Sreening VVV v I. a II.trimestru těhotenství

1. Sreening VVV v I. a II.trimestru těhotenství D. Springer ÚKBLD VFN a 1.LF UK Praha 2

2. Down’s Syndrome • Downův syndrom (DS) je vrozená vada způsobená trizomií chromozomu 21 • Popsán poprvé v roce 1866 JLH Down • Incidence ve střední Evropě ~1 in 900 těhotenství • Riziko se zvyšuje s věkem matky

3. Testování na Downůvsyndrom • Neexistuje test, který by určil predispozici rodičů • Amniocentéza není použitelná pro masový screening • Amniocentéza může vést k abortu • Nepřímé testování plodu přes mateřské sérum

4. Rozložení pozitivity ve II.trimestru Pozitivní na DS Pozitivní na NTD Skutečně postižené těhotenství Negativní výsledek screeningu

5. Vstupní data • Přesné měření délky gestace - UZ • Věk matky • Datum odběru • Počet plodů • Použití kvalitního programu k hodnocení rizika

6. hCG • glykoproteinový dimer tvořený a a b podjednotkami • v raném těhotenství stimulace syntézy progesteronu ve žlutém tělísku • typický průběh koncentrace hCG v těhotenství

7. AFP • specifický fetální a-protein produkovaný žloutkovým váčkem • typicky stoupající koncentrace v mateřském séru • indikuje otevřené defekty plodu nekryté kůží

8. estrogenní hormon produkovaný placentou spolupráce plodu s placentou uE3 je labilní struktura Lipémie interferuje při stanovení Rozdílná afinita protilátek podle provenience Nárůst pozitivity neodpovídá výtěžnosti uE3

9. Hladiny stanovovaných markerů • sestupný průběh u hCG • vzestupný trend u AFP a uE3 • u těhotných s DS se dynamika opožďuje • vysoké hCG • nízké AFP a uE3

10. MoM • Medián – střední hodnota souboru • Min 50 vyšetření pro každý týden těhotenství • MoM – násobky mediánu • Umožní srovnat i různé metody • Riziko M.Down – MoM hCG vyšší než 2,5 MoM AFP nižší než 0,5

11. II.trimestr Gynekologové Laboratoř II.trimestr Genetik Screeningové centrum Výpočet rizika a kontrola genetika Pozitivní výsledky

12. II.trimestr • Výhody • je dobře dostupný po celé republice • stanoví hladinu AFP • Nevýhody • pokročilejší těhotenství • nelze zvýšit záchyt nad 65% postižených

13. Stanovení specifického těhotenského proteinu PAPP-A Specializovaný ultrazvuk - měření nuchální translucence - NT Stanovení volné b podjednotkyhCG ? Přítomnost nosní kůstky – nemá rozměr - pouze +/- ??? I. trimestr

14. PAPPsPregnancy Associated Plasma Proteins • detekovány imunochemicky v séru těhotných • 4 typy – • A - metaloproteináza závislá na Zn, úloha – štěpení IGFBP, které mají roli při regulaci lokálních proliferačních reakcí. Štěpení IGFBP vede k aktivaci IGF • B - funkce neznámá • C = SP1 protein • D = lidský placentární laktogen (hPL)

15. PAPP-A v těhotenství • nejvyšší koncentrace v na konci III.trimestru • po porodu okamžitě klesá, biologický poločas rozpadu je 3 – 4 dny • snížená hladina u většiny chromozomálních aberací – u M.Down jen v I.trimestru! • nízké hladiny mohou ohlašovat hrozící potrat

16. Volná b podjednotkahCG • Problém s dosažením reprodukovatelnosti • Pro stanovení se musí materiál rychle transportovat do laboratoře nebo separovat sérum • Transport v chladu

17. I.trimestr • Výhody • časný záchyt nejen DS, ale i dalších odchylek • širší možnosti neinvazivního vyšetřování • při měření NT se zároveň určí přesná gestace • NT lze změřit u každého plodu zvlášť při násobné graviditě • vyšší senzitivita testu při nízké falešné pozitivitě • jasné výstupy, snadný audit a kontrola výsledků jednotlivých typů screeningu (ultrazvukového i biochemického).

18. I.trimestr • Nevýhody • není zatím dostupný všem • nutná týmová spolupráce • přesnost NT je závislá na zkušenosti ultrazvukisty a kvalitě UZ • ne všechny ženy se dostaví včas pro screening • chybí hodnota AFP pro NTD – UZ ve 20.týdnu

19. PAPP-A a free b-hCG Plod s DS bude mít v průměru 2.0 MoMb-hCG a 0.4 MoM PAPP-A

20. UZ zdravého plodu s označením měřené NT (1,5 mm)

21. UZ plodu s DS s označením měřené NT (3,4 mm)

22. Plod s Turnerovým syndromem NT(10 mm)

23. NT + free bhCG a PAPP-A jsou nezávislé markery, pro každý lze spočítat MoM • Výsledky obou vyšetření lze kombinovat s double nebo triple testem. • Zvýšení výtěžnosti na 80% oproti současným 65% při vyšetření pouze ve II. trimestru

24. I.trimestr Gynekologové 11. – 13. týden UZ - NT + přesná délka těhotenství 10. -12. týden laboratoř I.trimestr Genetik Vyhodnocení ASTRAIA Pozitivnívýsledky Výsledky I.trimestru

25. Provádění screeningu v I.trimestru • Kombinovaný screening • Jen I. trimestr • Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden stanovení PAPP-A resp.free bhCG • UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden zároveň hodnocení celého screeningu v I.trim. • Část gynekologů prosazuje pouze tento způsob provádění screeningu VVV

26. Provádění screeningu VVV • Integrovaný screening • Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden stanovení PAPP-A resp.free bhCG • UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden bez hodnocení • Stanovení AFP, hCG resp.uE3 v 15-17.týdnu • a konečné vyhodnocení celého screeningu • Větší záchyt, ale zároveň větší stres pro těhotnou

27. Integrovaný test

28. Provádění screeningu VVV • Sekvenční screening • Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden stanovení PAPP-A resp.free bhCG • UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden zároveň hodnocení celého screeningu v I.trim. – možnost odběru a kultivace choriových klků • Stanovení AFP a hCG v 15-17.týdnu a oddělené vyhodnocení výsledku • Větší záchyt, ale zároveň riziko většího množství AMC, větší stres pro těhotnou

29. SURUSS N.J.Wald, J.Walters, C.Rodeck, L.Chitty, A.K.Hackshaw, A.M.Mackinson Spolupráce 24 klinik v UK a 1 v Rakousku, publikováno 2003 Výsledky jsou založeny na vyšetření 47 053 jednočetných těhotenství, z toho bylo 101 postiženo Downovým syndromem Měření a testy: NT 9.-13.týden těhotenství sérum: PAPP-A, free β-hCG, AFP, total hCG, uE3, inhibin-A moč: invasive trophoblast antigen (ITA), β-core fragment, total hCG, free β-hCG

30. SURUSS Serum, Urine and Ultrasound Screening Study Měřením různých markerů pro I. i II.trimestr v séru i v moči stanovena • Efektivita - při 85% záchytu stanoveno procento falešné pozitivity pro jednotlivé postupy • Bezpečnost – vyjádření počtu ztracených plodů při zbytečně provedené AMC nebo CVS • Cena – vyjádřená na vyšetřenou ženu a na zachycený plod s DS

31. SURUSS Bezpečnost – nejnižší počet ztracených těhotenství souvisí s výškou falešné pozitivity: U integrovaného testu je to 9 na 100 000 těhotenství, u kombinovaného 44 a u triple testu 67 ztracených plodů Cena – vzhledem k nižšímu počtu invazivních výkonů je cena u integrovaného screeningu v součtu nákladů srovnatelná s ostatními typy screeningu.

32. SURUSS Efektivita FP při 85% záchytu • Integrovaný test – 1,2% • Sérum integrovaný test – 2,7% • Kombinovaný test – 6,1% • Triple test – 9,3% • Double test – 13,1%

33. SURUSS Závěry • Všeobecně: integrovaný test • Pokud není dosažitelné měření NT: sérum integrovaný test • Pro ženy, které vstupují do screeningu ve II.trimestru těhotenství: quadruple test (triple test + inhibin) • Pro ženy, které si přejí screening jen v I.trimestru: kombinovaný test

34. First trimester or second trimester screening for Down’s syndromeF.D.Malone, J.A.Canick at all forFASTERFirst- and Second-Trimester Evaluation of Risk Spolupráce 15 klinik v USA, publikováno 2005 Výsledky jsou založeny na vyšetření 38 167 jednočetných těhotenství, z toho bylo 117 postiženo Downovým syndromem

35. FASTER Efektivita FP při 85% záchytu • Integrovaný test – 0,8 - 1,2% (11.-13.týden) • Sérum integrovaný test – 3,6 - 5,2% • Kombinovaný test – 3,8 - 6,8% • Triple test – 14% • Quadruple test – 7,3%

36. FASTER Závěry • Kombinovaný screening v I.trimestru v 11.týdnu těhotenství je lepší než screening ve II.trimestru, ve 13.týdnu má podobnou výtěžnost • Sekvenční i plně integrovaný test mají vyšší záchyt a nižší falešnou pozitivitu

37. Další péče o pozitivní nálezy • genetická konzultace + UZ • amniocentéza • kultivace chromozomů • do 24.týdne lze přerušit těhotenství ze zdravotních důvodů • v současnosti - od 22.týdne a 500g se mluví o předčasném porodu.

38. Amniocentéza • Provádí se mezi 15. a 18. týdnem • Odběr se provádí pod UZ kontrolou • Riziko abortu 1:100 • Kultivace buněk plodu • Lze odhalit další chromozomální aberace • V současné době možnosti PCR

39. Odběr choriových klků • Chorionic Villus Sampling (CVS) • Provádí se kolem 11. – 13. týdne • Odběr z vyvíjející se placenty pod UZ kontrolou • ?Mírně zvýšené riziko abortu

40. AMNIO-PCR • Provádí se z malého množství plodové vody • Lze provádět od 12. týdne těhotenství • Výsledek je znám do 24h po odběru • Odhalí nejčastější chromozomální vady • Trisomie 21 (Downův syndrom) • Trisomie 18 (Edwardsův syndrom) • Trisomie 13 (Patauův syndrom) • Triploidie • Sex chromosome aneuploidie • cystická fibrosa • 100% shoda detekce s kultivací

41. Informovanost těhotných Seznámení s podstatou testu před jeho provedením Možnost konzultace během celého těhotenství i na www Komunikace laboratoře s gynekology i genetiky Informační materiály

44. Možnosti screeningu

45. Falešná pozitivita a výtěžnost Zdroj: Studie SURUSS a FASTER

46. Doporučení • Doporučení Americké gynekologicko-porodnické společnosti (2007), prováděcí standardy Britské královské gynekologicko-porodnické společnosti (2003) a ministerstva zdravotnictví UK vychází z výsledků uvedených studií. • Jako nejvýhodnější a nejvýtěžnější doporučují integrovaný, resp. sérum integrovaný test • Provádění odděleného prvo- a druhotrimestrálního screeningu vede ke zvyšování falešné pozitivity

47. Pracovní standardy UK screeningové komise pro provádění screeningu DS 2003 Část 8 týkající se laboratoří: 1. Laboratoř musí být akreditovaná 2. Musí se úspěšně účastnit EQA 3. Za screening odpovídá jedna osoba s patřičným vzděláním a praxí 4. Laboratoř má dokumentovaný postup při pozitivním výsledku 5. Nastavení IQA 6. Multidisciplinární audit na lokální i regionální úrovni 7. Ročně minimálně 1000 vyšetření, 5000 pro samostatnost 8. 95% výsledků vydat do 3 pracovních dnů 9. Nastavení rizika na 1:250 v termínu 10. Užití minimálně dvou markerů k dosažení minimálně 60% záchytu při 5% falešné pozitivitě

48. Česká společnost klinické biochemie (ČSKB ČLS JEP)Česká společnost nukleární medicíny (ČSNM ČLS JEP) -sekce imunoanalytických metodČeská gynekologicko-porodnická společnost (ČGPS ČLS JEP)Společnost lékařské genetiky ČLS JEP (SLG ČLS JEP)Referenční laboratoř MZ ČR pro klinickou biochemiiNovelizované a experty upravené doporučení ze 17. 3. 2006 Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství

49. I. Požadavky na laboratoře • Podmínkou je doložitelné provádění min. 1 000 screeningových vyšetření ročně, platí pro I. i II. trimestr • Laboratoř musí mít pracovníka (VŠ) odpovědného za provádění screeningu a za systém vnitřní i externí kontroly kvality • Laboratoř se účastní min. 2 kontrolních cyklů ročně • Laboratoř má vypracovaný postup pro odběr, transport a skladování vzorků, které provádí v souladu s požadavky na preanalytickou fázi

50. I. Požadavky na laboratoře • Laboratoř spolupracuje s gynekologem a genetikem, který provádí konečné vyhodnocení screeningu. • Výsledky jsou vydány laboratoří nejpozději do tří dnů od přijetí vzorku • Výsledky výpočtu rizika VVV jsou vydávány nejen v absolutní hodnotě, ale i v násobcích mediánu pro daný gestační věk • Výsledek screeningu je předáván požadujícímu gynekologickému pracovišti, které je odpovědné za další postup.