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Dott. Arceri Valerio

Università degli Studi di Roma “Sapienza” Dipartimento di Scienze dell’Apparato Locomotore Dolore lombare acuto. Dott. Arceri Valerio. Definizione di dolore lombare acuto.

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Dott. Arceri Valerio

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Presentation Transcript

  1. Università degli Studi di Roma “Sapienza”Dipartimento di Scienze dell’Apparato LocomotoreDolore lombare acuto Dott. Arceri Valerio

  2. Definizione di dolore lombare acuto Dolore situato nella regione lombare (parte inferiore della colonna vertebrale), causato da lesioni a carico delle strutture ossee e fibrose della colonna stessa. In forma acuta  si presenta come un risentimento intenso, improvviso e paralizzante, capace di impedire anche il minimo movimento. DURATA < A 6 SETTIMANE • il più comune tra tutti i sintomi muscoli-scheletrici • la causa più frequente di richiesta per prima visita dal MMG e dallo specialista ortopedico.

  3. Definizione di dolore lombare acuto 85-90%dei casi guarigione nell’arco di 6 settimane a prescindere dal tipo di trattamento 40-50%recidiva 10-15%diverrano lombalgie croniche con diverso grado di invalidità Waddel GA. New clinical model for treatment of low-back pain, Spine 1987; 12:632-44

  4. Segmento motore 3articolazioni 2vertebre 1disco intervertebrale Tessuti molli: Capsule articolari, muscoli, legamenti: interspinoso, sovraspinoso, intertrasversario, giallo, longitudinale anteriore e posteriore. La patologia di uno di tali componenti si ripercuote inevitabilmente sulla meccanica del segmento compromettendo progressivamente gli altri e causando DOLORE. Postacchini F. Ortopedia e Traumatologia; Biomeccanica; A. Delfino editore 2006

  5. Le cause meccaniche Spondilolisi e spondilolistesi Spondiloartrosi Ernia discale Fratture vertebrali Traumi (ossa e tessuti molli) Scoliosi

  6. Le cause reumatologiche Spondiliti sieronegative Spondilite anchilosante Artrite psoriasica Sindrome di Reiter Artite reumatoide Polimialgia reumatica

  7. Le cause neoplastiche • Tumori primitivi • Osteoma osteoide • Granuloma eosinofilo • Angiomi • Metastasi • (polmone, fegato, prostata, rene, linfoma, melanoma) • Dolore lombare sintomo d’esordio nel 90% dei pazienti con metastasi vertebrali • In fase precoce TC, la RMN può evidenziare le metastasi non visibili in TC • Scintigrafia

  8. Altre cause Dolore riflesso Endometriosi, Prostatiti, Cistiti, Pancreatite, Ulcera duodenale posteriore, Patologie coxofemorali Endocrino-metabolico Osteoporosi primitiva o secondaria, M. di Paget Infezioni Osteomieliti, Spondilodisciti, Ascesso epidurale Cause vascolari ed ematologiche Aneurismi A. addominale, Ematoma epidurale, Ematoma retroperitoneale, Emoglobinopatie con infarti ossei Psicosomatico

  9. La Clinica • Anamnesi • Insorgenza del dolore • Localizzazione e Qualità • Irradiazione e Parestesie • Caratteristiche temporali • Severità ed influenza sulla quotidianità • Fattori che aggravano e/o riducono i sintomi • Caratteristiche del paziente (età, attività, comorbidità..) Considerare sempre la lombalgia acuta come un SINTOMO e non di per se una MALATTIA. Orlandini G. La semeiotica del dolore; L’Anamnesi; A. Delfino editore 2005

  10. Verifica della topografia del dolore Verifica della cronologia del dolore Verifica dei caratteri del dolore VALUTAZIONE DEL DOLORE LOMBARE

  11. …verificare la topografia del dolore… …su una figura del corpo si traccia l’area interessata dal dolore…

  12. …verificare la cronologia del dolore… • Durata • Modalità di esordio • Evoluzione (andamento dell’intensità) • Periodicità • Senza remissioni • Periodico • Continuità-intermittenza • Continuo (Sempre presente nell’ambito di un episodio) • Intermittente (Con fasi sintomatiche e asintomatiche o intervalli liberi) • Fattori che aggravano, migliorano o provocano il dolore

  13. …verificare i caratteri del dolore… • carattere superficiale o profondo • carattere dell’andamento dell’intensità • Uniforme • Parossistico • Uniforme e parossistico • carattere qualitativo-temporale • Non incident • Incident • carattere qualitativo-soggettivo • Puntorio–Lancinante, • Tenebrante, • Gravativo–Costrittivo, • Folgorante (a scossa elettrica), • Pruriginoso, • Disestesico, • Pulsante, • Urente, • Aching

  14. Lombalgia • Dolore lombare acuto Provocato dalla irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscolo –scheletriche rachidee • Locale • Contrattura Muscolare • Radicolare • Riferito

  15. Lombalgia • Dolore lombare acuto Difensiva • Locale • Contrattura Muscolare • Radicolare • Riferito

  16. Lombalgia • Dolore lombare acuto • Stiramento • Compressione • Irritazione • Locale • Contrattura Muscolare • Radicolare • Riferito

  17. Lombalgia • Dolore lombare acuto • Locale • Contrattura Muscolare • Radicolare • Riferito Patologie di Organi Extravertebrali

  18. La Clinica Orientamento Bambino < 10 aa (lombalgia rara e di solito transitoria) Spondilolisi o spondilolistesi, Spondilodiscite ematogena, Osteoma osteoide. Adolescente Infezioni, Spondilolistesi, Osteoma osteoide, Osteoblastoma, Osteosarcoma o Sarcoma di Ewing (rare), Patologie degenerative (ernia discale)

  19. La Clinica Orientamento Adulto <40 aa Patologie degenerative (ernia discale), Spondilite anchilosante o altre patologie reumatiche, Tumori maligni (osteo e/o condrogenetici, intradurali). 40aa< Adulto <60aa Patologie degenerative discali, Spondiloartrosi, Spondilolistesi degenerativa, Mieloma, Metastasi. Adulto >60aa Patologie degenerative, Fratture osteoporotiche Mieloma, Metastasi, Altre patologie internistiche.

  20. La Clinica Esame Obiettivo Ispezione e mobilità Scoliosi lombare antalgica Movimenti attivi (flettere/estendere il rachide a ginocchia estese) Palpazione Digitopressione apofisi spinose a pz prono Valutare apofisi prominenti o ventralizzate (spondilolistesi istmica o degenerativa) Punti di Valleix

  21. La Clinica Esame Obiettivo Manovre Lasègue Wassermann Knee flexion test Valsalva Dandy ROT Forza muscolare Considerare sempre la possibilità di altre patologie. Colica renale Aneurisma a. addominale Pancreatite Patologie annessiali Ulcera duodenale posteriore Massa retroperitoneale Cistiti Spondiliti

  22. MANOVRA SRL Sollecita L5-S1 Manovra di sollevamento dell'arto esteso: questa manovra è in grado di evocare dolore sia nelle gambe che nella schiena. Si esegue sollevando una gamba per volta afferrando il calcagno con una mano e mantenendo esteso il ginocchio con l'altra

  23. Manovra di Wassermann O Laségue Inversa Sollecita L2-L3

  24. Validità TA

  25. Validità EPA

  26. Riflesso Rotuleo

  27. Riflesso Achilleo

  28. Valutazione del paziente RED FLAG 1 Escludere casi gravi TUMORE FRATTURA INFEZIONE STENOSI ANEURISMA • Febbre • Infezioni • Droghe • HIV • Terapie • Dolore a riposo • Claudicatio neurologica • Disturbi sfinterici • Anestesia a sella • Trauma maggiore in soggetto a rischio • Dolore da carico • Sensazione di crack • Età avanzata • Arterio sclerosi • Massa pulsante • Dolore continuo • Storia di K • Perdita di peso • Età avanzata • Dolore notturno ingravescente New Zeland Acute Low Back Pain Guide. Wellington. 1997

  29. Valutazione del paziente 2 Escludere patologie internistiche Lombalgia infiammatoria Lombalgia non specifica Retroperitoneo Reno-uretrale Utero-annessiale • Età < 45 aa • Subdolo • Durata > 3 mesi • Notturno/mattutino • Rigidità • Migliora con il movimento • Sensibile ai FANS • Storia e familiarità • Precedenti episodi • Sede • Insorgenza • Rapporto postura/dolore • Dolore alla flex/est • Distanza dita suolo • Dolore alla palpazione art. posteriori e/o apofisi spinose • Dolore crampiforme, compressivo • Nessuna influenza da parte di postura e movimenti European Guidelines for the Management of Acute non-specific low back pain in primary care

  30. Valutazione del paziente YELLOWFLAG 1 Ricercare le: Fattori psico-sociali che possono determinare persistenza, ricorrenza e cronicizzazione della lombalgia • Credere che il dolore sia nocivo • Pensare di tornare a lavoro solo dopo la completa regressione del dolore • Bassa compliance alla terapia fisica • Partners o familiari iperprotettivi che gestiscono il dolore del paziente • Frequenti visite ambulatoriali • Scarsa compliance all’ esame obiettivo

  31. Accertamenti VES, PCR e formula leucocitaria Radiografie del rachide in toto sotto carico TC, RMN SCINTIGRAFIA OSSEA MOC EMG/ENG Ricerca anticorpale

  32. AD ESCLUSIONE DI ALCUNE PRECISE INDICAZIONI

  33. Scala di progressione per il controllo del dolore Celecoxib

  34. assunto regolarmente sino alla dose massima di 3-4 grammi al giorno, di solito assicura una adeguata analgesia per un semplice mal di schiena.

  35. IBUPROFENE Se il paracetamolo dovesse risultare insufficiente, si può ricorrere ad un FANS come l'ibuprofene, alla dose di 400 mg 3 volte al giorno o 600 mg 2 volte al giorno. A questo dosaggio, l'ibuprofene presenta il miglior rapporto beneficio-rischio rispetto agli altri FANS

  36. Altri FANS • come il diclofenaco ilnaproxene, in virtù della migliore tollerabilità gastrica rispetto ad altri composti analoghi

  37. Paracetamolo + codeina (95% =cause biomeccaniche)

  38. Gli oppiacei vengono usualmente sconsigliati perché non si dimostrano più efficaci del paracetamolo e dei FANS, rallentano i tempi di reazione e producono una fastidiosa sonnolenza. Nel caso si decida di utilizzarli, vanno impiegati per il periodo più breve possibile (massimo 2 settimane).

  39. ma solo per un periodo limitato (meno di una settimana) per il pericolo di abuso. I miorilassanti risultano più efficaci del placebo, ma non vi sono ragioni valide per preferire l'uno o l'altro farmaco. MIORILASSANTE Se vi è associato uno spasmo muscolare

  40. LOW BACK PAIN - FARMACOTERAPIA LOCALE • Infiltrazioni epidurali (steroidi, lidocaina, oppioidi) • Infiltrazioni delle faccette articolari • Infiltrazioni nei trigger/tender points e nei • legamenti

  41. FISIOTERAPIA

  42. LOW BACK PAIN – FISIOTERAPIA • Crioterapia • Ionoforesi • TENS (Stimolazione Nervosa ElettricaTranscutanea) • Tecarterapia • Mesoterapia

  43. LOW BACK PAIN – CHINESITERAPIA (low back school)

  44. LOW BACK PAIN – SUPPORTI ORTESICI • Corsetti • Fasce • Fasce e corsetti • Solette e rialzi • Letti e sedie

  45. CONCLUSIONI Raccomandazioni per il DOLORE LOMBARE ACUTO Evitare il riposo a letto prolungato Continuare, per quanto possibile, le normali attività Dare informazioni sulle cause Rassicurarlo sulla natura benigna Paracetamolo e FANS sono i farmaci di prima scelta Manipolazione: efficace per ridurre il dolore nel singolo episodio; utile se non c'è miglioramento con farmacoterapia entro le prime 6 settimane;può essere efficace nelle riacutizzazioni della lombalgia cronica

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