Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.

1. Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia. Małgorzata Myć Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP

2. Bezpieczeństwo jest stanem braku zagrożenia. „Miarą bezpieczeństwa znieczulenia są powikłania, które nie miały miejsca i zgony, których udało się uniknąć” Edge i Morgan „Ryzyko znieczulenia jest więc prawdopodobieństwem wystąpienia niebezpieczeństwa, stopniem zagrożenia.” Jałowiecki

3. Zdarzenie krytyczne Jest to sytuacja, która jeśli nie zostanie w porę zauważona i skorygowana, w sposób jednoznaczny może doprowadzić do przedłużonego pobytu chorego w szpitalu, inwalidztwa lub zgonu. Cooper 1/83 znieczulenia

4. 86% anestezjologów miało w swojej karierze zawodowej 1-35 zdarzeń krytycznych Spośród przyczyn najczęściej wymieniane są: • brak dostatecznej wiedzy • brak doświadczenia • niewłaściwa ocena stanu klinicznego chorego • niewłaściwe postępowanie przedoperacyjne • niesprawdzenie sprzętu • zaniedbanie w nadzorze podczas znieczulenia • zaniedbanie w nadzorze pooperacyjnym • brak wymiany informacji • pośpiech, zmęczenie, nieuwaga, stres 74%

5. awaria sprzętu i brak wyposażenia- 10% • zła organizacja pracy (w tym brak możliwości uzyskania pomocy) - 8,5% • efekt uboczny działania leków - 3% • budowa anatomiczna pacjenta - 2% • inne (w tym ograniczone pole obserwacji chorego)-2,2% • błąd personelu pomocniczego

6. Najczęstsze zdarzenia krytyczne związane z układem oddechowym • niemożność zaintubowania • powikłania intubacji związane z anatomią chorego • aspiracja treści żołądkowej • depresja oddechowa • skurcz oskrzeli • skurcz krtani • niedrożność dróg oddechowych • przypadkowa ekstubacja • odma opłucnowa

7. Najczęstsze przyczyny zdarzeń krytycznych związane z aparaturą anestezjologiczną • brak lub nieprawidłowy dostęp gazów • nadmierne ciśnienie w układzie oddechowym • rozłączenie • nieszczelność • niewłaściwe proporcje gazów w mieszaninie • respirator • zastawki w układzie • przepływomierze i parowniki • oddech zwrotny, pochłaniacz • nieodpowiedni układ oddechowy

8. Zgony i trwałe kalectwa jako następstwa zdarzeń krytycznychwg. Jałowieckiego Liczba odsetek Liczba odsetek zgonów respondentów przypadków resp. trwałego kalectwa 0 45,71 0 85,5 1 27,7 1 7,4 2 10,5 2 3,6 3-25 8,5 3-10 1,5

9. Śmiertelność związana z anestezją Lata 80-te (ilość zgonów/liczba znieczuleń) Francja - 1/13 000, Australia - 1/26 000, Wielka Brytania - 1/85 056, USA - 256 800 Polska 1997 1/6818, czyli 1,47/10 000 1,74/10 000 przypadki zgonów lub trwałego kalectwa

10. Podstawowe standardy monitorowania śródoperacyjnego wg. ASA (1986) Standard I Wykwalifikowany personel anestezjologiczny (lekarz i pielęgniarka) musi być obecny przez cały czas na sali operacyjnej podczas znieczulenia ogólnego, przewodowego, nadzoru anestezjologicznego.

11. Podstawowe standardy monitorowania śródoperacyjnego wg. ASA (1986) Standard II Podczas znieczulenia, oksygenacja, wentylacja, krążenie i temperatura muszą być monitorowane w sposób ciągły.

12. Podstawowe standardy c.d. Monitorowanie oksygenacji - czyli zapewnienia choremu odpowiedniego stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej: • monitorowanie O2 w mieszaninie wdechowej + alarm niskiego stężenia O2 • obserwacja zabarwienia skóry, krwi pacjenta w odpowiednim świetle, pulsoksymetria.

13. Podstawowe standardy c.d. Monitorowanie adekwatnej wentylacji: • obserwacja ruchów klatki piersiowej, worka oddechowego, osłuchiwanie klatki piersiowej, kapnometria, pomiar objętości oddechowej, składu mieszaniny oddechowej • weryfikacja położenia rurki intubacyjnej (osłuchiwanie, kapnometria) • alarm rozłączenia układu okrężnego • monitorowanie wentylacji podczas znieczulenia przewodowego

14. Podstawowe standardy c.d. Monitorowanie krążenia: • każdy pacjent musi być monitorowany elektrokardiograficznie od początku znieczulenia do opuszczenia stanowiska znieczulenia • pomiar ciśnienia tętniczego co 5 minut • każdy pacjent w sposób ciągły powinien mieć monitorowane: tętno (palpacyjnie), czynność serca (osłuchiwanie), zapis fali tetna (krwawy pomiar ciśnienia lub pulsoksymetria)

15. Podstawowe standardy c.d. Monitorowanie temperatury: • podczas znieczulenia powinna być możliwość pomiaru temperatury chorego • pacjenci, u których spodziewamy się zmian temperatury ciała, muszą mieć mieć mierzoną temperaturę w sposób ciągły

16. Standardy KRAJOWEGO ZESPOŁU SPECJALISTYCZNEGO I POLSKIEGO TOWARZYSTWAANESTEZJOLOGII wymagają: 1. stałej obecności anestezjologa w bezpośredniej bliskości pacjenta. 2. niezbędnego wyposażenia stanowiska znieczulenia (wg listy). 3. kalibracji parownika w serwisie fabrycznym co 4-6 miesięcy.

17. Wyposażenie stanowiskaznieczulenia, wymagane przez PTA 1. Aparat do znieczulenia ogólnego. 2. Źródło gazów medycznych, w tym tlenu. 3. Urządzenie do ssania. 4. Worek samorozprężalny. 5. Rurki ustno-gardłowe. 6. Zestaw do intubacji.

18. Wyposażenie stanowiskaznieczulenia, wymagane przez PTA 7. Znormalizowany stolik anestetyczny. 8. Zasilanie elektryczne z systemem awaryjnym 9. Źródło światła. 10. Sprzęt do dożylnego podawania leków. 11. Defibrylator.

19. Wyposażenie stanowiskaznieczulenia, wymagane przez PTA 12. Sprzęt monitorujący: • stetoskop, • ciśnieniomierz, • monitor EKG, • pulsoksymetr.

20. Wyposażenie pożądane: 1. Respirator. 2. Alarm wysokiego ciśnienia w układzie oddechowym. 3. ALARM ROZŁĄCZENIOWY 4. Pomiar objętości oddechowej. 5. Analizator stężenia tlenu. 6. Wyciąg gazów.

21. Wyposażenie pożądane: 6. Sprzęt monitorujący: • termometr, • kapnometr, • ciągły pomiar RR, • monitor gazów anestetycznych. • stymulator nerw.- mięśn.

22. Alarm rozłączeniowy Alarm ten może być aktywowany: • spadkiem ciśnienia w układzie oddechowym, • zmniejszeniem wentylacji minutowej, • spadkiem ETCO2

23. Wyposażenie stanowisk znieczulenia w Polsce wg. Jalowieckiego Aparat do znieczulenia ogólnego 99,6% Respirator anestetyczny 77,6% Monitor stężenia O2 z alarmem 52,4% Alarm rozłączenia w układzie oddechowym 49,2% Odcięcie gazów anest. przy spadku stęż. O2 33% Alarm nadmiernego ciśnienia 50,1% Pomiar częstości oddechu 63% Pomiar objętości oddechowych 69,3% Monitor gazów anest. 38,7%

24. Wyposażenie stanowisk znieczulenia w Polsce wg. Jalowieckiego Wyciąg gazów anest. 37,6% Worek samorozprężalny 85,7% dwa laryngoskopy 29,7% zestaw do intubacji 98% zestaw do koniokotomii 26,5% ssak 98,5% aparat do pomiaru RR 97% aparat do nieinw. ciągłego pomiaru. RR 40,9% aparat do inw. ciągłego pomiaru. RR 18,9%

25. Wyposażenie stanowisk znieczuleniaw Polsce wg. Jalowieckiego Monitor ekg 95,8% Monitor hemodynamiczny 9,4% Zestaw do monitorowania ocż 34,3% pulsoksymetr 85,1% kapnometr 67% termometr 41,0% zestaw do monitorowania diurezy 40,4% monitor zwiotczenia mięśniowego 23,7% defibrylator 77,3% awaryjne zasilanie elektryczne 57,6%

26. 52% anestezjologów w Polsce czasami znieczula jednocześnie więcej niż jednego chorego • 12,5% znieczula w ten sposób często

27. Na wprawę anestezjologa składają się: • wyszkolenie, • stosowna wiedza, • doświadczenie, • zdolność wyciągania właściwych wniosków z prowadzonych obserwacji, • szybkie i zdecydowane reagowanie na zmieniającą się sytuację.

28. Występowanie zdarzeń krytycznych w zależnosci od stopnia specjalizacji Stopień specjalizacji Częstość występowania zdarzeń krytycznych w 1997 bez 94% Io 68% IIo 35%

29. Anestezja to nie tylko znieczulenie ! • Każdy pacjent musi wyrazić zgodę na znieczulenie • Każdy pacjent musi być zbadany • Każdy pacjent musi być skonsultowany przez innego specjalistę, jeśli jego stan tego wymaga • Prowadzenie dokumentacji jest naszym obowiązkiem (konsultacje, karta premedykacyjna, karta znieczulenia, opis powikłania podczas znieczulenia)

30. Sprawdzenie aparatu przed każdym znieczuleniem 1. Kontrola oksymetru przy O2 = 21% i 100% + test alarmu. 2. Kontrola ciśnienia w instalacji gazowej oraz sprawdzenie awaryjnej butli z tlenem. 3. Kontrola alarmu przerwania dopływu tlenu:- po otwarciu N2O zamknięcie dopływu O2

31. Sprawdzenie aparatu przed każdym znieczuleniem 4. Kontrola parownika: pozycja napełnienia oraz ocena stężenia podawanego anestetyku przy przepływie 3 - 5 l/min. 5. Kontrola układu okrężnego. 6. Kontrola respiratora.

32. Monitorowanie znieczulenia • MONITOROWANIE KLINICZNE • MONITOROWANIE KLINICZNE + PRZYRZĄDOWE

33. Monitorowanie ekg: 1.Częstość akcji serca: pośredni wskaźnik głębokości znieczulenia oraz relacji między aktywnością współczulną a przywspółczulną. 2. Zaburzenia rytmu i przewodzenia:- są oceniane w II odpr. (najlepiej widoczny załamek P)

34. Monitorowanie ekg: 3. Niedokrwienie mięśnia sercowego - najlepsza ocena w odprowadzeniach: - ściana dolna: V4, - ściana tylna: V1, - ściana przednio-boczna: I, - odcinek ST: II, V4, V5.

35. Kapnografia- przydatność w warunkach sali operacyjnej: 1. Informacja o wymianie gazowej, metabolizmie oraz funkcji układu krążenia. 2. Wskaźnik złego usytuowania rurki intubacyjnej, rozłączenia układu, MH, gwałtownych zaburzeń w ukł. krążenia ( zator tętnicy płucnej, NZK, głęboka hipotensja)

36. Kapnografia- przydatność w warunkach sali operacyjnej: 3. Pozwala na uniknięcie hiperwentylacji, kontrolę przestrzeni bezużytecznej, kontrolę funkcji zastawki wydechowej. 4. Końcowowydechowe CO2 można często interpretować jako bezpośredni pomiar CO2 we krwi tętniczej.

37. Sala wybudzeń • 1 łóżko /1 znieczulany pacjent • 1 pielęgniarka/2-3 chorych • przekazanie pacjenta do oddziału po spełnieniu kryteriów wypisu • stały kontakt z anestezjologiem

38. Nagłe zatrzymanie krążenia na sali operacyjnej Przyczyny wiążą się z: 1. Schorzeniem, z powodu którego wykonywana jest operacja, chorobami współistniejącymi,stanem ogólnym pacjenta. 2. Interwencją chirurgiczną wraz z jej efektami i następstwami. 3. Przebiegiem znieczulenia.

39. Zgon związany z anestezją • Do 6 dni od znieczulenia • 2-16% zgonów pacjentów chirurgicznych • Przyczyną 80% zgonów związanych ze znieczuleniem jest błąd ludzki - czynnik, którego można uniknąć.

40. Śmiertelność związana z anestezją a kwalifikacja chorych wg. ASA Klasa Liczebność Śmiertelność wg ASA I 38,16% 0,02‰ IV 7,6% 10‰

41. NZK związane z anestezją - rokowanie • Zgon 55-72% • spośród pacjentów, którzy przeżyją 36-53% będzie miało następstwa neurologiczne

42. Rozpoznanie NZK na stole operacyjnym Objawy zwiastujące ze strony układu sercowo - naczyniowego: • postępująca bradykardia, • zaburzenia rytmu, • sinica lub bladość, • pocenie się chorego, • ochłodzenie skóry, • gwałtowny spadek BP, • obrzęk płuc, • zmniejszenie intensywności krwawienia w polu operacyjnym.

43. Rozpoznanie NZK na stole operacyjnym Objawy zwiastujące ze strony układu oddechowego: • trudności w wentylacji, • wzrost ciśnienia w drogach oddechowych • zmiana zabarwienia krwi w polu operacyjnym.

44. Rozpoznanie NZK na stole operacyjnym Objawy zwiastujące ze strony ośrodkowego układu nerwowego: • utrata przytomności lub drgawki w trakcie znieczulenia przewodowego, • sztywność mięśniowa.

45. NZK na stole operacyjnym Pojawienie się któregokolwiek z objawów zwiastujących powinno spowodować natychmiastowe przerwanie dotychczasowego znieczulenia i czynności chirurgicznych oraz podjęcie określonego postępowania diagnostyczno - terapeutycznego. ROZPOZNANIE NZK POWINNO BYĆ POSTAWIONE SZYBKO ( 15 - 20 s).

46. NZK na stole operacyjnym - postępowanie 1. Przerwać podaż wszelkich środków anestetycznych oraz wstrzymać działania chirurgiczne. Wyjątek: krwotok. 2. Zastosować wentylację workiem AMBU 100% tlenem z odrębnego źródła niż zasilany jest układ oddechowy aparatu do znieczulania. 3. Wdrożyć postępowanie resuscytacyjne, a równolegle dokonać błyskawicznej analizy sytuacji w celu identyfikacji potencjalnej przyczyny NZK.

47. NZK na stole operacyjnym - postępowanie PODSTAWĄ RESUSCYTACJI JEST: 1.Utrzymanie drożności dróg oddechowych. 2. Właściwa wentylacja. 3. Podawanie tlenu. 4.Defibrylacja i efektywny zewnętrzny masaż serca.

48. Postępowanie resuscytacyjne: Defibrylacja: • Defibrylatora należy użyć jak najszybciej (120 s) i zastosować 3 kolejne wyładowania 200 - 200 - 360 J. • Asystolia: elektrostymulacja. • Pętla resuscytacyjna: Adrenalina + 3 kolejne defibrylacje.

49. Postępowanie resuscytacyjne: 8,4% NaHCO3 ? • Po 3 pętlach przy dłużej trwającej resuscytacji. • Jest skuteczny, gdy chory miał wcześniej hiperkaliemię. • Dopuszczalny, gdy stwierdzono wcześniej kwasicę metaboliczną lub w celu alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków.

50. Postępowanie resuscytacyjne: 8,4% NaHCO3 ? Przeciwwskazany przy kwasicy metabolicznej z hipoksemią.