Les médicaments de psychiatrie

1. Christophe Bazin IFSI 2ème année Année 2010 Les médicaments de psychiatrie

2. Psychotropes • Médicaments qui ont la propriété d’agir sur l’activité cérébrale • Psycholeptiques qui dépriment l’activité mentale • Neuroleptiques et antipsychotiques • Hypnotiques et tranquilisants • Régulateurs de l’humeur

3. Psychotropes • Psychoanaleptiques qui excitent l’activité mentale • Antidépresseurs (stimulation de l’humeur) • Amphétaminiques et psychostimulants (stimulent la vigilance) • Psychodysleptiques qui provoquent des troubles mentaux (= déviation du jugement) • Substances non médicamenteuses, hallucinogènes, onirogènes (rêve éveillé)

4. Les anxiolytiques

5. Introduction (1) • Utilisés lorsque les symptômes psychiques, physiques et comportementaux de l’anxiété deviennent invalidants • Manifestations aiguës (réactionnelles, transitoires) • Manifestations chroniques

6. Introduction (2) • Doivent être associés à d’autres thérapeutiques (psychothérapie) • Durée : 4 à 12 semaines • Classification • Benzodiazépines • Carbamates • Antihistaminiques H1

7. Indications • Manifestations mineures de l’anxiété • États anxieux sévères • Psychiatrie ambulatoire (lexomil*, séresta*, valium*, tranxène*) • Psychiatrie hospitalière • Manifestations fonctionnelles et somatiques de l’anxiété (valium*) • Sevrage alcoolique (séresta*) • Prémédication à l’AG (atarax*) • Ttt symptomatique des manifestations allergiques (atarax*) tous

8. Benzodiazépines • Propriétés générales • Anxiolytiques • Sédatives • Myorelaxantes • Anti-convulsivantes • Amnésiantes • Risque de dépendance +++ • Demi-vie de 5 à 150 heures

9. Benzodiazépines • Contre-indications • Insuffisance respiratoire • Apnées du sommeil • Myasthénie • IH sévère • Porphyries • Toxicomanie (sauf sevrage)

10. Benzodiazépines • Indications : • Anxiété aiguë • Insomnie d’endormissement • Sevrage alcoolique • Epilepsies (clobazam, clonazepam, diazepam) • Formes injectables : crise d’angoisse aiguë, états d’agitation et d’agressivité, delirium tremens, prémédication, tétanos

11. Benzodiazépines • Effets indésirables • Amnésie antérograde • Sensation ébrieuse • Asthénie, somnolence • Hypotonies musculaire • Réactions paradoxales • État physique de dépendance

12. Benzodiazépines • Précautions d’emploi • Arrêt progressif du traitement (jusqu’à 15j si utilisation prolongée et/ou fortes poso) • Sujets âgés (réduction poso de 50 %) • Grossesse : éviter sauf nécessité absolue au 1er trimestre (tératogène) et éviter fortes doses au 3ème trimestre (risque de détresse respiratoire du NN) • Allaitement : à éviter (passage dans le lait) 12

13. Benzodiazépines • Surveillance • Risque de dépendance, donc arrêt progressif du ttt • Risque de masquer les signes d’une dépression • Éviter pendant la grossesse et l’allaitement • Éviter l’alcool

14. Benzodiazépines • Ttt en cas de surdosage : anexate* • Surveillance particulière et adaptation des posologies si insuffisance respiratoire et myasthénie

15. Carbamates : Equanil* • Indications • Sevrage alcoolique • Délirium tremens • EI • Somnolence • Troubles digestifs • Céphalées, vertiges, excitation • Précautions d’emploi, surveillance • Alcool déconseillé • Si myasthénie • Risque de syndrome de sevrage si arrêt brutal

16. Antihistaminiques (Atarax*) • Utilisé surtout en prémédication • EI • Somnolence • Effets anticholinergiques • Alcool déconseillé

17. Les hypnotiques

18. Introduction • Insomnie transitoire ou occasionnelle (< à 3 semaines) • Insomnie chronique (> à 3 semaines) • Bilan clinique précis avant de traiter • Posologie initiale doit être la plus faible possible • Traitement doit être d’emblée court (qques jours à qques semaines) • Maximum 4 semaines • Arrêt progressif

19. Benzodiazépines et apparentés • Même propriétés que les anxiolytiques • Mais une ½ vie plus courte donc moins d’effets résiduels au réveil • Spécialités • Rohypnol*, halcion*, havlane* • Apparentés : Zolpidem (stilnox), zopiclone (imovane)

20. Benzodiazépines et apparentés (2) • Remarques • Halcion* • Risque d’amnésie antérograde avec troubles du comportement • Interactions médicamenteuses • Apparentés • Moins d’effets secondaires • Moindre risque de dépendance et de syndrome de sevrage • Risque d’amnésie antérograde

21. Antihistaminiques H1 • Donormyl*, phénergan*, théralène*, noctran* • = dérivés des phénothiazines • Donc EI identiques aux neuroleptiques • Effets anticholinergiques • Troubles neurologiques • Syndrome malin des neuroleptiques

22. Les antidépresseurs

23. Introduction (1) • Exercent une action favorable sur l’humeur • Action sur les neuromédiateurs au niveau cérébral, avec une spécificité variable selon les molécules • Noradrénaline (NA) • Dopamine (DA) • Sérotonine (5HT)

24. Introduction (2) • Mise en route progressive, en ambulatoire ou à l’hôpital (injectables) • Surveillance particulière au début du traitement • Risque suicidaire persiste • Levée de l’inhibition psychomotrice • Action antidépressive non encore optimale • Risque de passage à l’acte

25. Introduction (3) • Délai d’action assez long : 3 à 6 semaines • EI communs • Levée de l’inhibition psychomotrice • Possibilité de réactivation d’un délire si sujet psychotique • Manifestation d’angoisse paroxystique

26. Tricycliques ou imipraminiques • 12 molécules (gouttes, comprimés, injectables) • Activité et EI comparables • Molécules de référence • Imipramine (tofranil*) • Clomipramine (anafranil*) • Utilisées depuis 1957 • Actives dans 70% des dépressions sévères

27. TC (2) • Tous sont indiqués dans les épisodes dépressifs sévères • Autres indications • Chez les patients hospitalisés • Énurésie nocturne de l’enfant • Douleurs neurogènes • Anafranil : TOC, prévention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie, état dépressif chez le schizophrène en assoc. aux neuroleptiques

28. TC (3) • Effets indésirables • Périphériques • Anticholinergiques • Hypotension orthostatique • Impuissance • Centraux • Somnolence, sédation • Crises convulsives, tremblements

29. TC (4) • Divers • Prise de poids • Troubles de la conduction et du rythme cardiaque (cf surdosage) • Troubles endocriniens • Hépatite cytolytique • Troubles hématologiques • CI • Hypersensibilité au produit • Risque de glaucome, rétention urinaire • Infarctus du myocarde

30. TC (5) • Interactions médicamenteuses • CI avec les IMAO non sélectifs : syndrome sérotoninergique : nausées, vertiges, céphalées, douleurs abdominales, agitation, confusion mentale potentiellement graves) • Déconseillé avec l’alcool (sédation) • Déconseillé avec l’adrénaline (risque d’HTA, troubles du rythme)

31. TC (6) • Surdosage • Risque majeur : cardiaque • Toxicité myocardique directe avec diminution de la contractilité et de la conductibilité pouvant conduire à une hypotension, coma, collapsus, arrêt cardiaque • Ttt • Réa • Perfusion de bicarbonate de sodium 8,4%

32. Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) • Molécules récentes (1980) • Meilleure tolérance donc bonne maniabilité • Efficacité identique aux tricycliques • Fluoxétine (prozac), sertraline (zoloft), paroxétine (deroxat), venlafaxine (IRSNA,effexor), citalopram (seropram), escitalopram (seroplex)

33. IRS • Indications : • Episode dépressif majeur • TOC • Boulimie • Cataplexie • Phobie sociale • Anxiété généralisée • Stress post-trauma 33

34. IRS • EI • Syndrome sérotoninergique • Nausées, diarrhées, anorexie, hyponatrémie • CI • Hypersensibilité au produit • < 15 ans • Insuffisance rénale

35. Molécules atypiques • Athymil* • Norset* • Stablon* • Vivalan*

36. Les thymorégulateurs 36

37. Lithium • Propriétés : • Effet préventif sur les troubles récidivants de l’humeur des psychoses maniaco-dépressives et un effet curatif dans les accès maniaques et les accès dépressifs 37

38. Lithium • Propriétés : • Effet préventif sur les troubles récidivants de l’humeur des psychoses maniaco-dépressives et un effet curatif dans les accès maniaques et les accès dépressifs • Médicament essentiel, ayant transformé la vie de nombreux patients • Indications : • Prévention des rechutes dans le trouble bipolaire et le trouble schizo-affectif • Traitement de l’accès maniaque ou hypomane 38

39. Lithium • CI • IR même modérée • Déplétion hydrosodée • Grossesse 1er trimestre • PE • Bilan préalable (NFS, iono, rein, hép, thyroïde) • Dosage : à jeun, 12h après dernière prise (LP ou non), attention au tube !!! • Grossesse 39

40. Lithium • EI (50 % des patients, dose-dépendants) • Neuro-psy : tremblements, trouble mnésiques • Endocriniens : prise de poids, polyurie-polydipsie, goitre • Cutanés : chute de cheveux, acné • Digestifs • Cardiaques • Surdosage +++ : dialyse si > 2mM 40

41. Autres • Divalproate de Na (Depakote) • Carbamazépine (Tégrétol) 41

42. Les neuroleptiques 42

43. Définition • Réducteurs des symptômes psychotiques • Symptômes productifs ou positifs • Symptômes déficitaires ou négatifs • Agissent par blocage des récepteurs à la dopamine • Effets indésirables et interactions médts • Nouvelles molécules : antipsychotiques qui ont une activité antisérotonine • Efficacité + antidéficitaire • Peu ou pas d’EI parkinsonniens 43

44. Classification • Phénothiazines • Butyrophénones • Benzamides • Autres : thioxanthènes 44

45. Classification clinique • Neuroleptiques sédatifs • Chlorpromazine, cyamémazine, lévomépromazine • Neuroleptiques antihallucinatoires et antidélirants • Halopéridol, thiopérazine, trifluopérazine • Neuroleptiques désinhibiteurs • Sulpiride, amisulpride, pipotiazine 45

46. Effets indésirables (1) • Troubles psychiques • Asthénie, somnolence, perte d’affectivité, attitude cataleptique • Réactivation anxieuse • Syndrome dépressif • État confusionnel 46

47. Effets indésirables (2) • Troubles neurologiques • Dyskinésies précoces (torticolis spasmodique, crises oculogyres, trismus) • Syndrome extrapyramidal (akinétique avec ou sans hypertonie, hyperkinéto-hypertonique, excitomoteur, akathisie) • Dyskinésies tardives 47

48. Effets indésirables (3) • Troubles endocriniens • Impuissance, frigidité • Aménorrhée, galactorrhée, gynécomastie, hyperprolactinémie • Prise de poids • hyperglycémie 48

49. Effets indésirables (4) phénothiazines • Troubles neuro-végétatifs • Hypotension orthostatique • Syndrome malin des neuroleptiques • Effets atropiniques • Troubles cutanés • Troubles hématologiques • Arythmies et mort subite : Droleptan* 49

50. Contre indications Hypersensibilité à l’un des composants Maladie de Parkinson Risque de glaucome par fermeture d’angle Antécédents d’agranulocytose Antécédents de porphyrie 50