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《 中国 鲍曼不动杆菌 感染 诊治与防控专家共识 》 解读

《 中国 鲍曼不动杆菌 感染 诊治与防控专家共识 》 解读. 1. 1. 现代医院感染 最重要的问题是 － MDRO. 多重耐药菌感染，导致： 病死率增加 医疗花费增加 医疗质量和患者安全问题 多重耐药菌感染的预防，有赖于： 感染控制 抗菌药物控制. 多重耐药菌感染 ， 既是临床问题，也是管理问题 ， 已经严重影响患者安全和医疗质量管理！. 医院感染越来越 险恶！. 案例 某男， 90 岁， COPD 多年，反复感染，近日鲍曼不动杆菌肺部感染 某男， 56 岁，肺癌术后一周，高热、呼吸衰竭，重症肺炎，鲍曼不动杆菌

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《 中国 鲍曼不动杆菌 感染 诊治与防控专家共识 》 解读

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  1. 《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》解读《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》解读 1 1

  2. 现代医院感染最重要的问题是－MDRO • 多重耐药菌感染，导致： • 病死率增加 • 医疗花费增加 • 医疗质量和患者安全问题 • 多重耐药菌感染的预防，有赖于： • 感染控制 • 抗菌药物控制

  3. 多重耐药菌感染，既是临床问题，也是管理问题，已经严重影响患者安全和医疗质量管理！多重耐药菌感染，既是临床问题，也是管理问题，已经严重影响患者安全和医疗质量管理！

  4. 医院感染越来越险恶！ 案例 • 某男，90岁，COPD多年，反复感染，近日鲍曼不动杆菌肺部感染 • 某男，56岁，肺癌术后一周，高热、呼吸衰竭，重症肺炎，鲍曼不动杆菌 • 某男，22岁，颅脑手术后2周，高热，CSF引流液鲍曼不动杆菌

  5. 北京XX医院否认暴发超级病菌 称因纠纷被造谣 • 本报讯（记者李秋萌）针对微博上“XX医院暴发超级病菌致病员大量死亡”的说法，XX医院昨晚连夜辟谣称，此系一例医疗纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕，病逝的患者治疗期间曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，并非超级病菌。 • 昨晚10点，XX医院向媒体发表声明表示，网络上关于XX医院超级病菌的消息不属实。该女性患者40多岁，长期患心脏病，机体抵抗力弱，4月份在XX医院手术，5月底病逝。病中曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，为不动杆菌属中的一种细菌，并非超级病菌。因患者家属对结果不接受引起纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕…

  6. 日本某医院46人感染超级细菌“多重耐药鲍曼不动杆菌”，9人死亡日本某医院46人感染超级细菌“多重耐药鲍曼不动杆菌”，9人死亡 • 2010年09月06日据日本媒体近日披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌——多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。 • 9月2日，日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报告了感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去10个多月。去年8月，该院出现第一例感染者，截至今年9月1日，感染人数升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因确定与感染有关。目前还有9名感染者在特殊病房接受治疗。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。 • 日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。

  7. MDR-AB、CR-AB、PDR-AB，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！MDR-AB、CR-AB、PDR-AB，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！

  8. 共识主要内容 • 概述：共识目的和意义 • 流行病学、耐药状况及主要耐药机制 • 感染病原学诊断 • 感染治疗 • 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则 • 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 • 不动杆菌感染的抗菌药物选择 • 联合抗菌治疗 • 主要感染类型与诊治 • 肺炎 • 血流感染 • 颅内感染 • 腹腔感染 • 泌尿系感染 • 皮肤软组织感染 • 其他 • 鲍曼不动杆菌感染防控

  9. 共识推出，千锤百炼 • 32位国内知名专家共同发起，邀请全国323位专家参与 • 历时7个多月，召开了12场专题讨论会 • 《中华医学杂志 》权威出版 • 卫生部行业基金《临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用》支持 • 荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验。 Dr.HU Bijie

  10. 一、概述：共识目的和意义

  11. 具抗假单胞菌和不动杆菌5＋1＋2类药物 • 抗假单胞菌头孢菌素 • 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素 • 含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦） • 氟喹诺酮类抗菌药物 • 氨基糖苷类抗生素 • 四环素 • 替加环素 • 多黏菌素

  12. 多重耐药鲍曼不动杆菌 Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB • 广泛耐药鲍曼不动杆菌 Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB • 全耐药鲍曼不动杆菌 Pan Drug Resistant A. baumannii，PDRAB

  13. 二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制

  14. 革兰阴性细菌构成（190,613株） 15 卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果

  15. ICU中GNB分离情况 16 卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果

  16. 上海地区糖非发酵菌中3个主要菌种的构成比变迁上海地区糖非发酵菌中3个主要菌种的构成比变迁 60 53 51 50 48 47 43 42 42 41 40 40 40 39 38 36 35 35 34 33 31 30 29 29 28 28 27 27 26 21 20 12 12 12 11 11 10 10 10 9 8 8 7 7 3 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌呈下降趋势 不动杆菌属呈上升趋势 嗜麦芽窄食单胞菌趋于稳定

  17. 不动杆菌检出率逐年增加 2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加 检出率(%) 菌株(株)22774 33945 36001 36216 43670 47850 1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295 2.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 3.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333 4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)

  18. 不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高 2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低 耐药率(%) 菌株(株)22774 33945 36001 36216 43670 47850 1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295 2.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 3.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333 4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)

  19. 多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB），已成为我国医院（尤其ICU）内感染的重要病原菌！多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB），已成为我国医院（尤其ICU）内感染的重要病原菌！

  20. SICU64例VAP病原谱构成（2003～2005年复旦大学附属中山医院）SICU64例VAP病原谱构成（2003～2005年复旦大学附属中山医院） Dr.HU Bijie

  21. HAP的常见致病菌 胡必杰等.中华结核和呼吸杂志2005年第28卷第2 期:112-6.

  22. 2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布（%）2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布（%）

  23. 不动杆菌混合感染发生率高 鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染 57% 70% 混合感染 N=75例 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 • 对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析 Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196

  24. Antimicrobial Resistance ofA. baummanii (n=18,892) 25 MOHNARIN,2010 卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果

  25. 2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%） • 除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50% • 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%

  26. 2005-2010年上海XX医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化2005-2010年上海XX医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化 68.1% 2005年 2010年 18.6% 59.3% 44% 41.9% 32.2% 2006年 2007年 2008年 2009年

  27. 耐药状况 • 头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7% • 米诺环素次之为31.2% • 亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上

  28. 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制 • 产生抗菌药物灭活酶 • β-内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶 （AmpC）和B类的金属β-内酰胺酶； • 氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药； • 药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药；armA等16S rRNA甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药； • 药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。

  29. 酶 膜 靶位点 • beta-内酰胺酶 • ESBL • AmpC • MBLs • CHDLs • 氨基糖苷类修饰酶 OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…） 外排泵激活和过度表达 AdeABC系统 喹诺酮： parC、gyrA beta-内酰胺：PBP2 氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶 鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样 • 鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶 Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62

  30. 三、感染病原学诊断

  31. 假单胞菌属Pseudomonas 铜绿,荧光,恶臭,斯氏,门多辛,产碱假单胞菌属Pseudomonas 铜绿,荧光,恶臭,斯氏,门多辛,产碱 • 不动杆菌属Acinetobacter鲍曼,醋酸钙,洛菲,溶血,琼氏,约翰逊 • 窄食单胞菌属 嗜麦芽 Stenotrophomonas • 伯克菌属Burkholderia 洋葱,鼻疽,假鼻疽,皮氏,麝香石竹 • 产碱杆菌属Alcaligenes 粪,木糖氧化脱硝亚种,木糖氧化亚种 • 黄杆菌属Flavobacterium 短,脑膜败血, IIb群,芳香 • 莫拉菌属Moraxella 缺陷,非液化,林肯,奥斯陆,苯丙酮酸 • 鲍特菌属Bordetella 支气管败血,鸟,百日咳,副百日咳 • 寡杆菌属Oligella 尿道,解脲 • 丛毛单胞菌属Comamonas食酸,睾丸酮 • 食酸杆菌属Acidovorax 德氏,敏捷 • 雪旺菌属Shewanella 腐败 • 鞘氨杆菌Sphingomonas 少动 • 无色杆菌Achromobacter B群 • 土壤杆菌Agrobacterium 放射 • 艾肯菌属Eikenella 侵蚀 • 金氏菌属Kingella 金氏,口,脱氮

  32. 鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对排列，专性需氧，触酶阳性，氧化酶阴性，动力阴性，容易与其它非发酵菌区别。需要注意的是，鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色，尤其是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰阳性球菌。鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对排列，专性需氧，触酶阳性，氧化酶阴性，动力阴性，容易与其它非发酵菌区别。需要注意的是，鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色，尤其是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰阳性球菌。

  33. 醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体 • 根据DNA杂交技术，不动杆菌分为25个DNA同源群或基因型 • 临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平，准确将不动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法 • 临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统鉴定不动杆菌，由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近，很难区分，通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。 • 目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为“鲍曼不动杆菌群”。“鲍曼不动杆菌群”的四种菌种致病力、耐药性相近，临床诊断和治疗相似。

  34. 引起人体各个部位定植

  35. 临床采集标本时应当尽可能避免污染 • 在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染。血培养应当严格按照规范进行。 • 采集痰标本时，应充分告知患者留样方法和要求、必要时采用气管镜下防污染毛刷采样，尽量提高痰标本质量。要严格把握痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。 • 对于鲍曼不动杆菌皮肤感染由于取材易被皮肤正常菌群污染，甚至出现多种细菌并存的培养结果，应注意采用不同的方法：①浅表、开放性脓包和创口感染：清创后，使用拭子在创口涂抹即可；②蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样，但不易获取，培养阳性率较低；③复杂性皮肤软组织感染：用组织活检、穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养。

  36. 鲍曼不动杆菌药敏 • 不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法 • 对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考 • 对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验

  37. 鲍曼不动杆菌联合药敏 • 琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用，但较为繁琐 • K-B法观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大 • Etest法可观察药物间是否有协同作用 • 联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素E为基础的联合

  38. 四、不动杆菌感染治疗

  39. 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。 • 根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物； • 联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药； • 通常需用较大剂量； • 疗程常需较长； • 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案； • 肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整； • 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌； • 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。

  40. 不动杆菌感染的药物选择 • 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素复合制剂 • 碳青霉烯类抗生素 • 多粘菌素 • 替加环素 • 四环素类抗菌药物 • 氨基糖苷类抗生素 • 其他

  41. 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂 • 国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦 • 舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天 • 对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药 • 肾功能减退患者，需调整给药剂量

  42. 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂 • 头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药 • 氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，严重感染患者与其他抗菌药物联合 • 舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染

  43. 舒巴坦对不动杆菌有直接抗菌活性 体外研究显示，舒巴坦对耐头孢哌酮不动杆菌具有很好的抗菌活性 N=69株 抑菌率(%) 舒巴坦浓度(μg/ml) • 舒巴坦对69株头孢哌酮耐药不动杆菌的体外研究 FASS RJ et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 1990;34(11):2256-2259

  44. 头孢哌酮-舒巴坦联合协同作用研究 头孢哌酮/舒巴坦有明显协同作用，特别对于鲍曼不动杆菌 JCM 25(9):1725-1729

  45. 舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究 对于亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌，头孢哌酮与舒巴坦的协同作用更强，抗菌活性高于亚胺培南/舒巴坦 IJAA 23 (2004) 590–595

  46. 头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显著头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显著 头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的 临床有效率可达70% 百分比 • 对ICU的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究 石岩：协和ICU数据， 未发表

  47. 碳青霉烯类抗生素 • 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南 • 可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDR或PDRAB感染 • 亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注 • 中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h

  48. 碳青霉烯类抗生素 • 对于敏感性下降的菌株（MIC 4～16mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2～3h，可使血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长 • 部分感染病例有效 • 但目前尚缺乏大规模临床研究

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