РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ

1. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ А. Г. Лапидус, О. П. Патрушева, М. А. Русанова ЦРС ГБУЗ АО «АОКБ»

2. Обзор литературы и наблюдения в ЦРС ГБУЗ АО «АОКБ»

3. Рассеянный склероз По данным ВОЗ РС занимает третье место (после сосудистых заболеваний и эпилепсии) среди заболеваний ЦНС и является основной причиной стойкой инвалидизации лиц молодого возраста, так как дебют заболевания, как правило, приходится на возраст 18-45лет Данному возрастному периоду характерно активное деторождение, и, учитывая, что женщины заболевают в 2раза чаще, чем мужчины, вопрос о влиянии беременности и родов на течение заболевания остается достаточно актуальным

4. Основные вопросы относительно беременности при РС Этап планирования беременности • влияние РС на фертильность • риск развития РС у детей • влияние беременности на течение РС • использование вспомогательных репродуктивных технологий Этап беременности • использование фармакологических препаратов • мониторирование течение беременности • тактика ведения родов Послеродовый этап • Грудное вскармливание • использование фармакологических препаратов • мониторирование течения болезни

5. Влияние РС на фертильность Спонтанная способность может быть снижена: эндокринные и сексуальные нарушения могут влиять на репродуктивную функцию обоих полов (Cavalla и соавт.2006г) • Фертильность не нарушается в значительной степени у пациенток с РС Однако бесплодие и РС могут наблюдаться одновременно (Hellwig K., Correale J. 2013г)

6. Риск заболеваемости потомства больных РС • Если один из родителей болен РС и других больных в семье не было, то риск развития РС у ребенка на протяжении жизни составляет 3-5%, тогда как в общей европейской популяции этот показатель равен 0,2%. При этом важно разъяснить матери, что цифра 3-5% приблизительно равна среднепопуляционному риску выявления у ребенка какого-либо иного врожденного дефекта. • Если оба родителя больны РС, то риск РС у ребенка на протяжении его жизни составляет до 30%. • Если оба родителя здоровы, но брак является родственным и кто-то из родственников был болен РС, то риск РС у ребенка на протяжении его жизни составляет 9 %. А.Н.Белова и соавт. «Неврологический журнал» 6.2010 том №15

7. Исследование PRIMS (Pegnancy In MultipleSclerosis-беременность при рассеянном склерозе)-проспективное исследование на территории Европы • 251 женщина, имевшие 260 беременностей • Частота обострений в течение года до наступления беременности составляла 0,7, сохранялась в течение I и II триместров беременности и максимально достоверно снижалась в III триместре до 0,2 в год • Выраженное увеличение частоты обострений к 3-му месяцу после родов ( до 1,2) с последующем возвратом к значениям, зарегистрированным в год, предшествующий беременности • Тяжесть и длительность обострений после родов такая же как до предшествующий беременности

8. Исследование van Walderveen и соавт. 1994г ( данные МРТ-динамики) Описано 2 наблюдения, в которых у беременных, больных РС, была выполнена МРТ с исследованием головного мозга в период вынашивания плода и в послеродовом периоде, у обеих женщин во второй половине беременности число очагов в Т2-режиме уменьшалось, а в послеродовом периоде возвращалось к дородовому уровню.

9. Этап беременности и роды • Тактика ведения беременности в пренатальном периоде должна быть аналогичной той, которая принята для всех остальных женщин, ждущих ребенка. • Частота осложнений в родах у пациенток с РС не превышает общепопуляционную, поэтому метод родоразрешения рекомендуется выбирать на основании акушерских показаний • В процессе родов могут быть использованы все виды анестезии ( общая, эпидуральная, локальная инфильтрационная). Выбор метода анестезии определяется теми же факторами, что у здоровых женщин • Медикаментозная терапия проводится с учетом соотношения пользы от конкретного препарата и риска его неблагоприятного воздействия на плод • МРТ выполняется только в тех случаях, когда результаты исследования могут реально изменить тактику ведения пациентки.

10. Применение ПИТРС и беременность FDA • Назначать ПИТРС нельзя беременным, планирующим беременность и кормящим грудью пациенткам с РС • Отмена ПИТРС при планировании беременности не менее чем за 3 мес • Применение ПИТРС на ранних сроках беременности не может являться показанием для прерывания беременности Прекращение не задолго до зачатия или сразу после и быстрое восстановление терапии после родов в настоящее время является общепринятыми рекомендациями

11. По материалам XX Конгресса Европейских Неврологических обществ- ENS • Проанализированы исходы беременностей, возникших во время проведения терапии авонексом. Из 232 беременностей 193 закончились нормальными родами, в 28 случаях произошли спонтанные аборты и в 4 случаях произведено искусственное прерывание беременности. У 15 рожденных детей отмечены аномалии развития, однако частота серьезных аномалий не превышает такую в общей популяции ( R. Hudeи соавт.) Е. Т. Шмидт «Неврологический журнал» 1.2011 стр. 55-59

12. По материалам 28конгресса ECTRIMS ( Европейского комитета по исследованию и лечению рассеянного склероза, Лион 2012г) • Известно, что все иммуномодуляторы начинают действовать только по прошествии какого-то периода, за время которого может возникнуть обострение. После сообщения о такой вероятности 44 женщинам 28 из них предпочли не прерывать введение копаксона во время беременности. У них было зафиксировано 37 беременностей, из них 28 закончились нормальными родами, у 3 женщин беременность продолжается, 2 беременности прерваны при обнаружении у плода трисомии по 21-й хромосоме, что, как полагают не связано с применением копаксона во время беременности (Miller A. и соавт.) Е. Т. Шмидт «Неврологический журнал» 1.2013 стр. 39-44

13. По данным МГЦРС • Ретроспективный анализ особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с РС • В исследование было включено 133пациентки с достоверным диагнозом РС

14. Данные МГЦРС • В 11 случаев(57,9%) после проведения аборта в короткие сроки развилось обострение

15. Получены следующие результаты в МГЦРС • В течение беременности отмечается постепенное снижение активности заболевания к III триместру с максимальным восстановлением частоты обострений уже к 3-му месяцу после родов • Проведение абортов повышает риск развития обострений • Применение ПИТРС до наступления беременности способствует более благоприятному течению заболевания, как в период беременности, так и после родов • Необходимо быстрое восстановление/начало терапии после родов с целью профилактики возможного риска восстановления частоты обострений ( длительное грудное вскармливание не предотвращает повышение риска обострений после родов) Е.В. Попова и соавт. МГЦРС

16. Анализ особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у больных с РС- опыт ЦРС ГБУЗ АО «АОКБ» • Проанализировано 15 пациенток с достоверным ремиттирующим РС согласно критериям Макдональда от 2010г • Средний возраст на момент диагностирования беременности составил 26 лет ( от 18л до 33л)

17. Дебют заболевания РС

18. Симптомы дебюта РС

19. Структура пациенток

20. ПИТРС до беременности

21. Распределение частоты обострений в течение года до беременности, в период беременности, послеродовый период, в зависимости от наличия или отсутствия ПИТРС

22. Динамика МРТ головного мозга Во время дебюта заболевания ( срок беременности 16-17нед ) • В дорзально-базальных отделах левой ножки мозга определяется гиперинтенсивны в Т2 и Flairгипоинтенсивный в Т1 участок 1,25*0,8см. Подобные участки различной интенсивности в семиовальных центрах и перивентрикулярно не менее 15. Через месяц после родов ( через 5 месяцев после первого исследования) • по данным контроля МРТ головного мозга новых очаговых изменений не выявлено Через 6мес после родов ( 10 месяцев после первого МРТ) во время обострения заболевания • выявлено 2 новых очага диаметром 0,8-0,9см перивентрикулярно

23. Метод родоразрешения

24. Влияние лактации

25. Полученные данные ЦРС ГБУЗ АО «АОКБ» • В течение беременности отмечается постепенное снижение активности заболевания к III триместру с максимальным восстановлением частоты обострений к 12 месяцу после родов • Применение ПИТРС до наступления беременности способствует более благоприятному течению заболевания, как в период беременности, так и после родов • Дебют заболевания во время беременности в 100% случаях привел к развитию второго обострения после родов в течение 6-12мес • На фоне лактационной аменореи более благоприятное течение послеродового периода (отмечено уменьшение количества обострений)

26. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. N 736 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности" (с изменениями и дополнениями)Приложение. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности С изменениями и дополнениями от: 27 декабря 2011 г.

28. Спасибо за внимание!