ASTIMDA ÇEVRESEL ÖNLEMLER

1. ASTIMDA ÇEVRESEL ÖNLEMLER Prof. Dr. Ayten PAMUKÇU AİBÜ Tıp Fakültesi, Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı 15. Türk Toraks Kongresi, 11-14.Nisan.2012, Antalya

2. ÇIKAR ÇATIŞMASI BEYANI Son üç yıl içinde: • Bir ticari kuruluşta çalışma, mal ortaklığı • Danışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklık,Yazarlık, editörlük, moderatörlük, konuşma ücretleri • Bağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz) Kongre, toplantı sponsorluğu yoktur..

3. ASTIM • Astımın prevalansı son iki dekattır Dünyanın birçok bölgesinde artmaktadır, • ISAAC çalışmasında özellikle gelişmiş ülkelerde artış gösterilmiş,

4. ASTIM • Alerjik hastalıklar hayatın ilk 1 yılı içinde gelişir, • Besin alerjisi • Atopik dermatit • Diğer alerjik hastalıklar ve astım bulguları da zaman içinde gelişmektedir,

5. ASTIMI ETKİLEYEN FAKTÖRLER • Astımın gelişiminde genetik eğilim ve “çevresel faktörler” önemlidir, • İç ve dış ortamlardaki çevresel allerjenlerin astımın şiddet ve sıklığını arttırdığına ilişkin veriler mevcuttur, • Çocuklar günün büyük bir kısmını iç ortamlarda geçirirler, • İç ortamdaki hava kirliliğinden, alerjenlerden daha çok etkilenirler !!

6. ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ASTIMIN ÖNLENMESİ • Primer önlem • Hastalık gelişmeden önce risk/etyolojik faktörlerin eliminasyonu • Sekonder önlem • Hastalığın gelişiminin erken döneminde tanı ve tedavi • Tersiyer önlem • Hastalığın etkilerinin sınırlanması (tedavi, rehabilitasyon)

7. ÇEVRESEL FAKTÖRLER • Ev tozu akarı major risk faktörü !! • Hamam böceği • Hayvan allerjenleri • Mantar sporları • Sigara dumanına maruziyet • Beslenme

8. EV TOZU AKARI • İç ortamların en önemli alerjeni, • Düşük sosyo-ekonomik düzeye sahip çocuklarda daha sık, • Türkiyede’de en sık (%20-70) rastlanan alerjen !! • Akarlar insan derisinden dökülen epitel ile beslenir • Bir erişkin günde 0.5-1 gr deri artığı döker (100 000 ev tozu akarını besler) • Akarları taşıyan partiküller kolayca yere çöker (>10 µm)

9. EV TOZU AKARI Evdeki kaynaklar : • Halı, • Yatak, yastık, yorgan, • Perdeler, • Mobilyalar, • Tüylü oyuncaklar, • Akar konsantrasyonunu; coğrafik bölge, nem, ısı, dekorasyon, evdeki kişi sayısı gibi faktörler etkilemektedir,

10. EV TOZU AKARI • Temizlik sırasında allerjenler havalanabilir, inhale edilir, • Alerjen konsantrasyonları ile semptomlar arasında lineer bir ilişki saptanmamış, • Kişiler arasında duyarlılık ve cevap farklılık gösterebilir,

11. EV TOZU AKARI ÖNLEMLERİ • Primer önlem : Akar duyarlılığının önlenmesi • Özellikle yüksek riskli çocuklarda, • Hasta aileleri doğru bilgilendirilmelidir,

12. ÖNLEMLER - Halı • Elektrik süpürgesi ile halıların temizlenmesi, akar miktarında %50 azalma yapıyor, • Süpürme sırasında alerjenler havalanıyor, • Duyarlı olanların maske takması yada evde olmaması gerekli, sonrasında havalandırma yapılmalı, • Alerjen temizlik ürünleri kullanılabilir, • Akarisidlerin tek başına faydası gösterilememiş.

13. ÖNLEMLER - Halı • Halıların kaldırılması en etkili yöntem !! • Halısız evlerdeki alerjen miktarı düşük bulunmuş, • Akarlar dehidratasyona duyarlıdır, • Halıların direkt gün ışığına bırakılması ev tozu akar düzeyinin azalmasını sağlamakta, • Halıların likid nitrojen ile dondurulması ya da, • Buhar ile temizlenmesi de ev tozunu azaltabilir, problemi tam olarak çözmez.

14. ÖNLEMLER – Yorgan, yastık, çarşaf • Alerjen geçirmeyen kılıfların kullanılması, • Çarşaf ve yastık kılıflarının sık değiştirilmesi, • Yorgan ve kılıfların >55º de yıkanması akar miktarını önemli oranda azaltıyor, • Bronşial aşırı duyarlılık • Astım semptomları • Bronkodilatör ihtiyacı azalır • Solunum fonksiyon testleri • İnhale steroid ihtiyacında değişiklik saptanmamış. • Akarisidlerin ek bir faydası saptanmamış.

15. ÖNLEMLER – Kuru temizleme • Kuru temizleme tüm ev tozu böceklerini öldürür, • Ancak alerjen konsantrasyonunu azaltmaz.

16. EV TOZU AKARI ÖNLEMLERİ • Avrupa, Hollanda ve Manchester astım ve alerji önleme çalışmalarında; • Alerjen geçirmeyen yatak ve yastık kılıfları • Yatağın sıcak su ile yıkanması • İç ortam neminin azaltılması yüksek riskli grupta oldukça etkili bulunmuş, • İlk 2 yaşta hışıltı insidansında anlamlı azalma olduğu bildirilmiş..

17. HAMAM BÖCEĞİ • Hamam böceği alerjenleri en fazla mutfakta bulunmuş (yatak odasından 50 kat daha fazla), • Karanlık, nemli ılık ortamları sever, • Türkiye’de hamam böceği duyarlılığı %10-40 arasında saptanmış, • Yatak odasında alerjen bulunan duyarlı çocuklarda, • Daha sık hastane viziti • Daha sık hastaneye yatış, • Sık hışıltı • Daha fazla okul kaybı olduğu gösterilmiş.

18. ÖNLEMLER – Hamam böceği • Kimyasal ilaçlama ile hamam böceklerinin temizlenmesi mümkün, • Temel temizlik önlemleri alınmalı (yiyecek, su kaynakları), hamam böceği artıkları ortadan kaldırılmalı, • Boş poşet, boş şişe, gazete kağıtları biriktirilmemeli !!

19. ÖNLEMLER – Hamam böceği • Hamam böceği alerjen düzeyini azaltmaya yönelik çalışmalarda, alerjen düzeyinde azalma olmadığı ya da çok az olduğu saptanmış, • Hamam böceği alerjenlerinin azalması ile birlikte, hastaların klinik bulgularında belirgin bir iyileşme gösterilememiş.

20. EV HAYVANLARI • Tüm sıcak kanlı hayvanların (küçük kemirgenler ve kuşlar dahil) tükürük, idrar ve gaitaları alerjik reaksiyonlara neden olabilir. • Hayvanlara ait alerjenler 1-20 µm olup, yüzeylere yapışır, • Hayvan alerjenlerinin evlerden okul gibi toplumsal yerlere taşındığı bildirilmiştir, • Ev hayvanı olmayan çocuklarda da hayvan alerjisi olabilir..

21. ÖNLEMLER – Ev hayvanları • Hayvanın ortamdan uzaklaştırılması, alerjenlerinin ortadan kaldırılması için en etkili yöntemdir, • Yapışan alerjenlerin ortadan kaldırılması için iyi bir temizlik yapılmalı, • Alerjen düzeyinde azalma aylar alabilir, • Halıların ve kumaş mobilyaların kaldırılması bu süreyi kısaltabilir,

22. ÖNLEMLER – Ev hayvanları Birlikte yaşandığında; • Hayvanların yıkanması alerjenleri azaltabilir, • Haftada en az iki kere yıkanmalıdır, • Yatak odasına alınmamalı, kapı kapalı tutulmalıdır..

23. KEDİ-KÖPEK ALERJENLERİ

24. MANTAR SPORLARI • Genellikle dış ortamda tabiatta bitkiler ve hayvanlar üzerinde bulunan mantar sporları, iç ortamlarda da alerjen olarak bulunabilir, • Mantar sporları evde nemli yerlerde, bodrum katlarında bol miktarda bulunur ve uygun hava şartlarında kendiliğinden çoğalırlar, • Küf cinsleri ev içinde organik maddeler üzerinde yaşarlar, • Uzun süre kapalı kalan mekanlarda artan sporlar kokuya neden olur,

25. MANTAR SPORLARI • Mantar sporları 3-5 mikron büyüklüğündedir, • Türkiye’de alternaria, aspergillus ve penicillium en sık rastlanan mantar sporlarıdır, • Alerjik duyarlılık farklı bölgelerde %4-50 arasında değişmektedir, • Çok miktarda havaya yayılan sporlar, allerjisi olan kişilerde yıl boyunca solunum semptomlarına neden olabilirler,

26. ÖNLEMLER - Mantar sporları • Basit çevresel önlemler ile kuru ortamın sağlanması, • Nem alma cihazları kullanılabilir, • Su kaçaklarının önlenmesi, • Banyolarda havalandırma olması, • İç ortamlarda çamaşır kurutulmaması, • İç ortamlarda az sayıda bitki bulundurulması..

27. SİGARA DUMANINA MARUZİYET • Çocukların intrauterin gelişim sırasında ve çocukluk çağında sigara dumanına maruz kalması, belki de çocukların çevresel olarak maruz kaldığı en sık ve en tehlikeli durumdur, • Çevresel sigara dumanı, solunum yolu mukozasında inflamasyon ve hava yolu aşırı duyarlılığı sonucu, astım gelişimi ve astım semptomlarının artışından sorumludur, • Sigara dumanı astımın hem şiddetini hem de prevalansını arttırmaktadır,

28. SİGARA DUMANINA MARUZİYET • Sigara içilen evlerde yaşayan astımlı çocukların daha sık atak geçirdiği ve hastaneye müracaat ettikleri bildirilmektedir, • Gebelikte annenin sigara içmesi, infantlarda respiratuvar hastalık sonucu meydana gelen ölümleri 3.8 oranında arttırmaktadır, • 6 yaşa kadar olan çocuklarda hırıltı insidansında 1.31 oranında artış, • Horlama, adenoid hipertrofisi, tonsillit, boğaz ağrısı ve uykuda solunum bozukluğunda artış, • 5 yaş altındaki çocuklarda yıllık ölüm hızında artış…

29. SİGARA DUMANINA MARUZİYET • Evde sigara dumanına maruz kalan atopik çocuklarda yapılan cilt testlerinde, çevresel alerjenlere karşı duyarlılık, sigarasız ortamda bulunan çocuklara göre yüksek bulunmuş, • Sigara içen ailelerin çocuklarında kanda eozinofil ve IgE düzeyleri yüksek olarak saptanmış ve eozinofil sayısı ile günlük içilen sigara sayısı arasında pozitif bir korelasyon bulunmuştur, • Ayrıca, çocuklarda, kulak enfeksiyonları, ani bebek ölümü sendromu, davranışsal problemler ve kognitif hasarların da meydana geldiği bildirilmiştir..

30. ÖNLEMLER - Sigara • Sigarayı içenin tespit edilmesi, • Ev ortamında kesinlikle sigara içilmemesi, • Hasta aktif içici ise, kendisinin sigara içmemesi, • Gerekirse aile, sigara bırakma polikliniklerine yönlendirilmeli..

31. HEPA FİLTRASYON • HEPA (High Efficiency Particulate Arresting - Yüksek Etkinlikte Partikül Yakalayıcı) filtreler, • İç ortam havasında bulunan 0.3 µ’a kadar olan partikülleri (ev tozu akarı, hayvan tüyleri, polen, mantar sporu, bakteri, sigara dumanı, atık gazlar, hava kirliği) %85’ in üzerinde arındırabilen filtrelerdir, • %99,97 (gerçek HEPA), %99.99 (ULPA filtre), • Filtreler değiştirilebilir veya yıkanarak tekrar kullanılabilir,

32. HEPA FİLTRASYON • HEPA filtreli elektrik süpürgeleri ve klimalar mevcuttur, • HEPA filtrelerin kullanılması ortamdaki alerjen miktarını azaltmakta, • Mobilyalarda, yataklarda, yorganlarda, yastıklarda ve halılarda depolanmış olan alerjenleri sürekli olarak azaltmakta, • Sigara dumanı inhalasyonunu azaltmakta, • Astım semptomlarını ve astım ile ilişkili uyku bozukluklarını azaltır, • Bu cihazların kullanılmasının etkinliği net değildir..

33. ANNE SÜTÜ • Anne sütü ile beslenme, astımın primer önlemleri içinde sayılmaktadır, • İlk 6 ay anne sütü ile beslenme astımdan koruyucu, • Son yıllarda AS ile beslenmenin atopik hastalık riskinde artış ile ilişkili … • Meta-analiz sonucu: 3 ay AS ile beslenme, atopik dermatit açısından faydalı bulunmuş, • Özellikle atopi hikayesi olan çocuklarda 2-5 yaş arasında astım gelişimini önlediği bildirilmiş.

34. ANNE SÜTÜ • Non-atopik anne bebeklerinde, anne sütü alma süresi ile alerjik hastalıklar arasında ters ilişki bulunmuş, • Atopik eğilimi olan çocuklarda bu ilişki saptanmamış, • Genel görüş; en az 4-6 ay anne sütü ile beslenme önerilmelidir..

35. BESLENME • Annenin/infantın allerjenik besinlerden kaçınması !! • Özellikle yüksek riske sahip bebeklerde bir yaşına kadar “inek sütü, yumurta beyazı, soya, deniz ürünleri, fındık ve fıstık” gibi yiyeceklerin verilmemesi, • Cochrane sonuçlarına göre; gebelikte annenin alerjen besinlerden kaçınmasının, infantın ilk 12-18 ayında atopik dermatit insidansı üzerine koruyucu etkisinin olmadığı bildirilmiş. • Amerikan ve Avrupa rehberlerinde gebelikte ve laktasyonda normal diyet önerilmektedir..

36. BESLENME Diyet modifikasyonları çalışılmış, : • Çocukların beslenmesine omega-3 eklenmesi hışıltıyı azaltıyor, • Akdeniz diyeti çocukluk astımından koruyor, ancak duyarlanmayı etkilemiyor, • Gebelikte annenin uyguladığı akdeniz diyeti ise, çocuklukta persistan hışıltı gelişimini engelliyor, • Gebelikte yüksek düzeyde D vit. alımı tekrarlayan hışıltı ve astıma karşı koruyuculuk sağlıyor,

37. BESLENME • Batılı diyeti, astım gelişim riskini arttırıyor, • Fast food tüketimi uzun süre anne sütü ile beslenmenin koruyucu etkisini azaltıyor ..

38. ÇOK YÖNLÜ MÜDAHALE ÇALIŞMALARI • Yüksek riskli çocuklar ile kontrol grubu karşılaştırılmış, • Ev tozu önlemleri • Allerjen diyet kontrolu uygulanmış, • Ev tozu önlemleri • Alerjen diyet kontrolu • Sigara dumanı önlemleri uygulanmış, • Sonuç : ilk 2 yaşta astım prevalansında azalma 8 yaşında astım semptomlarında anlamlı azalma ..

39. ÇEVRESEL FAKTÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ • Astım semptomlarının kontrolunda çevresel faktörlerin değerlendirilmesi çok önemlidir, • Hastalar değerlendirilirken; • Yaşadığı çevre ile ilişkili detaylar öğrenilmeli, • Çevresel alerjen miktarını azaltabilmek amacı ile uygunöneriler verilmelidir,

40. ÇEVRESEL FAKTÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ • Hasta her kontrole geldiğinde çevresel önlemlerin alınıp alınmadığısorgulanmalıdır, • Özellikle ülkemiz şartlarında pasif sigarayamaruziyet mutlaka sorgulanmalı ve aile bu konuda bilgilendirilmelidir.

41. PRİMER ÖNLEMLER • Fiziksel yöntemler • Ortamdaki nem ve ısının kontrolü • Mekanik önlemler (temizlik, yıkamak, filtrasyon) • Fiziksel bariyerler (alerjen geçirmeyen kılıflar) • Havalandırma • Anne sütü • Ev hayvanlarının uzaklaştırılması • Kimyasal yöntemler • Pestisidler (Ev tozu akarı ve alerjenlerin eliminasyonu)

42. SONUÇ • Alerjik hastalıkların %100 önlenmesi söz konusu değil, • Alerjenlere maruziyetin azalması, duyarlılığı azaltır, • Astımın klinik semptomlarının gelişimi azalır..