แผนการดำเนินงาน

1. แผนการดำเนินงาน ระยะสั้น ต้องผ่าน HA 2553 (II-8,II-9.1,9.2,III) II-8 การเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพ II-9.1 การจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพสำหรับชุมชน II-9.2 การเสริมพลังชุมชน III กระบวนการดูแลผู้ป่วย

2. แผนการดำเนินงาน ระยะยาว มีระบบดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังอย่างครอบคลุม มีระบบสนับสนุนงาน PCU ที่เป็นมาตรฐาน เพิ่มจำนวนผู้รับบริการใน PCU

3. จุดเน้นในการทำงานเชิงรุกจุดเน้นในการทำงานเชิงรุก • ระบบดูแลโรค เรื้อรังแบบครบวงจร DM/ HT/ TB/ แม่และเด็ก / IT • พัฒนาศูนย์เชื่อมโยง เพื่อการดูแลผู้ป่วยระหว่าง รพ.และPCU เครือข่าย

4. แนวทางการปฏิบัติงานพยาบาลเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชนแนวทางการปฏิบัติงานพยาบาลเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน • ดำเนินงานพัฒนาคลินิก โรคเรื้อรัง ( ใน PCU ) • ให้บริการตรวจ รักษา ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ใน PCU (ตาม CPG) • การตรวจสุขภาพประจำปี ( yearly check up ) • การทำกิจกรรม ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มป่วย /กลุ่มเสี่ยง • ค้นหา คัดกรองกลุ่มเสี่ยง • สนับสนุนการเยี่ยมบ้านในพื้นที่รับผิดชอบ • เยี่ยมผู้ป่วยบนตึก/วางแผนการดูแลต่อเนื่อง • วิชาการ / งานกลุ่มงานเวชกรรมสังคม

5. ศูนย์เชื่อมโยง การดูแลผู้ป่วยPCUเครือข่ายรพ.นครพิงค์

6. กิจกรรมหลัก พัฒนาระบบเชื่อมโยง การดูแลรักษาผู้ป่วยระหว่าง PCU เครือข่ายและ รพ. • คัดกรองผู้ป่วยทั้ง OPD/IPD เพื่อส่งต่อไปรับ การดูแลรักษาที่ PCU • ประสานข้อมูลการดูแลผู้ป่วยระหว่างรพ. กับ PCU • รวบรวมข้อมูลการดูแลผู้ป่วยระหว่างรพ. กับ PCU

7. ตัวชี้วัดหลักทีมพยาบาล เวชกรรมสังคม • ดำเนินกิจกรรมคลินิกเบาหวานที่ PCU ตามแนวเวชปฏิบัติของสปสช. • ดำเนินกิจกรรมคลินิกความดันโลหิตสูงที่ PCU ตามแนวเวชปฏิบัติของสปสช. • ร้อยละความสำเร็จของการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน

8. ตัวชี้วัดหลัก ( ต่อ ) 4.ร้อยละของผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ส่งกลับได้รับการดูแลต่อเนื่อง 5.อัตราการรักษาโรคเบื้องต้น 6.ร้อยละPCU ผ่านเกณฑ์มาตรฐาน 7.ร้อยละของPCU ที่มีจำนวนผู้ป่วยรับบริการเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์

9. การจัดทีมสนับสนุนการปฏิบัติงานใน PCU

10. งานรักษาพยาบาลชุมชน ( HHC ) • นาย สมชาย ชื่นสุขอุรา • นาง พนิดา มั่นสาธิต • นาง ดวงเดือน คงงาม • นาง ศรีทุน ขาวแสง • นาง ไพรัตน์ เชวงชัยยง

11. การวางแผนการดูแลต่อเนื่องการวางแผนการดูแลต่อเนื่อง การเตรียมผู้ป่วยก่อนจำหน่ายเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน • การเยี่ยมผู้ป่วยบนตึกเพื่อประสานการดูแลรักษาผู้ป่วย • การเยี่ยมผู้ป่วยในพื้นที่ • การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อดูแลต่อเนื่องในพื้นที่

12. ทีมสนับสนุนการดูแลต่อเนื่องทีมสนับสนุนการดูแลต่อเนื่อง • เตรียมประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลนครพิงค์ของผู้ป่วย ที่ต้องได้รับการดูแลต่อเนื่อง • เตรียมวัสดุ อุปกรณ์ เพื่อสนับสนุนทีมเยี่ยมบ้าน • ประสานทีมสหวิชาชีพ

13. กลุ่มเป้าหมายในการดูแลสุขภาพที่บ้านกลุ่มเป้าหมายในการดูแลสุขภาพที่บ้าน 1. กลุ่มตามระบบโรค - โรคติดต่อ (communicable disease, CD) - โรคไม่ติดต่อ (non-communicable disease, NCD) 2. กลุ่มบุคคล - ผู้สูงอายุ - แม่และเด็ก - ผู้พิการ หรืออวัยวะบางส่วนไม่ทำงาน

14. ระดับของการดูแลสุขภาพที่บ้านระดับของการดูแลสุขภาพที่บ้าน 1. ระดับสุขภาพพื้นฐาน (Basic health Care) 2. ระดับป่วยหนัก (The intensive level) 3. ระยะพักฟื้น (The intermediate level)

15. ทีมสุขภาพ 1. แพทย์ 2. พยาบาล 3. นักกายภาพบำบัด/นักอาชีวบำบัด 4. นักโภชนาการ 5. เภสัชกร 6. นักสาธารณสุข/เจ้าหน้าที่สาธารณสุข 7. นักสังคมสงเคราะห์

16. การดูแลต่อเนื่อง 2 กรณี • ส่งต่อ เพื่อ Admit ต่อ ร.พ ชุมชน  ใบ Refer ไม่ผ่าน HHC • จำหน่ายกลับบ้าน แต่มีปัญหาต้องดุแลต่อเนื่องต่อที่บ้าน ส่ง HHC - ในเขต อ. แม่ริม เขต รอยต่อ อ. ดอยสะเก็ด อ. แม่แตง อ. สันกำแพง อ. สันทราย อ. เมือง - นอกเขต ส่งต่อ ร.พ ชุมชนเยี่ยม โดยผ่าน HHC ทุกอำเภอ ในจังหวัดเชียงใหม่