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Tromboembolia pediatrica

Tromboembolia pediatrica. Dino Pedrotti U.O. Anestesia- T.I. Ospedale di Trento APSS. Differenze nei bambini emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009. VENOSA Incidenza minore Morbidità clinica significativa Arteriosa

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Tromboembolia pediatrica

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Presentation Transcript

  1. Tromboembolia pediatrica Dino Pedrotti U.O. Anestesia- T.I. Ospedale di Trento APSS

  2. Differenze nei bambiniemedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009 VENOSA • Incidenza minore • Morbidità clinica significativa Arteriosa • Più rara, es. cateteri femorali (interventistica), arteria ombelicale in neonati • Morbidità significativa (10-90% se angiografia) • NB: eparina 100-150 U/kg ↓ incidenza dal 40%→8% Particolarità etiologia, fisiopatologia, farmacocinetica

  3. Epidemiologia • USA: 4,2 casi TV e 0,9 EP/100.000 (20-30x in > 70 anni!). EP in 3,7% in autopsie bambini, 15-17 anni 11/100.00 (> in donne adolescenti: pillola, obesità) • Canada: TV 0,07/10.000 bambini, 5,3/10.000 ricoveri • Germania: TE neonatale sintomatica 5,1/100.000 • Olanda: TV neonatale 14,5/100.000, 1,4/100.000/anno/bambino (35% asintomatico), nel 98% almeno un fattore di rischio • Pathogenesis and clinical manifestations of venous thrombosis and thromboembolism in infants and children Manuela Albisetti, Anthony KC Chan, Donald H Mahoney, Jr, Alison G Hoppin, UpTo Date web site • emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009

  4. Mortalità, morbidità • EP: adulti 8%, bambini 2,2% (Canada) • Recidiva TE: adulti 4-7%, bambini 19% • Sindrome postrombotica: adulti 20-67%, bambini 21-25% • Current Practice Venous thromboembolism in childhood, Kalyani Guruge Sri Lanka Journal of Child Health, 2009; 38: 28-33 • emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009

  5. Recidiva EP (7-8%), Sindrome post flebitica (10-60%)Shalu Narang,Pediatric Hematology Newark Beth Israel Medical Center,,Venous Thromboembolism in Pediatrics

  6. Epidemiologia Shalu Narang, Pediatric Hematology Newark Beth Israel Medical Center, Venous Thromboembolism in Pediatrics

  7. Fisiopatologia

  8. STASI VENOSA postoperatorio apparecchi gessati allettamento DANNO VASCOLARE ENDOTELIALE CVC Sepsi Trauma Chemioterapia Iperomocistinemia STATI IPERCOAGULABILITA’ Trombofilia ereditaria o acquisita Triade di Virkow

  9. Ipercoagulabilità • Meno riconosciuto! • Stati trombofilici congeniti (fattore V di Leiden nel 5% e mutazioni protrombina G20210A nel 2% popolazione) • Stati trombofilici acquisiti (↑ fattore VIII in infezioni/infiammazioni, deficit da consumo di anticogulanti in sepsi batterica e CID,↑ Ab inibitori in infezioni virali) Venous Thromboembolism in Children, Neil A. Goldenberg, Timothy J. Bernard, Pediatr Clin N Am 55 (2008) 305–322

  10. Emostasi, questa sconosciuta….

  11. Fattori età dipendenti 1 • Fattori di contatto, fattori K dipendenti (50-70%): II, VII,IX, X valori adulto a 3-6 mesi età • Fattori inibizione trombina (antitrombina e cofattore eparinico II) 50%, proteina C ed S, plasminogeno: bassi neonatali • < produzione trombina(protrombina è < del 10-20%) con azione rallentata → > rischio emorragia in neonato Thromboembolism, Scott C Howard, Philip M Monteleone, eMedicine Specialties > Pediatrics: General MedicineHematology

  12. Fattori età dipendenti 2 • Funzione piastrinica differente (neonati tempo sanguinamento ↓, migliore funzionalità piastrine: aumentato fattore adesivo plts di von Willebrand?) • Tromboelastogramma: rapidi inizio e sviluppo del coagulo se età < 12 mesi • Tempo sanguinamento ↑ con ↑ età (interazioni tra plts e “invecchiamento” parete del vaso? Perioperative thromboprophylaxis in children:development of a guideline for management, PHILIP C. JACKSON ,JUDITH M. MORGAN, Pediatric Anesthesia 2008 18: 478–487

  13. Bambini protetti da TE ?Perioperative thromboprophylaxis in children:development of a guideline for management, PHILIP C. JACKSON ,JUDITH M. MORGAN, Pediatric Anesthesia 2008 18: 478–487 • Incidenza di complicanze pediatriche tromboemboliche è di 1/10 rispetto ad adulto, ma… • Miglioramento delle conoscenze e tecniche, diagnostica più accurata = ↑ aspettativa vita di bambini con patologie protrombotiche (cancro, cardiopatie, prematurità) • Consapevolezza, sospetto precoce

  14. Eziologia, differenze • > 90% TV associate a rischi > 1 (adulti circa 60%) • CVC > 50% (neonati > 80%) • Sepsi 32%, immobilità 28%, neoplasie 26%, chirurgia 21%, TPN 12%, nefropatie 11% • E A Chalmers, Royal Hospital for Sick Children Glasgow 2007, Thromboprophylaxis in High Risk Children; • Current Practice, Venous thromboembolism in childhood, Kalyani Guruge, Sri Lanka Journal of Child Health, 2009; 38: 28-33

  15. Segni e sintomi

  16. TVP Malfunzionamento cateteri Edema estremità Estremità pletoriche, calde, dolore EP Tosse,emottisi, dispnea, tachicardia Segni e sintomi 1

  17. Cefalea inusuale, persistente Alterazioni visione (sfuocata) Paralisi n. cranici Edema papilla Clonie TAC a sin: notare iperecogenicità seno retto e arre ipodense( infarto gangli basali) Segni e sintomi 2, tr. CEREBRALE

  18. Ematuria, trombocitopenia Oliguria (bilaterale) Massa palpabile (neonati) Edema periferico e periorbitale (+ grandi) Segni e sintomi 3, tr. RENALE

  19. Segni e sintomi 4 • tr. CARDIACA • Di solito associata a catetere o cardiochirurgia, spesso asintomatica • tr. VENA PORTA • Splenomegalia • Emorragia da varici (anemia)

  20. Diagnosi strumentale • Diagnostica per immagini • Laboratorio • ECG ?

  21. Estremità, distali: ecodoppler Pelvi/addome: TAC o RMN Braccio: NB eco con falsi negativi (clavicola) Cuore: ecocardio , TAC, RNM Giugulare: ecodoppler EP: TAC spirale (ventiloperfusoria rara, esperienza pediatrica modesta) Cerebrale: TAC/RNM venosa Renale: ecodoppler (neonati ), TAC (bambini) Vena porta: eco doppler o TAC Diagnostica per IMMAGINI

  22. Diagnostica di LABORATORIO • Emocromo completo. NB conta PLTS normale prima di eparina • PT, PTT, fibrinogeno (PT, PTT ↑ e/o ↓ fibrinogeno suggestivi CID), PTT ↑: lupus antocoagulante • D-dimero NB studi pediatrici limitati, in cancro o sepsi è aumentato

  23. ECG ? • Di solito normale (possibile tachicardia sinusale). • Nei bambini l’inversione onda T o la deviazione asse a destra o emi/blocco di branca è raro emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009

  24. Test proteina C funzionale e resistenza proteina C attivata Antigene proteina S libera e totale Mutazione fattore V Leiden Lupus anticoagulante Anticorpi anticardiolipina Mutazione del gene 20210A della protrombina Livelli lipoproteine Livello omocistina NB: Eparina influisce su antitrombina, proteina C ed S e resistenza proteina C attivata. Warfarin: proteina C, S, antitrombina. Ambedue non agiscono su Ab anticardiolipina, mutazione fattore V Leiden e gene protrombina o livello di lipoproteina Studio ipercoagulazione

  25. TERAPIA • Prevenire propagazione trombo e/o embolizzazione • Ristabilire circolo (flusso) • Minimizzare sequele In caso di grave distress respiratorio o peggioramento neurologico: ICU • Emedicine, Thromboembolism: Differential Diagnoses & Workup, SC Howard, Montenapoleone PM, 2009 • Current Practice, Venous thromboembolism in childhood, Kalyani Guruge, Sri Lanka Journal of Child Health, 2009; 38: 28-33

  26. Attività, Dieta, Chirurgia • Riposo per 24-48 h (↓ percentuali EP? mai dimostrato!) • Utilizzo calze elastiche (trombosi arti inferiori) • Vitamina K interferisce direttamente con warfarin: ↓ assunzione della madre che allatta o vegetali ricchi di tale vitamina e non utilizzo in TPN • Dopo cardiochirurgia maggiore o fallimento agenti trombolitici

  27. Terapia farmacologica • Eparine • Anticoagulanti orali • Agenti trombolitici • Inibitori piastrine • Derivati del sangue

  28. a) UFH fino a valori fattore Xa di 0.3-0.7 U/ml b) LMWH→ 0.5-1.0 U/ml 2. Warfarin (in II o III gg) Mantenere INR 2.0-3.0 (controllo dopo 5 giorni e settimanale fino a stabilizzazione) LMWH 0.5-1.0 U/ml Durata Guarigione o fattore rischio transitorio: 3-6 mesi Fattore idiopatico o sconosciuto: 6-12 mesi Fattore rischio clinico cronico: 6-12 mesi Grave trombofilia congenita: indefinito Eparine, anticoagulantiMonagle e coll, Antithrombotic therapy in children, the Seventh ACCP Conference, CHEST 2004;126: 645-687I episodio

  29. a) UFH fino a valori fattore Xa di 0.3-0.7 U/ml b) LMWH→ 0.5-1.0 U/ml 2. Warfarin (in II o III gg) Mantenere INR 2.0-3.0 (controllo dopo 5 giorni e settimanale fino a stabilizzazione) LMWH → 0.5-1.0 U/ml Durata Non più fattore rischio idiopatico 12 mesi Fattore rischio clinico cronico: indefinito Grave trombofilia congenita: indefinito Eparine, anticoagulantiMonagle e coll, Antithrombotic therapy in children, the Seventh ACCP Conference, CHEST 2004;126: 645-687Recidiva

  30. in pratica… eparine • UHF: 75 U/kg, poi 28 U/kg/h se <1anno , 20 U/kg/h se >1anno • Enoxaparina: profilassi < 2 mesi 0,75mg/kg ogni 12 h SC (se >2 mesi: 0,5), terapia se < 2 mesi 1,5mg/kg ogni 12 h SC (se >2 mesi: 1) • Reviparina: terapia<5 kg: 150 U/kg/dose SC q12h>5 kg: 100 U/kg/dose SC q12h , profilassi <5 kg: 50 U/kg/dose ogni 12h ( se >5 kg: 30 U)

  31. in pratica… Warfarin • Lattanti: 0.31 mg/kg/die PO 1-5 anni: 0.16 mg/kg/die PO6-10 anni: 0.13 mg/kg/die PO • Adulti 5-15 mg/die fino a INR richiesto • Emivita 36-42 ore

  32. Trombolitici • Convertono plasminogeno→plasmina (lisi coagulo) • Indicazioni pediatriche non definite • Lattanti > dosaggi • Usati per gestione catetere occluso

  33. Trombolitici in uso • Alteplase: dati pediatrici limitati, OK per trombolisi • Urokinasi: utilizzo più frequente (ora scarsità produzione?) • Streptokinasi: utilizzato per primo, poco costoso, ma reazioni allergiche…

  34. Trombosi neonatale • Fattori multipli: prematurità, sepsi, cateteri arteriosi venosi • Differenze “sviluppo” emostasi • Resistenza relativa a eparina (↓ antitrombina) e trombolitici (↓ plasminogeno) • Urokinasi x 11 (!)

  35. Inibitori piastrine, ASPIRINA • Profilassi trombosi ARTERIOSA, Blalock-Taussing, shunt endovascolari • Inibizione irreversibile cicloossigenasi, funzione plts torna normale dopo 7 gg. • Profilassi 1-5 mg/kg/die PO • Mal. Kawasaki 80-100 mg/kg/die per 2 settimane, poi 3-5 mg/kg/die per 7 gg o più se stenosi coronarica

  36. Derivati sangue, proteina C • Farmaco orfano, sotto trials • In carenza proteina C → tromboembolia fatale, porpora fulminante (sepsi meningococcica) • Profilassi a breve termine o in acuto: 100-120 IU/kg IV , poi 60-80 IU/kg IV ogni 6 ore x 3, poi 60-80 IU/kg IV ogni 6-12 h (mantenimento); profilassi a lungo termine: 45-60 IU/kg IV ogni 6-12 h • Dati ricavati da dosaggi adulto

  37. Filtri cavali • Adolescenti, se recidive o EP o rischio trombotico persistente • Non studiati filtri a permanenza Goldenberg NA, Bernard TJ. Venous thromboembolism in children. Paediatric Clinics of North America 2008; 55: 305-22

  38. Scale punteggio, profilassi TV? • Wells Deep Venous Thrombosis Risk Score • Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997; 350(9094):1795-1798. • Sandoval JA, Sheehan MP, Stonerock CE, Shafique S, Rescorla FJ, Dalsing MC. Incidence, risk factors, and treatment patterns for deep venous thrombosis in hospitalized children: an increasing population risk (published online ahead of print March 4, 2008). J Vasc Surg. 2008; 47(4):837-843. • Clinical Practice Guideline VTE, ospedale pediatrico di Perth • Perioperative thromboprophylaxis in children:development of a guideline for management PHILIP C. Jackson JUDITH M. Morgan Anaesthetic Department, Sheffield Children’s NHS Trust, Western Bank, Sheffield, UK Pediatric Anesthesia 2008 18: 478–487

  39. Scala Wells (USA), rischio alto≥3 ClinicaPunteggio • Cancro (in trattamento entro 6 mesi, cure palliative) 1 • Paralisi/paresi, gesso 1 • Allettamento≥ 3 gg, chirurgia maggiore entro 12 settimane 1 • Edema lungo asse venoso profondo 1 • Edema di tutto l’ arto 1 • Edema caviglia 1 • Irregolarità superficie edema 1 • Vene collaterali (non varicose) 1 • Precedente e documentata TVP 1 • Diagnosi alternativa verosimile (almeno) a TVP -2 Rischio basso (punteggio=0), moderato(punteggio=1-2), alto (punteggio≥3)

  40. .Age NB NEONATO!!! Vedi dopo Child (6 months to pre puberty) → 0 Points Adolescent (puberty onwards) → 2 Points Congenital diseases 1 point for each: Congenital heart disease inherited thrombophilic conditions certain metabolic diseases certain malformations Pre existing medical problems 1 point for each of: Inflammatory diseases connective tissue diseases previous thrombosis at any site Current medical problems 1 point for each of: Active Malignancy Active infection (Meningitis/Sepsis/Varicella/HIV) Major trauma and/or Burns Immobility Pregnancy Obesity Trombocitopenia da eparina (nb: enoxaparin contraindicated) Medication 1 point for each Oral contraceptive pill Asparaginase Steroids TPN Smoker Iatrogenic issues1 point for each of: Shunts/Stents/PICC line 2 points for CVC Scala Jackson Morgan (UK), rischio alto≥6

  41. Neonato, TEV • 90% tutti casi pediatrici associati a sepsi, asfissia perinatale, cardiopatie congenite • …di solito TEV sono ristrette a neonato in TIP con CVC (protocollo in ogni ospedale?) • Attenzione effetti collaterali farmaci (profilassi “a tappeto”, rischio trombosi renalein I giornata anche in neonati sani…) • “…they represent a separate population.” Perioperative thromboprophylaxis in children:development of a guideline for management PHILIP C. Jackson JUDITH M. Morgan Anaesthetic Department, Sheffield Children’s NHS Trust, Western Bank, Sheffield, UK Pediatric Anesthesia 2008 18: 478–487

  42. Consigli profilassi TEV…? • Catetere arteria ombelicale • NPT domiciliare lungo termine • Neonati, lattanti con patologie cardiologiche congenite e CVC • Protesi valvolari • Chirurgia maggiore con fattori rischio (immobilità, CVC, trauma) Pediatric Orthopedics, ORTHOPEDICS, 3/2010, Oschman A, Kuhn RJ, Venous Thromboembolism in the Pediatrics

  43. grazie per l’attenzione

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