Genul Staphylococcus

1. Genul Staphylococcus

2. Caractere generale(minidefiniţie) • coci sferici gram-pozitivi (0,5-1,5µm Ø), dispuşi izolat, in diplo, ocazional in scurte lanţuri şi caracteristic în grămezi neregulate; • imobili, nepretenţioşi nutritiv, aerobi-facultativ anaerobi, catalazo-pozitivi şi oxidazo-negativi; • cultivă pe medii cu concentraţii crescute de NaCl(7,5-10%); • testul coagulazei îi clasifică în: • coagulazo-pozitivi: S.aureus; • coagulazo-negativi: mai multe specii izolate de la om, dintre care S.epidermidis, S.saprophyticus, S.haemolyticus, S.warneri, S.hominis, S.lugdunensis.

3. Staphylococcus aureus Importanţa medicală • determină infecţii comunitare sau nosocomiale care se remarcă prin frecvenţă şi diversitate, unele cu evoluţie deosebit de gravă (bacteriemii cu localizări secundare, şoc septic, şoc toxic stafilococic); • s-a dovedit capabil să dezvolte rezistenţă la toate antibioticele folosite în terapie. Habitat • 20-70% purtători nazali (procente mai mari la personalul din spitale); • prezenţă tranzitorie la nivelul tegumentului; • contaminează mediul extern prin mâini, scuame, secreţii, excrete.

4. Caractere morfo-tinctoriale • sunt cele caracteristice genului; • în unele produse patologice poate predomina dispoziţia in diplo, fiind dificilă diferenţierea de S.pyogenes; • gram-variabili în frotiul din puroi provenit din colecţii închise sau din culturi vechi. Caractere de cultură • colonii mari, S, de consistenţă untoasă, pigmentate în galben-portocaliu sau nepigmentate ( alb-cenuşii) pe geloză nutritivă; • pe geloză-sânge coloniile pot fi hemolitice; • dezvoltă colonii manito-pozitive pe mediul Chapman (mediu hiperclorurat cu manită şi roşu fenol).

5. Rezistenţa la factori de mediu • rezistent la condiţii de desicaţie; • rezistent la acţiunea lizozimului şi a acizilor graşi de la nivelul tegumentului; • sensibil la acţiunea unor antiseptice şi dezinfectante: alcool etilic 700(dupa 60 min), alcool iodat, hexaclorofen etc; • distrus în 30 min la temperatura de 600Cşi după 15 minute la 121C.

6. Factori de patogenitate Virulenţa acestei specii este rezultatul efectului combinat al mai multor factori de patogenitate

7. Factori asociaţi bacteriei • Capsulă • Proteina A • Adezine - Proteina de legare a fibronectinei - Proteina de legare a colagenului

8. Produşi extracelulari • Enterotoxine • Toxina epidermolitică • Toxina sindromului şocului toxic (TSSS - 1) • Hemolizine • Leucocindine • Stafilochinază

9. Manifestări clinice ale infecţiilor stafilococice supurative • infecţii cutanate şi ale glandelor anexe: foliculite, impetigo, furuncul, carbuncul, hidrosadenite, panariţii etc; • infecţii ale mucoaselor: otite, sinusite; • infecţii ale părţilor moi: abcese, flegmoane; • infecţii profunde: osteomielite, osteoartrite, pneumonii, abcese hepatice, cerebrale, meningite, endocardite; • bacteriemii cu sepsis sever sau şoc septic. Imunitatea antistafilococică • fagocitoza este mecanismul major de apărare; • cu excepţia Ac antileucocidină, nu există o corelaţie între receptivitatea la infecţie şi titrul Ac.

10. Diagnosticul de laborator al infecţiilor supurative • se bazează pe examen bacteriologic; • produsul patologic variază în raport cu localizarea infecţiei; • examenul microscopic are în special valoare în cazul produselor provenite din zone normal sterile; • izolarea S.aureus o realizăm prin însămânţare pe geloză-sânge iar în cazul produselor contaminate pe mediul selectiv Chapman; • identificarea se bazează pe caracterele de cultivare, microscopice, testul catalazei şi coagulazei; • în investigaţii epidemiologice (izbucniri epidemice) se poate recurge la lizotipare sau tipare moleculară.

11. Principii de terapie a infecţiilor stafilococice • în infecţii cutanate ca şi în colecţii purulente profunde, drenajul chirurgical este esenţial; • antibioterapia infecţiilor sistemice este ghidată de rezultatele antibiogramei. • Tulpini neproducătoare de penicilnază: penicilina • Tulpini producătoare de penicilinază (90%): meticilina sau izoxazolilpeniciline: oxacilina, cloxacilina; • Alte antibiotice utile: eritromicina, lincomicina (infecţii osoase), pristinamicina, fucidina, vancomicina; • De păstrat antibiotice “de rezervă”: vancomicina, lincomicina.

12. Fenotipuri de rezistenţă • antibiotice beta-lactamice • rezistenţă la peniciline prin producere de penicilinază; • rezistenţă omogenă sau heterogenă la oxacilină prin prezenţa unei PLP 2a suplimentară, care se extinde la toate antibioticele beta-lactamice (tulpini meticilino-rezistente - SARM); • macrolide şi lincosamide • rezistenţa inductibilă la eritomicină antrenează rezistenţă la macrolide cu 14 şi 15 atomi de C; • pot fi înregistrate eşecuri terapeutice şi la clindamicină;

13. Fenotipuri de rezistenţă (continuare) • aminoglicozide • testare curentă la kanamicină, tobramicină şi gentamicină; • rezistenţa enzimatică la kanamicină se extinde la amikacină; • rezistenţa la kanamicină, tobramicină şi gentamicină este predictivă pentru rezistenţa la amikacină şi netilmicină; • fluorochinolone • rezistenţa frecvent prezentă la tulpinile meticilino-rezistente; • utilizarea în monoterapie favorizează emergenţa rezistenţei; • noi fenotipuri de rezisenţă • recent raportate tulpini cu rezistenţă intermediară sau înaltă la glicopeptide (ex. vancomicina); • necesită confirmarea prin teste cantitative şi trimiterea tulpinii la un centru de referinţă.

14. Testarea sensibilitatii – criterii CLSI • Conditii de testare • Agar Mueller-Hinton • Inoculum – suspensie de colonii, echivalent al standardului 0.5 McFarland • Incubare: 35ºC - 16-18 ore (24 ore pentru: oxa, meticilina, nafcilin, vancomicina) • Testarea la peste 35ºC – poatesa nu decelezetulpinile de stafilococirezistenti la oxacilina (atatS. aureus cat si SCN)

15. Consideratiigenerale • SARM, sau SRM , ramandenumirilecelemaifrecventepentruS aureusrezistent la meticilinasaustafilococirezistenti la meticilina, desimeticilina nu esteantibioticulutilizatîn terapieisau/sitestare • In multearticolese utilizeazădenumirile din engleza (MRSA, MRS), toate cu aceeasisemnificatie a rezis-tentei la oxacilina/meticilina

16. Detectarearezistentei la oxacilina • Testarearezistentei la oxaprin: • GenamecA • Evidentierea produsuluigeneimecA (PLP2a) * Sunttestelecelemai utile pentruconfirmarearezultatelorobtinuteprinmetodadifuzimetrica in cazulinfectiilor severe stafilococice

17. Nu se testeaza de rutinatulpinile de S saprophyticusizolate din infectiiurinaredeoareceinfectiile de acest tip raspundbine la concentratiileurinareatinse de antibiotice (in cazulinfectiilorfaracomplicatii). • E.g: nitrofurantoin, cotrimoxazol, fluorochinolone

18. Stafilocociisensibili la penicilinasunt S si la altepeniciline, asocierea β-lactamice – inhibitori de β-lactamaze, carbapeneme(aprobate de catre FDA pentrutratamentulinfectiilor severe). • Tulpinile R la P si S la oxa, suntR la penicilinele inactivate de catrepenicilinazesi S la altepeniciline stabile la penicilinaze, asociereaβ-lactamice – inhibi-tori de β-lactamazesicarbapeneme.

19. Epidemiologie În infecţii nosocomiale se urmăresc • rezervorul • bolnavi, • pacienţi sau personal de spital colonizaţi; • transmiterea • direct, prin picături Flugge ; • indirect, vehiculare prin obiecte, alimente sau mâini contaminate. Profilaxie • măsuri riguroase de asepsie şi antisepsie; • sterilizarea purtătorilor nazali prin aplicaţii topice de unguente cu antibiotice antistafilococice (mupirocin); • în experiment un vaccin antistafilococic (StaphVAX).

20. Stafilococii coagulazo-negativi • constituienţi ai florei bacteriene rezidente de la nivelul tegumentului şi mucoaselor colonizate; • pot determina infecţii legate de prezenţa unor implante protetice şi catetere, grave în special la imunodepresaţi; • sinteza unor exopolizaharide favorizează ataşarea la suprafaţa acestor dispozitive; • cea mi frecventă specie implicată este S.epidermidis: • infecţii de cateter, infecţii de pace-maker, infecţii ale grefei vasculare, endocardită subacută a valvelor protezate; • patogen primar în infecţii asociate cu şunturile LCR, protezele articulare, dispozitivele ortopedice sau la cei cu dializă peritoneală cronică ambulatorie (infecţii ale tractusului urinar – cistită, uretrită, pielonefrită).

21. Stafilococii coagulazo-negativi • S.saprophyticusocupă o nişă specială, fiind cauza unor infecţii ale tractusului urinar in special la femeia tânără; sensibil la majoritatea antibioticelor, inclusiv benzil-penicilină (rezistenţă naturală la novobiocină); • S. haemolyticus: endocardite subacute (chiar în absenţa protezelor valvulare), septicemii, peritonite, infecţii ale tractusului urinar, ale plăgilor chirurgicale, ale oaselor sau articulare; • S. lugdunensis: endocardite subacute pe valve protetice sau native, infecţii de cateter, septicemii, abcese cerebrale, infecţii profunde, osteite, etc. • S. shleiferi: empiem cerebral, infecţii ale plăgilor, bacteriemii, osteite ale rahisului şi infecţii de cateter;

22. Stafilococii coagulazo-negativi • diagnosticul bacteriologic impune criterii care să stabilească semnificaţia clinică a izolatului, eliminând o posibilă contaminare; • se impune izolarea repetată, existenţa unui “teren” deficitar (ex. diabet, imunosupresaţi, vârste extreme); • stafilococii coagulazo-negativi sunt frecvent meticilino-rezistenţi;