Download
1 / 65
660 likes | 1.76k Vues
. Transtorno explosivo intermitenteCleptomaniaPiromaniaJogo patol
E N D
1. Transtornos do controle dos impulsos 1
2. Transtorno explosivo intermitente
Cleptomania
Piromania
Jogo patolgico
Tricotilomania
TCI SOE
Compulso sexual
Compras compulsivas
Dependncia de Internet
Automutilao
Amor patolgico
2
3. Caracterstica essencial No conseguem resistir a um impulso para executar alguma ao prejudicial a si mesmos ou a outros (podem ou no tentar resistir conscientemente ao impulso e podem ou no planejar o ato) 3
4. Antes de cometerem o ato, experimentam um senso aumentado de tenso ou excitao
Enquanto cometem o ato, eles sentem prazer, gratificao ou liberao. O ato egossintnico, no sentido de estar de acordo com os desejos conscientes imediatos do paciente. Imediatamente aps o ato, os pacientes podem ou no sentir um genuno arrependimento, auto-reprovao e/ou culpa
4
5. O sistema serotoninrgico medeia os sintomas mais evidentes no transtorno do controle dos impulsos.
5
6. Outros sistemas, como dopaminrgico e noradrenrgico tambm esto envolvidos.
Fatores psicodinmicos e psicossociais:
Tentativas de dominar ansiedade, culpa, depresso e outros afetos dolorosos atravs da ao
Familiares e figuras de identificao com comportamento impulsivo, violncia domstica, abuso de alcool, promiscuidade, conduta anti-social
6
7. Transtorno Explosivo Intermitente 7
8. Diagnstico Histria tpica de infncia passada em meio ao alcoolismo, violncia e instabilidade emocional
Histria profissional pobre, com perda de empregos, dificuldades conjugais e problemas com a lei
Alto nvel de ansiedade, culpa e depresso, em geral, presente aps o episdio.
Achados para organicidade em geral normais
8
9. Tratamento Fluoxetina e outros ISRS tm se mostrado teis
Benzodiazepnicos tem sido descritos como provocando reao paradoxal de descontrole
Psicoterapia, em geral difcil e frustrante para o terapeuta pelas dificuldades de manejo 9
10. Vinheta clnica Marcelo tem 28 anos. Mora com a noiva, que lhe deu um ultimato, ameaando romper a relao se ele no se tratasse. H uma semana ele foi comprar bananas na feira a pedido dela e envolveu-se em uma discusso com o feirante, perdeu o controle e quebrou a banca de frutas. Teve de ser retirado da delegacia pela noiva e no permaneceu preso porque a vtima retirou a queixa. O evento que motivou a agresso foi irrisrio se comparado exuberncia da reao. Ele solicitou banana nanica ao feirante, que insistiu que ele levasse outro tipo de banana. Marcelo ento respondeu de forma rspida e iniciou-se a discusso que teve o desfecho relatado. O paciente conta que, para sua infelicidade, esses episdios so comuns em seu cotidiano. H pouco tempo, ao ser ofendido verbalmente por um motorista no trnsito, perseguiu-o e, no sinal vermelho, desceu do carro. Arrancou o motorista pela janela, quando foi detido por pedestres que passavam pelo local. Marcelo faixa preta de karat e tem fora e habilidades surpreendentes para uma pessoa de baixa estatura e fsico comum como o dele. Seu mestre no quer mais trein-lo porque ele no tem demonstrado a disciplina necessria, envolvendo-se em brigas de rua quando isso deveria ser evitado ao mximo. Ele prprio sente muita vergonha de seu descontrole e est motivado para tratar-se, porque quer recuperar o respeito da noiva e de seu mestre. Alm disso, seus episdios de exploso so seguidos de dias de remorso genuno que o tortura. 10
11. Cleptomania O aspecto essencial da cleptomania o fracasso recorrente em resistir a impulsos de furtar objetos desnecessrios para uso pessoal ou por seu valor monetrio
Os objetos subtrados so dados a algum, devolvidos de forma encoberta ou mantidos e escondidos
Podem sentir culpa ou ansiedade aps o furto, mas no sentem raiva ou desejo de vingana
Quando a meta o objeto furtado, no se aplica o diagnstico de cleptomania, j que nesta a meta o prprio ato de furtar
11
12. Critrios diagnsticos 12
13. A prevalncia da cleptomania no conhecida.
A taxa estimada de cleptomania varia de 3,8 a 24% dos indivduos detidos por furtos.
A proporo entre os sexos desconhecida, mas o transtorno parece ser mais comum entre as mulheres
O DSM-IV relata sua ocorrncia em menos de 5% dos indivduos que cometem furtos e so identificados.
13
14. Doenas cerebrais e retardo mental tm sido associados com a cleptomania, assim como com outros transtornos do controle dos impulsos. Sinais neurolgicos focais, atrofia cortical e ventrculos laterais aumentados tm sido encontrados em alguns casos.
H hipteses de perturbaes no metabolismo das catecolaminas.
Os pacientes cleptomanacos podem sentir-se aflitos pela possibilidade ou fato de serem apanhados e, portanto, manifestam sinais de depresso e ansiedade.
14
15. Muitas vezes, tm srios problemas com relacionamentos interpessoais e de modo freqente mostram sinais de perturbao da personalidade.
No furto comum, o ato geralmente planejado, e os objetos so furtados em razo de seu valor financeiro ou seu uso.
Os simuladores podem tentar simular o transtorno, para evitar a ao judicial.
15
16. Curso e prognstico Pode comear na infncia, embora a maioria das crianas e adolescentes que furtam no se tornem cleptomanacos na idade adulta.
O curso da doena de surtos e remisses, mas o transtorno tende a ser crnico
O prognstico com o tratamento pode ser bom, mas poucos pacientes procuram auxlio por espontnea vontade.
Frequentemente. a doena no prejudica de modo algum o funcionamento social ou profissional do indivduo.
Novos ataques da doena podem ser precipitados por perdas ou desapontamentos.
16
17. Tratamento Psicoterapia orientada para o insight no foi bem sucedida
Terapia cognitivo comportamental (estudos de seguimento de 2 anos) a mais indicada. Tcnicas: dessembilizao por imaginao e sensibilizao encoberta.
ISRS, Topiramato e Naltrexona.
17
18. Vinheta clnica M.A., 33 anos, casada, um filho, assistente administrativa. Na infncia, comeou a pegar dinheiro do pai. Na adolescncia, roubou roupas em uma confeco onde trabalhava e foi demitida. Na vida adulta, relata furtos de pequenos objetos sem importncia, como garrafa trmica, cremes para o corpo, pequenos enfeites. Tem o hbito de guard-los por um tempo, depois os joga fora. Relata que, quando sente vontade de pegar algum objeto, no consegue parar de pensar a respeito. Em suas palavras, fico eufrica. Depois do ato, sente alvio, seguido de remorso e culpa, que a levam a esconder o objeto. Tem muita vergonha e omite o fato dos familiares, inclusive do marido, que s ficou sabendo desse comportamento aps quatro anos de casamento. Tem convvio social restrito. Descreve, tambm, perodos com sintomas depressivos. 18
19. Piromania Refere-se provocao deliberada e proposital de incndios. Indivduos com este transtorno experimentam tenso ou excitao afetiva antes de provocarem um incndio
Mais encontrado em homens que em mulheres
Pequena proporo de adultos que provocam incndios podem ser diagnosticados como tal
19
20. Critrios diagnsticos 20
21. Os indivduos com o transtorno freqentemente so espectadores costumeiros de incndios em suas vizinhanas, muitas vezes do alarmes falsos e mostram interesse pela parafernlia de combate ao fogo. A curiosidade muito evidente
Os indivduos podem ficar indiferentes s conseqncias do fogo para a vida e propriedades, exibindo falta de remorsos.
Os incendirios podem obter satisfao da destruio resultante e freqentemente deixam indcios bvios 21
22. Diagnstico diferencial Quando o comportamento incendirio ocorre nos transtornos de conduta e transtorno da personalidade anti-social, trata-se de um ato deliberado, em vez de um fracasso em resistir a um impulso. Os incndios podem ser provocados por motivos de lucro, sabotagem ou retaliao
Os pacientes com esquizofrenia podem provocar incndio em resposta a delrios ou alucinaes
22
23. Os pacientes com transtornos mentais orgnicos podem causar incndios em razo de um fracasso em apreciar as conseqncias do ato
23
24. Curso e prognstico A piromania geralmente comea na infncia. Quando o incio ocorre na adolescncia ou idade adulta, o comportamento incendirio tende a ser mais deliberadamente destrutivo.
O prognstico para as crianas tratadas bom, sendo a remisso completa um objetivo realista.
O prognstico para adultos muito mais reservado, devido ao uso freqente da negao e recusa a assumir responsabilidades e ao possvel alcoolismo concomitante e falta de insight
24
25. Tratamento O tratamento dos piromanacos difcil, por causa de sua falta de motivao.
O encarceramento pode ser necessrio, como o nico mtodo disponvel para evitar uma recorrncia. A terapia comportamental pode ser ento, administrada na instituio.
25
26. A provocao de incndios por crianas deve ser tratada com a maior seriedade. Intervenes intensivas devem ser assumidas, quando possvel, mas como medidas teraputicas e preventivas, no como punio.
Em razo da natureza recorrente da piromania, qualquer programa de tratamento deve incluir a cuidadosa superviso do paciente, para evitar uma repetio do episodio de comportamento incendirio.
26
27. Jogo Patolgico Tem sido abordado clinicamente como uma dependncia no-qumica e genericamente se caracteriza pela manuteno do comportamento de jogar e fazer apostas a despeito de prejuzos financeiros e sociais percebidos pelo sujeito. 27
28. Critrios diagnsticos 28
29. Depois do tabaco e do lcool, o jogo provavelmente o comportamento de abuso mais comum na populao, superando a prevalncia de dependncia e de abuso de substncias como maconha e cocana. Estima-se que 0,5 a 1% da populao preencha critrios para jogo patolgico e um contingente adicional de 1 a 3% apresente problemas relacionados. 29
30. Mais comum em homens.
As mulheres com o transtorno esto mais propensas do que aquelas no afetadas a casarem-se com alcolicos que geralmente esto ausentes de casa.
A dependncia de lcool, em geral, mais comum entre os pais de jogadores patolgicos do que entre a populao em geral
30
31. Fatores associados Perda de um dos pais por morte, separao, divrcio ou abandono, antes de a criana ter 15 anos de idade
Disciplina parental inapropriada (ausncia, inconsistncia ou severidade)
Exposio e disponibilidade de atividades de jogatina para o adolescente
nfase familiar sobre materiais e smbolos financeiros e falta de nfase familiar sobre economia, planejamento e oramento
31
32. Existe uma associao entre o jogo patolgico e transtornos do humor, especialmente transtorno depressivo maior.
Outros transtornos associados incluem transtorno do pnico, transtorno obsessivo compulsivo e agorafobia. O transtorno de dficit de ateno e hiperatividade pode ser um fator predisponente ao jogo patolgico
32
33. Transtornos do metabolismo das catecolaminas foram sugeridos, buscando o jogador experimentar os efeitos ativadores da noradrenalina que acompanham a tenso associada ao jogo.
33
34. Caractersticas Excessivamente confiantes, algo rspidos, muito enrgicos e gastadores, ao mesmo tempo que existem sinais bvios de estresse pessoal, ansiedade e depresso.
Indivduos que tm um posicionamento de que o dinheiro tanto a causa quanto a soluo para todos os seus problemas.
medida que o jogo aumenta, em geral, so forados a mentir para obterem dinheiro e continuarem jogando, enquanto escondem a extenso do comportamento de jogo. No fazem qualquer tentativa seria de planejar ou economizar.
34
35. Quando seus recursos emprestados terminam tendem a engajar-se em comportamentos anti-sociais a fim de obterem dinheiro para jogar. Seu comportamento criminoso tipicamente no apresenta violncia e inclui falsificao, fraude ou estelionato, com a inteno consciente de devolver ou repor o dinheiro
35
36. As complicaes incluem afastamento da famlia e amigos, perda de bens conquistados durante a vida, tentativas de suicdio e associao com grupos marginais e ilegais.
As detenes por crimes no violentos so comuns
36
37. Curso e prognstico O jogo patolgico, em geral, comea na adolescncia, nos homens, e mais tarde, nas mulheres.
Seu curso tem altos e baixos e tende a ser crnico.
37
38. Existem trs fases no jogo patolgico:
1) fase de ganho, culminando numa grande vitria igual aproximadamente a um ano de salrio, o que prende o paciente
2) estgio de perda progressiva, em que o paciente estrutura sua vida em torno do jogo. Deixa de ser um excelente jogador para transformar-se num jogador tolo assumindo riscos considerveis, vendendo aes, fazendo dvidas, faltando ao trabalho e perdendo empregos
3) estgio do desespero, em que o paciente aposta freneticamente grandes quantias, deixa de pagar suas dvidas, envolve-se com agiotas, emite cheques sem fundos e, possivelmente, comete desfalques.
O indivduo pode levar at 15 anos para atingir a terceira fase, mas, ento, dentro de um ano ou dois, est totalmente deteriorado.
38
39. Em alguns casos, pode ser til hospitalizar o paciente para remov-lo de seu ambiente e no lutar para obter insight at que ele esteja afastado dos jogos por trs meses. Neste ponto os jogadores patolgicos podem tornar-se excelentes candidatos psicoterapia orientada ao insight.
Se o jogo est associado com transtornos depressivos, mania, ansiedade e outros transtornos mentais, a farmacoterapia com antidepressivos, ltio ou agentes anti-ansiedade til.
39
40. Vinheta clnica K.E., 22 anos, sexo masculino, solteiro comerciante. Comeou a jogar com 18 anos em mquinas e a primeira vez que jogou ganhou mil reais. No incio ia uma vez por semana; em trs meses, passou a ir todo dia. Quando comeou a faltar dinheiro para jogar, passou a usar o dinheiro do seu curso para pagar as apostas. Na poca vivia com seus avs, e estes comearam a se queixar das vezes em que ele chegava muito tarde. Na tentativa de mant-lo distante do jogo, os avs o colocaram para administrar uma loja da famlia. A clientela aumentou, mas no havia lucro; percebeu-se ento que K. estava usando o dinheiro da loja para jogar. K. reconhece que o jogo a causa de seus problemas atuais, mas acredita que, se puder quitar as dvidas, sua ansiedade vai melhorar, ento ele pensa continuamente em como conseguir dinheiro para jogar, bater o acumulado do bingo (prmio mximo de 40 mil reais) e pagar tudo o que deve. 40
41. Tricotilomania A caracterstica essencial o comportamento recorrente de arrancar cabelos, resultando em perda capilar perceptvel, associada a uma sensao de crescente, no momento anterior ao arrancar o fio ou quando o indivduo tenta resistir ao comportamento, podendo vir acompanhado de prazer, satisfao ou alvio. O distrbio causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional, ou mesmo em outras reas importantes da vida do paciente 41
42. Critrios diagnsticos 42
43. A tricotilomania , aparentemente, mais comum em mulheres do que em homens.
O transtorno pode ser mais comum do que se acredita, especialmente se considerarmos tricotilomania o ato de arrancar os cabelos sem a sensao de tenso antes do ato ou de alivio durante e depois.
Os critrios do DSM-IV podem ser demasiadamente restritivos.
Transtornos associados incluem o transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, transtorno da personalidade borderline e transtornos depressivos. 43
44. Embora seja considerada como "multideterminada", seu incio tem sido relacionado a situaes estressantes em mais de um quarto dos casos.
Perturbaes nos relacionamentos me-filho,medo de ser abandonado e recente perda objetal so frequentemente citados como fatores crticos contribuindo para a condio. O abuso de substncias pode encorajar o desenvolvimento deste transtorno
44
45. A dinmica depressiva frequentemente citada como um fator predisponente; contudo nenhum trao ou transtorno de personalidade,em particular caracteriza os pacientes. Alguns vem a autoestimulao como o objetivo primrio do ato de puxar os cabelos.
Est sendo vista, com freqncia cada vez maior, como tendo um substrato biologicamente determinado, que pode refletir uma atividade motora inadequadamente liberada ou comportamentos excessivos quanto a uma ao pessoal.
45
46. Antes do comportamento os pacientes experimentam sensao de tenso crescente e obtm um senso de alvio ou gratificao do ato de arrancar seus cabelos.
Todas as reas do corpo podem ser afetadas, sendo a mais comum o couro cabeludo. Outras reas envolvidas so as sobrancelhas, os clios e a barba; menos comuns so o tronco, as axilas e a rea pbica. Tal perda de cabelos geralmente caracteriza-se por mechas de fios mais curtos ou partidos aparecendo junto com plos longos e normais nas reas afetadas. No esto presentes anormalidades na pele ou no couro cabeludo. Conforme relatos, o ato de arrancar os cabelos no doloroso, embora prurido e ardncia possam estar presentes nas reas envolvidas
46
47. A tricofagia, ou ingesto de cabelos, pode seguir-se ao ato de arrancar os cabelos. Complicaes da tricofagia podem incluir bezoares, desnutrio e obstruo intestinal.
Alteraes histopatolgicas caractersticas do foliculo piloso conhecidas como tricomalcia, so demonstradas pela bipsia e ajudam a diferenciar a tricotilomania de outras causas de alopecia. Os pacientes, em geral, negam o comportamento e, muitas vezes tentam esconder a alopecia resultante. Bater a cabea, morder as unhas, arranhar-se, escoriar-se e outro atos de automutilao podem estar presentes
47
48. Diagnstico diferencial O ato de arrancar os cabelos pode ser uma condio completamente benigna, ou pode ocorrer no contexto de diversos transtornos mentais.
Como o transtorno obsessivo-compulsivo, a tricotilomania frequentemente crnica e reconhecida pelo paciente como indesejvel. diferena do transtorno obsessivo-compulsivo, os pacientes com tricotilomania no tm pensamentos obsessivos, e a atividade compulsiva est limitada a um s ato - arrancar os cabelos.
48
49. Os pacientes com transtornos factcios com sintomas fisicos buscam ativamente a ateno mdica e o papel de paciente, simulando doenas, deliberadamente, com essa finalidade. Os pacientes que simulam ou tm transtorno factcio podem mutilar a si mesmos, para obterem ateno mdica, mas no admitem a natureza auto-infligida de suas leses.
Os pacientes com transtorno de movimentos estereotipados tm movimentos rtmicos e estereotipados e, em geral, parecem no sofrer em virtude de seu comportamento.
A tricotilomania pode ser dificil de diferenciar da alopecia areata.
49
50. Parece no haver consenso sobre a melhor modalidade de tratamento para a tricotilomania.
O tratamento, em geral, envolve psiquiatras e dermatologistas num esforo conjunto.
Os mtodos psicofarmacolgicos utilizados no tratamento dos transtornos psicodermatolgicos incluem o hidrocloreto de hidroxizina (um ansioltico com propriedades tanto ansiolticas quanto antihistamnicas), antidepressivos, agentes serotoninrgicos e antipsicticos.
Quer a depresso esteja ou no presente, os agentes antidepressivos podem levar a uma melhora dermatolgica.
50
51. Evidncias atuais apontam fortemente para a eficcia de drogas que alteram o turnover da serotonina central.
Em pacientes que respondem fracamente aos inibidores seletivos da serotonina, a melhora com pimozida
A tricotilomania tem sido tratada com sucesso com psicoterapia orientada para o insight.
A hipnoterapia e a terapia comportamental so mencionadas como modalidades potencialmente eficazes no tratamento dos transtomos dermatolgicos nos quais h fatores psicolgicos envolvidos. Existem repetidas demonstraes da suscetibilidade da pele a sugestes hipnticas. A maior parte deste trabalho tem sido voltada para as pesquisas, com poucos efeitos, ate o momento. sobre a manuteno clnica.
51
52. Vinheta clnica E.P. 46 anos, divorciada, contadora. Mora com uma filha. Foi criada na zona rural. Descreve que sofreu abuso sexual pelo pai e que a me era muito violenta, tendo tentado suicdio por duas vezes. Casou-se com o primo, perdeu dois beb~es, e a filha nasceu lbio-leporina. Atualmente est desempregada e vive da penso do ex-marido. Chega ao consultrio queixando-se do comportamento de arrancar cabelos desde a adolescncia. No incio, selecionava os fios com textura. J fez uma srie de tratamentos e usou peruca, interlace ( entrelaamento de fios de cabelo, espcie de aplique que feito na regio afetada) e lenos, mas nada adiantou. Hoje no usa nada, prefere cortar os cabelos bem curtos. Relata que arranca os fios sem perceber, pois no sente dor, em geral quando est ao telefone assitindo televiso ou lendo. Como arranca os cabelos h bastante tempo, apresenta reas com falhas permanentes e com leses no couro cabeludo. Sente-se insegura, desvalorizada e com baixa auto-estima. No seu dia-a-dia, age de maneira perfecionista. Seus relacionamentos pessoais no so duradouros, pois classifica os outros como aproveitadores ou espera que sejam melhores com ela. 52
53. Outros transtornos dos impulsos Compulso sexual
Compras compulsivas
Dependncia de Internet
Amor patolgico
Automutilao 53
54. Compulso sexual Exacerbao do comportamento sexual, que se manifesta por uma srie de prticas sexuais: busca compulsiva de novas parcerias (mltiplos parceiros), masturbao compulsiva, mltiplos relacionamentos sexuais, consumo exacerbado de filmes ou literatura ertica e uso compulsivo da internet para excitao sexual. 54
55. Inicia-se geralmente no final da adolescncia ou no incio da vida adulta. A busca por tratamento costuma ser tardia, quando h conseqncias negativas para a sade, para a vida afetiva, familiar e ocupacional ou no campo legal. 55
56. Caracteriza-se por episdios de busca por sexo que seguem uma complexa seqncia de fases, a saber:
Fissura: como em um transe, o indivduo fica absorto em pensamentos sobre sexo, sendo freqentes os relatos de experincias dissociativas. H estreitamento parcial do campo cognitivo, predominando idias acerca de objetos sexualmente estimulantes
Ritualizao: passa a desenvolver uma rotina que conduz ao comportamento sexual, com excitao crescente 56
57. Gratificao sexual: sente-se incapaz de cessar o processo antes de satisfazer-se. Nesse estgio, estmulos ambientais adversos dificilmente o detm antes da finalizao do ato sexual
Desespero: aps o ato o indivduo acompanhado por sensao de impotncia, e, muitas vezes de remorso
Com o passar do tempo a freqncia aumenta ao mesmo tempo que h perda da sensao de prazer e aumento da angstia
57
58. Prticas sexuais referidas:
Bissexualidade (4,2%)
Experincia homossexual ao menos uma vez (23,5%)
Sexo a trs (38,7%)
Sexo grupal (29,3%)
Sexo com profissionais (62,5%)
Sexo por dinheiro (14,4%)
Sexo sob influncia do lcool (61,2%)
Sexo sob a influncia de drogas (18,4%)
Comportamento sadomasoquista (24,5%)
Comportamento exibicionista (28%)
Penetrao anal e vaginal desprotegidas (32,7%) 58
59. Prevalncia Estimada em 3 a 6 % da populao norte-americana, com predomnio no sexo masculino.
59
60. Etiopatogenia - biologia Estudos no conclusivos, associam epilepsia do lobo temporal, que pode provocar aumento do apetite sexual, mas tambm com diminuio de desejo e disfuno ertil
Pesquisas neuroqumicas o associam a um espectro de transtornos de mesma base (compulso), com resposta aos ISRS. 60
61. Neuroanatomia:
Envolvimento do crtex orbitofrontal, septo e hipocampo (relacionada ao comportamento da regulao do afeto e da inibio comportamental); e ao nucleus accumbens (sistema motivacional e de recompensa) 61
62. Psicodinmica: alterao da responsividade materna s necessidades dos filhos durante os primeiros 2 a 3 anos de vida. Essas mes no teriam se relacionado com os filhos como seres autnomos, com necessidades e sentimentos prprios; ao contrrio, teriam se utilizado deles para atender s prprias necessidades emocionais e narcsicas. 62
63. Entretanto o sexo compulsivo pode decorrer de uma tendncia a aliviar a dor. Abuso infantil ou negligncia podem conduzir a uma sensao de vergonha, levando a criana a se imaginar causadora do abuso ou da negligncia e, por conseguinte, apresentar sentimentos de desvalia e inadequao.
Haveria uma busca de um elemento com qualidades analgsicas, o que levaria compulso 63
64. Pais que demonstram interesse superficial, mas agem de forma sedutora ou at mesmo sexualmente excitante com seus filhos, podem provocar marcas traumticas to ou mais patogncias do que aqueles que agem de modo francamente incestuoso.
Estes pacientes apresentam com freqncia histria de abuso sexual infantil.
A falta de controle do processo compulsivo, com persistncia em comportamentos exacerbados apesar das conseqncias prejudiciais significativas seria decorrente da necessidade de obter, por meio de tais condutas, alvio dos afetos dolorosos e regulao do senso de si prprio. 64
65. Fisiopatologia Est relacionado a dficits intrnsecos dos sistemas que regulam afetos: o motivacional, o de recompensa, e o da inibio do comportamento, associados a desajustes nos sistemas noradrenrgico, dopaminrgico e serotonrgico, alm da influncia dos opiides endgenos sobre estes sistemas
O sistema serotonrgico o mais importante, pois constitui um regulador homeosttico amplo 65
66. O comprometimento neuroqumico e neuroanatmico cerebral decorre da interao entre predisposio gentica e deficincias ambientais nos primeiros anos de vida, quando o crebro mais sensvel s influncias do ambiente e tambm dependente da qualidade das trocas com o ambiente para um desenvolvimento saudvel. 66
67. Critrios diagnsticos (Goodman) As compulses sexuais caracterizam-se por comportamentos sexuais exacerbados (repetitivos, muito freqentes) que causam sofrimento e prejuzo clnico significativo, manifesto nos ltimos 12 meses por trs ou mais dos seguintes aspectos:
Tolerncia, diante de prticas sexuais cada vez mais intensas e freqentes para obter a mesma satisfao que havia no incio do quadro
Abstinncia, caracterizada pela presena de sintomas fsicos e/ou psquicos quando o indivduo evita se envolver em prticas sexuais 67
68. Durao longa e intensidade crescente do comportamento
Fracasso em controlar o comportamento
Ritual de busca: muito tempo e energia gastos com atividades para obter sexo
Prejuzo das atividades sociais
Continuidade do comportamento, a despeito de conseqncias adversas 68
69. Tratamento Programa abrangente, com farmacoterapia, psicoterapia individual ou de grupo, terapia de casal ou familiar por tempo indeterminado, e em caso de necessidade, internao, devido gravidade do problema 69
70. Farmacoterapia ISRS e estabilizadores do humor
ISRS ndices de melhora de 50 a 90% com efeito seletivo (age sobre o comportamento de sexo compulsivo e no sobre o sexo saudvel), de preferncia fluoxetina (20 a 80mg/dia cuidado com inibio demasiada do desejo, que leva no adeso)
Topiramato e lamotrigina indicado em alteraes do humor e falta de resposta aos ISRS.
Topiramato: 200mg/dia
Lamotrigina: 200 a 400 mg/dia 70
71. Associaes:
ISRS + estabilizador do humor
ISRS + naltrexona (150 mg/dia com controle de transaminases)
ISRS + bupropiona questionvel 71
72. Psicoterapia Individual / Psicodinmica: tem como metas ampliar o auto-controle do indivduo e desenvolver sua capacidade de estabelecer relaes afetivas significativas
Psicoterapia psicodinmica de grupo: dificulta a negao do problema, favorece cumplicidade e ambiente acolhedor
Psicoterapia de casal e familia: interpretao voltada co-dependncia do grupo familiar
Grupos de auto-ajuda: s por hoje 72
73. Curso clnico e prognstico Traz conseqncia negativas em diversas esferas: desempenho profissional, compromissos da vida cotidiana, manuteno dos relacionamentos familiares e conjugais, sade (AIS, risco de suicdio, gravidez indesejada, violncia e assdio sexual), e mbito legal, por conta de possveis sanes.
Transtorno crnico, que obriga a um acompanhamento durante toda a vida, com tratamento psicoterpico e medicao 73
74. Fatores que influem no prognstico:
Positivos: existncia de rede de apoio; caractersticas pessoais (inteligncia, criatividade, capacidade de auto-observao, senso de humor) e motivao para mudana
Negativos: incio em idade precoce; alta freqncia de comportamento sexual sintomtico; uso concomitante de lcool e outras drogas; ausncia de ansiedade ou culpa relativas ao comportamento
Tambm depende da comorbidade, do grau de comprometimento psicolgico e da qualidade do relacionamento estabelecido entre o paciente e terapeuta(s) 74
75. Vinheta Clnica P. 37 anos, encaminhado por um servio de tratamento de pessoas que vivem com HIV/AIDS, por comportamento sexual compulsivo. Rfere desejo exacerbado por sexo, que o leva a buscar mltiplos parceiros em cinemas do centro de sua cidade para prticas nem sempre protegidas, as quais prejudicam sua assiduidade e freqncia no trabalho (como auxiliar administrativo). Refere ter sofrido experincia de coao sexual no incio da puberdade (prticas masoquistas). A partir dos 18 anos, iniciou vida sexual (homossexual), mas sem vnculo afetivo. Nunca namorou. Distanciou-se da famlia, manifestando comportamento sexual compulsivo recorrente desde os 18 anos. H cinco anos, iniciou tratamento para o HIV. 75
76. Compras compulsivas (oniomania) Caracteriza-se por um excesso de preocupaes e desejos relacionados com a aquisio de objetos e por um comportamento caracterizado pela incapacidade de controlar compras e gastos financeiros 76
77. Epidemiologia Estima-se a prevalncia em 2 e 8 % da populao geral
Diagnstico realizado na maior freqncia em mulheres (80 a 97% x 5 a 20% nos homens)
Incio em geral em torno dos 18 anos, mas a percepo do comportamento como um problema ocorre por volta dos 30 anos
Objetos preferidos:
Mulheres: roupas, bolsas, sapatos, perfumes, maquiagem e jias
Homens: eletroeletrnicos, ternos caros, relgios, carros e acessrios 77
78. Etiopatogenia Sndrome de deficincia dopaminrgica
Compradores compulsivos geralmente apresentam personalidade e identidades frgeis, com baixa auto-estima, sendo susceptveis opinio alheia e cedendo a esta. Propagandas tm seu papel mas no so a causa 78
79. Critrios Diagnsticos (McElroy et cols, 1994) Preocupaes, impulsos ou comportamentos mal-adaptativos envolvendo compras, como indicado por, pelo menos, um dos seguintes critrios:
Preocupao freqente com compras ou impulso de comprar irresistvel, intrusivo ou sem sentido
Comprar mais do que pode, comprar itens desnecessrios ou comprar por mais tempo que o pretendido
A preocupao com compras, os impuylsos ou o ato de comprar causam sofrimento marcante, consomem tempo significativo e interferem no funcionamento social e ocupacional ou resultam em problemas financeiros
As compras compulsivas no ocorrem exclusivamente durante episdios de hipomania ou mania 79
80. Psicopatologia O ato de comprar vivido pelos pacientes como alvio para suas emoes negativas. O indivduo sente um desejo irresistvel de comprar, compra geralmente quantidades exageradas e/ou itens desnecessrios, gasta mais dinheiro do que o pretendido. Costuma comprar a crdito, com carto de crdito, cheques pr-datados ou sem fundos, fazendo diversas compras parceladas sem se dar conta do valor mensal de todas as parcelas juntas, ultrapassando sua receita e contraindo dvidas. Aps a compra, que tinha como funo a busca do prazer e do alvio, o indivduo passa a sentir-se culpado por no ter conseguido manter o controle. A aquisio de bens materiais representa um conforto efmero e no resolve as angstias, as frustraes e muito menos a baixa auto-estima. O paciente percebe a inadequao de seu comportamento e tenta esconder de seus familiares e amigos os gastos com compras. O indivduo quando volta a ter sensao desagradvel compra novamente, contrai dvidas, se angustia por isso e compra mais uma vez, a fim de lidar com essa emoo desencadeada pelas prprias compras, instalando-se um circulo vicioso 80
81. Tratamento Medicamentoso: ISRS (Fluvoxamina e Citalopram)e estab. do humor (Topiramato)
Psicoterapia: TCC mostra resultados favorveis, mas em poucos estudos. 81
82. Vinheta clnica DF, 45 anos, sexo feminino, divorciada, dois filhos, bancria, chega ao consultrio queixando-se de gastar e comprar em excesso, de no conseguir se controlar e de estar cada vez mais endividada. Relatou que tem mania de comprar desde que comeou a trabalhar, aos 20 anos, quando adquiria muita bijuteria, cosmticos, roupas, sapatos e bolsas. Quando casou, no deixava faltar nada na despensa, mas suas compras no supermercado eram sempre de alimentos suprfluos, pois diz que quando pequena, a me no deixava comprar nem comer nenhum tipo de guloseima. Para o marido, comprava roupas, sapatos, tnis, sempre tinha algum presente a dar, fazendo o mesmo com os dois filhos. Dava presentes a eles quase todos os dias, desde figurinhas e balas at brinquedos e roupas cada um chegou a ter mais de 100 camisetas.
Atualmente tem um armrio repleto de roupas, das quais no usa nem a metade, mais de 100 pares de sapato e caixas de bijuterias. Conseqentemente, tem dvidas que ultrapassam sua receita, alm de estar devendo em oito cartes de crdito e no cheque especial. Seu crdito est restrito; mesmo assim continua contraindo novas dvidas, parcelando os pagamentos e/ou pedindo dinheiro emprestado. 82
83. Curso clnico e prognstico Em geral se manifesta precocemente.
um problema crnico ou com exacerbaes recorrentes, sendo profundamente inabilitante.
Parece ser uma condio tratvel e de bom prognstico
O tratamento parece ser capaz de mudar a evoluo natural; estudos de mais de um ano mostram manuteno da melhora, mesmo aps interrupo da psicoterapia e medicao. 83
84. Dependncia de Internet Manifesta-se como uma inabilidade do indivduo para controlar o uso da rede e seu envolvimento crescente com ela e assuntos afins, que conduz a sentimentos desconfortveis e prejuzos funcionais nas atividades dirias dos internautas.
Os dependentes usam a rede como uma ferramenta social e de comunicao, pois tm uma experincia maior de prazer e de satisfaoquando esto conectados (experincia virtual) do que quando no esto (experincia da vida real). Alguns estudos consideram baixa auto-estima, timidez, pouca confiana em si mesmo, e baixa proatividade como fatores preditores do uso abusivo de internet. 84
85. Epidemiologia Poucos estudos, considerando a novidade do transtorno.
Tailndia: 6% dos estudantes
Estima-se que 10% dos usurios da internet desenvolvam uma relao de dependncia em algum momento de suas vidas. 85
86. Critrios diagnsticos (Young, 1998) Preocupao excessiva com a internet
Necessidade de aumentar o tempo conectado (on-line) para obter a mesma satisfao
Exibe esforos repetidos para diminuir o tempo de uso
Irritabilidade e/ou depresso
Quando o uso da internet restringido, apresenta labilidade emocional (internet como forma de regulao emocional)
Permanece conectado mais tempo do que o programado
O trabalho e as relaes sociais ficam em risco pelo uso excessivo
Mente aos outros sobre a quantidade de horas conectado 86
87. Tratamento Medicamentoso: ainda sem evidncias conclusivas, se supe que ISRS e estab. Do humor possam ajudar
Psicoterapia: TCC uma abordagem possvelmente eficaz, quando o fator central sejam as cognies mal-adaptativas. Estas intervenes se baseiam em reestruturao cognitiva relativa a palicaes do uso da rede, com tcnicas como gerenciamento do tempo despendido on-line, estabelecimento de objetivos pessoais, ampliao da rede social fora do ambiente virtual, assertividade e habilidades sociais 87
88. Vinheta clnica M um rapaz de 21 anos, estudante e solteiro. Foi levado consulta pelos pais, que h algum tempo observam que ele permanece durante muito tempo na Internet, deixando de participar ativamente do convvio social e familiar. A vida social de M. deteriorou-se de forma acentuada nos ltimos dois anos em funo do uso excessivo da rede. Ele utiliza a internet principalmente para a participao em salas de bate-papo, busca de msicas e de desenhos animados.
M. foi uma criana muito tmida. Segundo o relato de seus pais, na escola, era alvo de crticas e de brincadeiras desagradveis por parte dos colegas. No incio da adolescncia, passou a demonstrar inmeras dificuldades para se expressar. 88
89. Permanece de 14 a 16 horas por dia em frente ao computador e recusa-se a interromper o uso, inclusive para almoar ou jantar. Seu uso excessivo no se restringe aos perodos em que teria atividades escolares a serem cumpridas, costuma permanecer a noite inteira conectado. Por essa razo, apresenta alteraes significativas nos padres de sono, trocando o dia pela noite. Quando seus pais restringem seu acesso rede, M. apresenta irritabilidade e grande desconforto emocional. Nas poucas viagens que faz com a famlia, rapidamente localiza uma lan-house.
89
90. Depois de algumas horas navegando, volta para casa aparentando estar mais tranquilo e relaxado. Quando, eventualmente, algum que conheceu na Internet o convida para sair, M. recusa, pois teme no agradar. 90
91. Curso clnico e prognstico Ainda no se conhece adequadamente
Conforme o uso da rede avana e se populariza em nossa cultura e cotidiano, cada vez menos sensato pensar na interrupo desse uso como objetivo de tratamento.
plenamente possvel que, com a maior compreenso sobre o papel da rede em sua vida, o dependente desenvolva melhores estratgias, alterando seus hbitos e sua relao com o computador. 91
92. Amor patolgico Caracteriza-se pelo comportamento repetitivo e sem controle de prestar cuidados e ateno excessivos ao parceiro, com a inteno (nem sempre revelada) de receber o seu afeto e evitar sentimentos pessoais de angstia e menosvalia. necessrio tambm que esta atitude seja mantida pelo portador, mesmo aps concretas e reiteradas evidncias de que est sendo prejudicial para sua vida e/ou para a vida de seus familiares. 92
93. Critrios diagnsticos Alguns autores o comparam s caractersticas clnicas da dependncia qumica. So descritos critrios a partir dessa comparao:
Sinais e sintomas de abstinncia quando o parceiro est distante (fsica ou emocionalmente) ou perante ameaa de abandono, podem ocorrer: insnia, taquicardia, tenso muscular, alternando-se perodos de letargia e intensa atividade; o carter temporal est em discusso
O ato de cuidar do parceiro ocorre em maior quantidade do que o paciente gostaria 93
94. Atitudes para reduzir ou controlar o comportamento patolgico so mal-sucedidas
despendido muito tempo para controlar as atividades do parceiro a maior parte da energia e do tempo do indivduo gasta com atitudes e pensamentos para manter o parceiro sob controle
Abandono de interesses sociais e atividades antes valorizadas - passa a viver em funo dos interesses do parceiro, abandonando cuidado com filhos, atividades profissionais, convvio com colegas, atividades propiciadoras de crescimento pessoal 94
95. O amor patolgico mantido, apesar dos problemas pessoais, familiares e profissionais mesmo consciente dos danos advindos desse comportamento para sua qualidade de vida, persiste a queixa, por parte do paciente, de no conseguir controlar tal conduta.
Alm dessas caractersticas, o fato de receber ateno e afeto do parceiro pode provocar no SNC um estado de euforia similar ao que costuma ser induzido por grande quantidade de anfetamina. 95
96. Tratamento Medicamentoso: no existem dados na literatura que recomendem. Reservado s co-morbidades.
Psicoterapia: Programa de Anlise Psicodramtica para Amor Patolgico (PAAP) 18 sesses nas quais se busca:
Aliviar a angstia e os sentimentos negativos associados ao amor patolgico
Favorecer o auto-conhecimento, o questionamento e a responsabilizao pelas prprias atitudes
Identificar o vnculo patolgico com o parceiro e sua etiologia
Identificar e trabalhar as projees caractersticas indesejveis no parceiro, nos casos com projeo
Melhorar o relacionamento com demais familiares, amigos, colegas, etc...
Favorecer a retomada de atividades que antes eram valorizadas
96
97. Caso clnico GC, 31 anos, casada, professora, comparece consulta alegando intenso sofrimento decorrente do fato de prestar cuidados em excesso ao marido e, mesmo assim, ele no lhe dar a importncia que deseja. Diz que esto casados h quatro anos (o incio do relacionamento foi h sete anos). H cerca de trs anos refere vrios sintomas fsicos (taquicardia, insnia, medo, idias de menosvalia) quando o marido ameaa abandon-la. Menciona j ter feito vrias tentativas de afastar-se dele (sei que no vai dar certo) ou no lhe dar tanta ateno, todas frustradas. Nota, tambm, prejuzos profissionais (no trabalho, fico pensando onde ele est o tempo todo) e em relao a amigos e familiares em conseqncia do padro de relacionamento com o esposo. 97
98. Curso clnico e prognstico No comeo do transtorno, este padro de relacionamento proporciona alvio da angstia gerada por uma falta e/ou carncia afetiva durante a infncia.
No decorrer do relacionamento e o conseqente distanciamento dos parceiros (real ou ilusrio), assim como as constantes ameaas de abandono em funo do relacionamento estressante e tumultuado, o amor patolgico evolui de forma progressiva, uma vez que o nvel de angstiacostuma aumentar muito, chegando ao desespero nas brigas e rompimantos. Melhora espontnea costuma ocorrer quando se recupera o senso de controle sobre o parceiro.
A desateno em relao aos prprios interesses e atividades leva ao abandono de atividades profissionais e pessoais, assim como ateno dirigida aos familiares e colegas antes valorizados, o que determina uma maior co-morbidade e um quadro pior do que o anterior ao relacionamento. 98
