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妊娠合并糖尿病的规范化 诊断与治疗

妊娠合并糖尿病的规范化 诊断与治疗. 北京大学第一医院 杨慧霞. 前 言. 广泛筛查及时诊治， GDM 发病逐渐升高 。 重视 GDM 孕期管理 , 严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。 GDM 发病机制研究 ( 经典 IR 、细胞因子参与、基因多态性等）. 不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价 ?. GDM 母儿近、远期并发症增加. 后代 近期 巨大儿、产伤 低血糖、 RDS 远期 肥胖 IR & 青少年糖尿病 1/3 后代 17 岁 -IGT, type 2 DM

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妊娠合并糖尿病的规范化 诊断与治疗

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  1. 妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗 北京大学第一医院 杨慧霞

  2. 前言 • 广泛筛查及时诊治，GDM发病逐渐升高 。 • 重视GDM孕期管理, 严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。 • GDM发病机制研究 (经典IR、细胞因子参与、基因多态性等）

  3. 不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价?

  4. GDM母儿近、远期并发症增加 后代 近期 巨大儿、产伤 低血糖、RDS 远期 肥胖 IR & 青少年糖尿病 1/3 后代17岁-IGT, type 2 DM Silverman et al: (Diabetes 1998;21(Suppl 2):142-149) 孕妇 Preeclampsia C-section 远期糖代谢异常 2型糖尿病、代谢综合症 (累积发生率为 22% - 60%)

  5. 妊娠合并糖尿病对孕妇影响 1981年—2003年 糖代谢异常组先兆子痫： 12.6% 同期先兆子痫发生率： 8.09% DM：34.9% GDM：11.9% GIGT： 6.9% （P<0.01） 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2005,9期

  6. 妊娠合并糖尿病对孕妇影响 • 感染 ：阴道炎(VVC)、泌尿系感染、宫内感染等 • 酮症、严重者酮症酸中毒（DKA） • 早产 • 羊水过多 • 胎儿发育受限（FGR） 主要见于孕前DM,尤其DN， 少数饮食限制过度。

  7. DKA是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。 • DKA发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。 • 孕期1型糖尿病比2糖尿病及 GDM者更易发生DKA。

  8. GDM与产后2型糖尿病 50%以上GDM 2型DM • 2002年美国学者Catherine 等 28篇文献(1965-2001年)进行Meta分析 GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2.6%-70% (Diabetes care, 2002) • 近十年发表GDM随访的文章进行分析，GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.0（95%CI 4.1-8.8）

  9. 不同时期血糖升高对胎儿影响 孕前/早孕 致畸、流产 中、晚孕 远期 胎儿高胰岛素血症 产妇、子代代谢异常

  10. 胎儿畸形 • 胎儿畸形与早孕期血糖升高有关 孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。 • DM孕妇胎儿畸形高达4%~12.9%; • GDM孕妇伴空腹血糖增高者,为4.8% 空腹血糖正常，仅为1.2%

  11. Sheffield : 糖尿病类型与胎儿畸形 (2687例DM或GDM) ： • GDM A1和正常孕妇:1.2%、1.5% • GDM A2与DM并妊娠:4.8%、6.1% (Obstet & Gynecol, 2002)

  12. 胎儿畸形 • 常为多发畸形 • 主要畸形种类有: （1）心血管系统,如大血管错位, 单心室等； （2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出； （3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾； （4）肺发育不全，内脏逆位。 （5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。

  13. E m b r y o ----- F e t u s Period Of exposure organogenesis Spontanetous abortions Early growth delay Congenital anomalies 1st trimester 2nd trimester 3rd trimester Macrosomia Organomegaly CNS development delay Chronic hypoxemia Still birth Birth injury Delivery Behavior intellect deficit A d u l t Obesity ↓ Impaired glucose tolerance ↓ Diabetes syndrome-X

  14. 新生儿RDS • 胎儿高胰岛素血症，抑制肺II型细胞发育，表面活性物质释放减少 NRDS增加（尤其未足月分娩） • 孕期血糖控制好、孕38周后终止妊娠者 1990年美国Kjos：新生儿RDS 极少 　不明原因的胎死宫内：极少发生

  15. 胎儿发育受限 • DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGR）。 • 糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。

  16. 孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎发育落后。 • 合并肾病、视网膜等微血管病变： 胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。 • 胎儿畸形存在。 • 少数见于：饮食控制过度 ！

  17. 饮食治疗原则 • 胰岛素用量： 除依靠孕妇血糖，结合胎儿大小 (尤其孕晚期胎儿AC）

  18. 近十年糖代谢异常孕妇合并症 GIGT组 GDM组 DM组 (N=634) (N=777) (N=79) 例数 % 例数 % 例数 % 先兆子痫 48 7.8# 68 8.8** 25 31.6 早产 46 7.3*# 81 10.4** 25 31.6 巨大胎儿 70 11.0 100 12.9 10 12.7 羊水过多 16 2.5*# 47 6.0 8 10.1 酮症酸中毒 0 3 4 同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率6.3% 巨大胎儿发生率6.5%、早产7.2%

  19. 近十年糖代谢异常新生儿合并症 GIGT组 GDM组 DM组 (N=643) (N=783) (N=78) 例数 % 例数 % 例数 % 窒息 14 2.2# 17 2.2**8 10.3 RBC 5 0.8*# 19 2.4 4 5.1 低血糖 36 5.6# 57 7.3** 21 26.9 RDS 3 0.5 5 0.6 1 1.3 转诊率 60 9.3*# 160 20.4**34 43.6 *GIGT组与GDM组、 DM组比较 P<0.05，** GDM组与DM组比较 P<0.05 9例 RDS，除1例外均<34周

  20. 围产儿死亡18例，PNM：11.9‰。 其中胎死宫内8例，新生儿死亡10例。 胎死宫内者 6例血糖未控制， 1例血糖控制不满意。 GIGT组 7.8‰(5/645) GDM组 11.4‰(9/787) DM组 49.3‰(4/81) 近十年糖代谢异常孕妇围产儿死亡率

  21. 糖尿病孕妇子代远期并发症 • 糖尿病母亲子代肥胖症机会增加 • 巨大儿1岁时，体重正常，14~17岁出现肥胖

  22. IGT：36%（10-16岁）； 　与AF Insulin 水平相关； 成年后2型糖尿病发病增多

  23. Long-term effects of maternal hyperglycemia Prevalence of impaired glucose tolerance at 16 years age Diabetic mothers vs controls Silverman et al. Diabetes Care 1995; 18: 1178

  24. 诊断相关问题

  25. 首次产前检查确定有无高危因素 No high risk High-risk 首诊 50g GCT 24-28周 50g GCT 筛查正常者 50g GCT异常，OGTT 需要胰岛素治疗者 孕32周NST，必要时羊穿 孕39周引产 GDMA1或GIGT 饮食+运动 监测无异常 孕40周终止

  26. GDM与GIGT诊断标准： 目前存在一些争议? 2007年第四届妊娠合并糖尿病 大会建议: HAPO的研究

  27. ————————————————————————— 方法 空腹 1hr 2hrs 3hrs NDDG 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145)? 国内 5.6(100) 10.3(185) 8.6(155) 6.7(120)？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140)？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) WHO 7.0 7.8/11.2 ______________________________________________ 不同的OGTT诊断标准 我院（2004）和上海（2005）研究显示： 减少OGTT 3h-BG检测，不影响GDM诊断率。

  28. GDM的治疗controversy OUTCOME obesity? age? TREATMENT ?

  29. Garner : Randomized controlled trial 300 cases（1997） Greene : 1000例GDM RCT 490 intervention group 510 routine care group (N Engl J Med 2005;352:2544-2546)

  30. 加强糖尿病孕妇管理改善母儿结局 糖尿病合并妊娠:孕前监测、控制血糖 GDM:早诊断、早治疗 维持孕期血糖正常，加强孕期监测

  31. 孕前糖尿病 • 妊娠前咨询 糖尿病患者准备怀孕前应进行全面 检查，进行糖尿病的分级。 • 近年研究 ：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正 常者孕妇 、 围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。

  32. 糖 尿 病 F 级 患 者 是 否 能 妊娠应根据肾功能判定 ； R级( 增 殖 期 视 网 膜 病 变 者)： 孕前或孕早期已接受激 光治疗者可以妊娠 ；

  33. 妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。 • 服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。 • 孕前开始服用小剂量叶酸 400-800ug/d

  34. 饮食调理（MNT） MNT：Medical nutrition therapy • 计算总热量 • 营养均衡 • 多种维生素、矿物质以及高纤维素 • 注意高脂血症 • 防止酮症出现

  35. 孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食：孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食： --供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体 -- 限 制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生 • 中晚孕期：每日增多300千卡，一 般 2000~2200千 卡 / 日。 • 实行少量多餐，每日分5 ～ 6餐，适当限制早餐CHO的摄入。

  36. 不同体重孕妇热卡计算 目前BW/标准BW Kcal/Kg 孕妇BW增加 (kg) <80% 36~40 13~18 80~120% 30~35 11~16 120~150% 25 7~11 >150% 12~18 >7 早孕: 0.9~2.3Kg; 中、晚期：0.45Kg/周

  37. 饮食控制3～5天后测定24小时血糖(包括0 点、三餐前半小时及三餐后2小时)和相应 尿酮体 。 • 及时加用胰岛素 饮食控制空腹/餐前血糖>5.6/5.8mmol/L； 零点或餐后2hr血糖> 6.7mmol /L • 严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增 加饮食，加用胰岛素 。

  38. 运动疗法 选择合适病人; 运动时间30分钟; 运动后不引起宫缩等 Cochrane Database评价

  39. 口服降糖药的评价 • 2000年,美国O.Lange 2 代磺脲类降糖药---优降糖胎盘通透性极低 (N Engl J Med , 2000) • 2001年，ADA guideline： 国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价? (OB &GYN Survey,2004) • 二甲双呱，早孕期可以应用（FDA，B类），孕期安全性，尤其远期？ 中华围产杂志，2005

  40. 妊娠期口服降糖药临床应用 • 胰岛素增敏剂:二甲双胍 FDA B 类药物 孕前和妊娠早期应用 • 二代磺脲类降糖药: (Glubride, 格列苯脲) 几乎不透过胎盘 孕13周以后应用

  41. 孕期血糖控制标准: ___________________________________ 时间 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg / dl） 空腹 3.3 -5.0/5.6 60-100 三餐前 3.3 -5.8 60-105 餐后2hr 4.4 -6.7 80-120 夜间 4.4 -6.780-120 ____________________________________________ 2004年ADA提出新的建议？

  42. 强化控制减少巨大胎儿发生的危险性 FBG 饮食 • 妊娠29 to 32 周 • 胎儿腹围>75 分位 • 每日2次胰岛素 • 控制目标 • 空腹< 4.4 mmol/l • 2h< 6.1 mmol/1 胰岛素 PBG Hadden，Diabet. Med. 18, 960－964 (2001)

  43. 胰岛素的应用 • Insulin 怎样应用？ • 剂型、病人的血糖特点？ • Insulin笔 or泵 • 不同妊娠阶段，Insulin应用 • 酮症时胰岛素的应用

  44. 下述情况尽快加用胰岛素 饮食治疗+运动疗法 • 孕早期高血糖 • GDM开始治疗晚，且胎儿大于孕周者

  45. 孙伟杰，杨慧霞等 中华围产杂志,2005年

  46. GDM： 胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。 • 根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量。 BG每升高1mmol/L，加3~4U • 根据孕周计算: 早、中、晚孕，0.5U、0.75U、1.0U/Kg

  47. 每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。 • 妊娠期胰岛素调整请内科医师协助。

  48. DKA治疗 • 进行及时有效的治疗。 • 去除DKA的诱因。 • 针对性纠正低血容量、高血糖和电解质紊乱。 • 纠酸不要太积极。 • 妊娠晚期发生DKA同时进行胎儿监护，了解胎儿宫内状况。

  49. 糖尿病合并酮症时处理 • 补 液：常 用 生 理 盐 水 及 5％ 葡 萄 糖 纠 正 低 血 容 量。 • 小剂量胰岛素持续静点 ---血糖>13 .9mmol /L，应将RI加入生理盐水，4-6 U/hr，每小时测血糖。 --血糖13 .9mmol /L，开 始 用 5％GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖。

  50. 根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml，然后减慢补液速度，一般250ml/h，血糖下降达11.2mmol/L以下，再减慢输液速度。根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml，然后减慢补液速度，一般250ml/h，血糖下降达11.2mmol/L以下，再减慢输液速度。 • 补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。

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