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房颤的抗凝：策略更新与问题

房颤的抗凝：策略更新与问题. 杨 波. 武汉大学人民医院心内科. 5.5%. ≥ 50 yrs, USA (CHS), single ECG ≥ 65 yrs, UK, single ECG ≥ 60 yrs, Netherlands, single ECG & medical record ≥ 50 yrs, UK, single ECG ≥ 55 yrs, Netherlands, single ECG ≥ 35 yrs, USA , medical record ≥ 50 yrs, UK, single ECG Review results

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房颤的抗凝：策略更新与问题

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Presentation Transcript

  1. 房颤的抗凝：策略更新与问题 杨 波 武汉大学人民医院心内科

  2. 5.5% ≥ 50 yrs, USA (CHS), single ECG ≥ 65 yrs, UK, single ECG ≥ 60 yrs, Netherlands, single ECG & medical record ≥ 50 yrs, UK, single ECG ≥ 55 yrs, Netherlands, single ECG ≥ 35 yrs, USA, medical record ≥ 50 yrs, UK, single ECG Review results ≥ 60 yrs, Australia, triennial survey ≥ 40 yrs, Japan, single ECG ≥ 60 yrs, Hong Kong, single ECG ≥ 35 yrs, main land, China, single ECG ≥ 35 yrs, Denmark, single ECG 25 - 64 yrs, west German, single ECG ≥ 15 yrs, India, single ECG 8 百万 5.4% 中国房颤患者 5.1% 3.7% 3.0% 2.8% 2.4% 1.5% 1.3% 1.3% 0.77% 0.60% 0.28% 0.1% 房颤的患病率 2004年 14省市29079名30-85岁成年人流行病学调查

  3. 房颤的危害 1.栓塞性事件 2.心力衰竭 3.心肌缺血 4.心动过速性心肌病

  4. 30 AF 发生率 房颤患者脑卒中发生率 20 10 0 50–59 60–69 70–79 80–89 年龄 (岁) 房颤与脑卒中 Framingham 研究

  5. 脑卒中后果N=1268

  6. 房颤显著增加脑卒中和病死率

  7. 非瓣膜性房颤血栓的危险因子

  8. 脑卒中危险因素的变化

  9. 房颤危险分层法的变化

  10. 房颤抗凝治疗策略对比

  11. 2010年ESC房颤指南——房颤的自然进程和管理

  12. % 100 50 0 -50 -100 Warfarin better Warfarin worse 非瓣膜病心房颤动预防卒中治疗研究 华法林与阿司匹林比较 Relative risk reduction (95% CI) AFASAK I AFASAK II EAFT PATAF SPAF II All trials (n=5)

  13. 8 p < 0.01 Controls 6 p < 0.02 Warfarin p < 0.03 p < 0.001 p < 0.002 Stroke Incidence (%) p > 0.2 4 2 0 AFASAK 58%7–81 SPAF 67%27–85 BAATAF 86%51–96 CAFA 42%-68–80 SPINAF 79%52–90 TOTAL 68%50–79 华法林抗凝作用 ：Meta-analysis

  14. 确定合适的抗凝强度---INR治疗范围 • 各临床试验中INR各不相同 AFASAK 2.8-4.2 SPAF 2.0-4.5 CAFA 2.0-3.0 BAATAF 1.5-2.7 SPINAF 1.4-2.8 • 日本 Yasaka 荟萃分析大多为1.8-1.99

  15. 华法林的INR合适范围 • 合适范围：1.6-2.6 • INR≤1.59，缺血事件明显增加 • INR≥2.60，严重出血事件明显增加 • 年龄≥75岁，高血压，既往TIA和脑卒中史，糖尿病，充血性心力衰竭和冠心病的房颤患者目前推荐INR为2.0-3.0

  16. ESC2010指南 • 明显扩大了房颤患者服用华法林指征 • 阿司匹林地位明显削弱 • 问题 • 45岁女性孤立性房颤， CHA2DS2VSC积分1，推荐服用华法林，长期服用获益/风险比？ • CHA2DS2VSC积分基于欧洲人资料，是否能应用于国人？ • 专家建议国人房颤卒中危险分层仍用CHADS2

  17. 房颤患者出血风险评估表( HAS-BLED评分法) ≥3分：高危出血患者，个体化治疗

  18. HAS-BLED评分法 • 基于欧洲心脏调查房颤研究3978例患者资料 • 积分≧3，一年内严重出血发生率3.74% 积分=5，出血率高达12.5% • SPORTIF III 和 SPORTIF IV 共7329例房颤 HAS-BLED评分≧3较HAS-BLED=0者 出血风险比值比为8.56（3.86-18.98）

  19. HAS-BLED评分法 • HAS-BLED评分：出血和血栓具有很多相同的危险因素如：高血压、老年、卒中等，抗凝治疗同时要平衡其出血风险，出血高危者服用抗凝药物需加强监测 • 我国缺乏相应评分体系， HAS-BLED评分法有一定借鉴意义。 HAS-BLED评分≧3出血风险增加，抗栓治疗同时应监测出血风险

  20. 老年房颤抗凝 • 2010ESC：INR 2.0-3.0，包括老年人，不建议INR<2.0 • 2006ACC/AHA/ESC： ≧75岁，INR1.6-2.5（IIb，C) • 研究显示INR 1.5-2.0 卒中风险增加2倍 • BAFTA 华法林INR2.0-3.0与阿司匹林75mg/d 老年房颤卒中、出血或症状明显动脉栓塞风险降低52%,严重出血无显著差异 • 鉴于老年房颤患者华法林获益，ESC不建议INR调整为<2.0，亦不建议阿司匹林替代华法林

  21. 老年房颤抗凝 • 中国人卒中类型与欧美差别：出血性卒中比例较高 • 研究显示亚裔人群服用华法林颅内出血风险高于白种人 • 日本房颤指南：INR 2.0-3.0（I，A）但年龄≧70，INR1.6-2.6 (IIa，C） • 国人老年（ ≧70）房颤患者INR 1.6-2.5

  22. 抗血小板药物治疗 • ESC2010:拒服或有华法林禁忌且出血风险低者，双联抗血小板治疗替代华法林（IIa，B) • ACCF2011:不适合服用口服抗凝药（患者意愿或医生认为患者无法长期安全服用），联合应用阿司匹林和氯吡格雷降低卒中等主要血管事件（IIb,B） • 中国专家共识：不推荐双联抗血小板治疗替代华法林，华法林禁忌者阿司匹林单药治疗

  23. 抗血小板药物治疗 • ACTIVE-W：降低卒中风险方面华法林优于双联抗血小板治疗（降低40%），出血事件无显著差异 • ACTIVE-A：双联抗血小板治疗较阿司匹林降低卒中风险28%，但严重出血事件显著增加，静获益有限 • ACCF：严重出血两组相似，但双联抗血小板治疗总的出血并发症高于华法林

  24. 房颤患者PCI术后抗栓治疗 • ESC2010：PCI术后房颤患者，短期内华法林、阿司匹林75-100mg、氯吡格雷75mg联合，此后华法林与氯吡格雷75mg或阿司匹林75-100mg联合应用不超过1年（需服抑酸药物），长期稳定者仅用华法林。三药联用时间：金属裸支架至少1月，西罗莫司支架至少3月，紫杉醇支架至少6月。尽量避免应用DES，除非考虑到临床或血管病变原因（IIa，C)

  25. 房颤患者PCI术后抗栓治疗 • 双联抗血小板治疗有助于预防支架内晚期血栓形成 • 房颤患者仅进行双联抗血小板治疗治疗增加死亡率和主要血管事件 • 三联抗栓治疗30天，严重出血发生率为2.6-4.6%，12个月增至7.4-10.3% • 短期内三联药物联合应用其安全性可接受 • 专家共识建议三联抗栓期间增加INR监测频度，且将INR控制在1.6-2.5

  26. 房颤转复的抗凝策略 复律治疗时的抗凝 无

  27. 达比加群 • ACCF2011:具卒中或系统性栓塞危险因素的房颤患者，未植入人工心脏瓣膜或无影响血流动力学的瓣膜病，无严重肝肾功能不全，达比加群可替代华法林（I，B) • ESC2010:如果两种剂型获批上市，需考虑患者卒中和出血危险分层：患者出血危险低，达比加群150mg每日两次；如果出血风险高，对于只有一项临床相关非主要卒中危险因素，达比加群110mg每日两次

  28. 达比加群：抗凝治疗的新星 • 2010年10月FDA批准150mg每日两次上市，110mg每日两次未获批 • 2010年ESC推荐其为脑卒中高危患者（积分≥2分)的抗凝治疗 • 优点：起效快，作用强，低出血率，无需监测INR • 缺点：引起转氨酶升高，药效短

  29. 达比加群抗凝机制

  30. RE-LY试验：达比加群与华法林（栓塞事件）

  31. RE-LY试验：达比加群与华法林（出血性脑卒中）RE-LY试验：达比加群与华法林（出血性脑卒中）

  32. 达比加群 • 每日两次给药，非出血不良反应较高，ACCF提出服用华法林INR控制良好者换用达比加群获益有限 • 至少有一项卒中危险因素的房颤患者拟用达比加群时，需考虑依从性、监测INR可能性、患者意愿、花费等 • 不适合或不接受华法林治疗的房颤卒中高危患者的一项选择

  33. 新型抗凝药物-利伐沙班

  34. ROCKET AF 试验

  35. ROCKET AF 试验 • 利伐沙班相比华法林，卒中和非CNS系统性栓塞相对风险的发生率降低了21% • 两组在大出血事件方面的结果相似 • 利伐沙班组患者临床医生关注的出血事件的发生率明显降低，包括重要器官的出血和致死性出血。尤其是，利伐沙班组患者比华法林组患者颅内出血的发生率明显降低 • 利伐沙班对治疗患者具有很好的心血管效果，包括卒中、非CNS系统性栓塞、MI和血管性死亡在内的预设定次要终点的相对风险明显降低了15% • MI、血管性死亡和全因性死亡的发生率利伐沙班明显低于华法林

  36. 中国心房颤动抗凝治疗现状 2% 华法林 9.64%华法林 60% 无抗凝 阿司匹林38% 90.36% 非抗凝 人群流调 住院病人 胡大一等。中华内科杂志，2004； 孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260

  37. 中国房颤抗凝治疗的问题 • 房颤患者抗凝治疗率低，且抗凝者1/4不监测INR • 原因： 药物本身的局限性、监测INR麻烦 医生、患者对药物出血副作用的担心

  38. 小结 • 房颤患者卒中的高发病率、高致残和致死率，需要给与适当的抗凝 • CHA2DS2VSC积分和房颤患者出血风险评估表（ HAS-BLED评分法）为具体患者卒中和出血危险分层提供评估参考依据 • 华法林仍然是房颤患者预防卒中的最重要药物，使用期间应做好INR的监测 • 新型抗凝药物值得期待，疗效、安全还需进一步评价

  39. 谢谢

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