแนวทางในผู้ใหญ่ทั่วไป และควรพิจารณาให้ยาต่อเนื่องหลังคลอดทุกราย

14. การให้ยาต้านไวรัสกรณีแม่ไม่ได้ฝากครรภ์ (เสี่ยงสูง) กรณีที่เสี่ยงสูงได้แก่ แม่ได้ยา <4 สัปดาห์ก่อนคลอด กินยาไม่สม่ำเสมอ มี VL>50 ช่วงไกล้คลอด ให้ยาลูกเหมือนกรณีนี้ การให้ยาในมารดาหลังคลอด ให้เป็นไปตามแนวทางในผู้ใหญ่ทั่วไป และควรพิจารณาให้ยาต่อเนื่องหลังคลอดทุกราย

15. การให้นมลูก ทำให้ทารกติดเชื้อได้ 7-10% • ห้ามเลี้ยงลูกด้วยนมแม่โดยเด็ดขาด • ให้ใช้นมผงทดแทนนมแม่ (กระทรวงให้ฟรี) • และห้ามให้นมแม่สลับกับนมผง

16. การเคี้ยวอาหารให้ทารกโดยผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวี อาจแพร่เชื้อให้ทารกได้ Gaur, A.H., et al. 2009. Pediatrics 124(August):658. DOI: 10.1542/peds.2008-3612

17. ตรวจรักษาผลข้างเคียงจากยาตรวจรักษาผลข้างเคียงจากยา • AZT: Transient anemia, + mitochondrial dysfunction • AZT+3TC: Neutropenia, thrombocytopenia, + mitochondrial dysfunction • d4T / ddI : Safe (limited data) • NVP (single dose): Transient anemia • EFV: Myelomeningocele • PIs: May cause premature labor, hyperglycemia

18. การให้วัคซีนในเด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อ และเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี Routine (EPI) Optional Hib HAV VZV (if CD4>15% x2 doses in 3 M) Pneumococcal conjugate vaccine Rota • BCG (แรกเกิด • HBV (แรกเกิด) • DTP -HB • OPV or IPV • MMR (CD4>15%, not ‘C’) • JE (inactivated) • Influenza

19. แนะนำการดูแลด้านสุขภาพเด็ก เป้าหมาย : ให้มีสุขภาพดี มีความสุข • ให้อาหารที่เหมาะตามวัย • แนะนำสุขอนามัยที่ดี หมั่นล้างมือ • ดื่มน้ำต้มสุก สะอาด • ไม่เลี้ยงสัตว์ที่มีการสัมผัส • ให้มีกิจกรรมตามปกติที่เหมาะกับวัย • ส่งเสริมให้ไปโรงเรียน ร่วมกิจกรรมได้ • ดูแลสุขภาพฟัน ตรวจร่างกายเป็นระยะ • ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคแก่ผู้ปกครอง ช่วยเหลือทางจิตใจ และสังคม ฟันผุจากการดูดนมขวดตลอดเวลา

20. โรคติดเชื้อฉวยโอกาส ที่ควรเฝ้าระวังและให้ยาป้องกัน ในเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี Pneumocysticjiroveci (PCP) วัณโรค

21. Cascade from Early Infant Diagnosis to Antiretroviral Treatment 2008-2011 Coverage of EID among infants born to HIV mothers 2011 = 73% EID program evaluation 2008-2011: Thai MOPH, CDC Thailand, UNICEF-Thailand