加賀脳卒中地域連携パスとは

1. 加賀脳卒中地域連携パスとは 加賀地区における脳卒中地域連携体制構築に向けて 平成23年3月 石川脳卒中地域連絡協議会　加賀支部 加賀脳卒中地域連携パスWG　事務局

2. contents １．望まれる脳卒中の地域連携 ２．脳卒中地域連携パスとは ３．脳卒中地域連携パスのメリット ４．加賀脳卒中地域連携パスとは ５．加賀脳卒中地域連携パスの運用状況

3. １．望まれる脳卒中の地域連携

4. 脳卒中 卒然として中（あた）る。 ついさっきまで元気だったのに・・・ 脳出血 頭蓋骨 脳梗塞 クモ膜 クモ膜下出血 血栓 監修：橋本洋一郎先生

5. 300 悪性新生物 259.1 250 脳血管疾患 死亡率（人口10万対） 200 150 心疾患 136.2 100.9 100 肺炎 84.3 50 不慮の事故 30.2 23.7 自殺 0 1955 ’60 ’65 ’70 ’75 ’80 ’85 ’90 ’95 2000 ’06 脳卒中は日本人の死因　第３位 主要疾患別死亡率の年次推移　 厚生労働省：平成19年（2007年）人口動態統計

6. 要介護度が高い群では、 　　　　　　　　　　原因の約4割が脳卒中 （％） 100 その他 認知症 高齢による衰弱 関節疾患 （リウマチなど） 骨折・転倒 脳血管疾患 （脳卒中など） 17.1 18.9 18.6 25.6 27.0 80 34.7 18.9 18.6 21.7 7.0 12.1 60 3.3 16.7 14.7 13.3 7.6 16.0 22.2 2.1 5.5 3.7 5.6 6.4 40 14.3 7.3 11.9 10.3 17.5 13.1 44.5 20 36.4 33.6 10.5 29.6 21.9 11.8 0 要支援 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 要介護度別の介護が必要となった原因　 厚生労働省：平成16年（2004年）国民生活基礎調査

7. 36.8 全疾患の平均 男性 38.1 女性 31.2 高血圧性疾患 46.6 20.2 虚血性心疾患 38.4 81.4 脳卒中 123.8 24.6 がん 24.7 0 30 60 90 120 （日） 脳卒中患者の入院期間は長い 循環器疾患の平均在院日数　 厚生労働省：平成17年（2005年)患者調査

8. 介護保険導入 脳卒中 11.5％ 脳卒中 41.2％ 12,545 （億円） 11,826 11,234 がん 10.9％ 10,000 高血圧症 その他 58.8％ 高血圧症 10.3％ がん 5,215 虚血性心疾患 5,000 3,938 糖尿病 1,000 虚血性心疾患 3.6％ 0 糖尿病 4.8％ 1984 1990 1995 2000 2005 高齢者では脳卒中による医療費が最も高い 一般診療医療費（70歳以上）の年次推移　 一般診療医療費（70歳以上）の構成割合数　 厚生労働省：平成17年（2005年）国民医療費

9. 　（×万人） 脳卒中有病者数の推測 250 225 ～～ 0 （年） 2000 2005 2015 2025 脳卒中患者は増え続けている 日本の脳卒中有病者数の推測 ■推計患者数（2005年） 発症者数　273,150人/年 有病者数　2,715,900人 要介護者数　 1,600,560人 方法：秋田県の実態調査結果として得られた，脳卒中発症登録データの数値を利用し，全国の脳卒中の推計値を算出 平成12年（2000年）厚生労働省研究班（主任研究者：鈴木一夫）

10. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 脳卒中の再発率 久山町の疫学調査（10年間の追跡）　 (％) 脳梗塞 （n=298） 脳出血 （n=73） クモ膜下出血 （n=35） p=0.004 再発率 　（年）　 脳梗塞後の経過年数 40歳以上初発脳卒中患者410例を10年間追跡。108 (26％)件脳卒中再発。 脳出血、クモ膜下出血は1年以内の再発が多く、脳梗塞の再発は、ほぼ一定頻度で生じている。 Hata J, et al: J Neurol Neurosurg Psychiatry 76: 368-372, 2005一部改変　監修：長谷川泰弘先生

11. 10 8 6 4 2 0 脳梗塞の病型別再発率 脳梗塞の発症後1年以内における病型別再発率 9.1％ 9.0％ 7.6％ 年間再発率 5.2％ 心原性脳塞栓症 アテローム 血栓性脳梗塞 ラクナ梗塞 その他の脳梗塞 対象：発症後1週間以内に入院した脳梗塞初発患者1,565例 Yokota C, et al: Cerebrovasc Dis 18: 111-116, 2004より作成　　監修：長谷川泰弘先生　

12. 1年後 53 20 6 21 3年後 48 15 7 30 5年後 43 13 6 38 0 20 40 60 80 100（％） 自立 要介助（在宅） 要介助（施設） 死亡 観察期間と対象　　 登録対象　　 脳卒中診断基準　　　 登録数　　 ： 1983年11月に開始し、現在進行中。人口120万人が観察対象 ： CTないしMRIで脳卒中の病型診断を得たもの、再発を含む ： WHO MONICAの脳卒中診断基準 ： 68,000件 脳梗塞発症後の自立度の推移 はじめての脳梗塞からの年数と自立 一人で身の回りのことができる 介助が必要 死亡 秋田県の脳卒中発症登録データ　

13. 急性期病院入院中に再発すると 要介護および死亡の方が増える。 0 20 40 60（％） 0 20 40 60（％） 退院時に「一人で身の回りのことができる人の割合 再発あり 34.3 再発なし 58.1 死亡退院した人の割合 再発あり 18.3 再発なし 4.9 対象：JSSRSに登録された発症7日以内の脳梗塞12,178例のうち、入院後再発の有無が正しく記載された9,458例　 ※：mRS≦2 小林祥泰 編集：脳卒中データバンク2005

14. なぜ脳卒中が問題か ◎　日本人の死因の第３位を占める ◎ 　生存者にもしばしば重篤な後遺症が残る ◎ 　寝たきりを含む要介護者の原因の約4割を占める ◎ 　人口の高齢化とともにさらに患者数の増加が予想される ◎ 　年間約２兆円の医療費を費やす ◎ 　非常に再発のリスクが高い病気であり、 再発予防が非常に重要である

15. クモ膜下出血 2.4％ クモ膜下出血 11.3％ その他 7.5％ その他 2.7％ 脳出血 26.0％ 脳梗塞 13.3％ 1960年 2006年 脳梗塞 60.0％ 脳出血 76.8％ 脳卒中の主役は脳出血から脳梗塞へ 脳卒中死亡の内訳　 厚生労働省：平成18年（2006年）人口動態統計

16. ｒｔ-PA注入 再開通 血栓 血液 ｒｔ-PA 脳梗塞の血流を再開させる『rtｰPA血栓溶解療法』 rt-PA（Recombinant Tissue Plasminogen Activator）血栓溶解療法 rt-PA投与前 rt-PA投与後 資料提供：山口武典

17. Detection 発見 Dispatch 出動 Delivery 搬送 Door 来院 Data 情報 Decision 方針決定 Drugs 治療開始 　発症からrt-PA投与開始まで3時間 　発症から病院到着まで２時間 ≦10分で診察 rt-PA血栓溶解療法成功の鍵は「時間短縮」 ・患者さんへの啓発 ・救急隊との協力 ・院内体制の構築 ≦25分でCT撮影 ≦45分でCT読影 ≦60分でrt-PA開始 ０時間 ２時間 ３時間 rt-PA療法の流れ rt-PA血栓溶解療法成功の鍵は、発症から病院到着までの時間短縮！！ 監修：岡田 靖

18. 0～1 2～3 4～5 死亡 mRS （％） 26 25 27 21 プラセボ群 rt-PA群 39 21 23 17 37 20 33 10 rt-PA投与3ヵ月後の機能予後 （mRS：modified Rankin Scale） 海外の試験 （NINDS１）： National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Trial） 対象：発症時刻が明確なうえ，発症後3時間以内で，脳CTにおいて出血所見のみられない脳梗塞患者　3,624例　　　 方法：アルテプラーゼ0.9mg/kg （10％をボーラス，90％を1hr）とプラセボにランダムに割り付けた二重盲検試験で，3ヵ月間追跡 日本の試験 （J-ACT２）：Japan Alteplase Clinical Trial ） 対象：発症時刻が明確なうえ，発症後3時間以内で，脳CTにおいて出血所見のみられない脳梗塞患者　3,624例　　　 方法：アルテプラーゼ0.9mg/kg （10％をボーラス，90％を1hr）とプラセボにランダムに割り付けた二重盲検試験で，3ヵ月間追跡

19. 脳卒中の望まれる連携体制 生活機能の維持・向上とともに再発予防を図る 機能障害の改善とともに日常生活動作の向上を図る 速やかに 専門病院へ搬送 診断と治療を行い、全身状態の安定を図る 発症 地域で各機関の機能に応じ、治療等の役割を分担して連携する

20. 脳卒中の望まれる連携体制 地　　　　　　　域 発症 治療 急性期 リハビリ 再発予防 回復期 リハビリ 再発予防 介護 維持期 リハビリ

21. ２．脳卒中地域連携パスとは クリティカルパス

22. クリティカルパスとは ◎　クリティカルパスとは、良質な医療を効率的、かつ安全、適正に提供するための手段として開発された診療計画表。 ◎　もともとは、１９５０年代に米国の工業界で導入されはじめ、１９８０年代に米国の医療界で使われ出した後、１９９０年代に日本の医療機関においても一部導入された考え方。 ◎　診療の標準化、根拠に基づく医療の実施（ＥＢＭ）、インフォームドコンセントの充実、業務の改善、チーム医療の向上などの効果が期待されている。 　行う業務を標準化し、 　　　一連の流れの中で業務全体の効率化を図るもの 中医協診－３－２１９．１０．３１

23. クリティカルパスとは クリティカルパス（診療計画表） 患者 入院 １日目 ３日目 ７日目 14日目 退院 ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ チーム医療 医師 治療 点滴 点滴 点滴 点滴 点滴 3検 3検 3検 3検 1検 看護師 看護 リハビリ リハ ROM 評価 検査 検査 MRI X-P SPECT MRI

24. 地域連携クリティカルパスとは ◎　急性期病院から回復期病院を経て早期に自宅に帰れるような診療計画を作成し、治療を受ける全ての医療機関で共有して用いるもの。 ◎　診療にあたる複数の医療機関が、役割分担を含め、あらかじめ診療内容を患者に提示・説明することにより、患者が安心して医療を受けることができるようにするもの。 ◎　内容としては、施設ごとの治療経過に従って、診療ガイドライン等に基づき、診療内容や達成目標等を診療計画として明示する。 ◎　回復期病院では、患者がどのような状態で転院してくるかをあらかじめ把握できるため、重複した検査をせずにすむなど、転院早々から効果的なリハビリを開始できる。 ◎　これにより、医療連携体制に基づく地域完結型医療を具体的に実現する。 中医協診－３－２１９．１０．３１

25. 県内の地域連携クリティカルパス

26. 脳卒中連携パスを使用する範囲 地　　　　　　　域 発症 治療 急性期 リハビリ 再発予防 回復期 リハビリ 再発予防 介護 維持期 リハビリ 脳卒中地域連携パスを用いた 連携体制の範囲

27. 脳卒中地域連携パスの考え方 急性期 回復期 維持期 《目標》 ◎入院診療計画書 ◎クリティカルパス 《目標》 ◎リハ総合実施計画書 ◎クリティカルパス 《目標》 ◎ケアプラン (リハ実施計画書) ◎脳卒中地域連携パス 地域共通の目標 地域チーム医療 チーム医療 チーム医療 チーム医療 情報 情報 再発予防 疾病 障害 生活 障害 生活 ◎脳卒中地域連携パス 地域共通の情報提供様式 診療情報提供書 各職種サマリー 診療情報提供書 各職種サマリー

28. 脳卒中連携パス（未使用） 地　　　　　　　域 発症 治療 急性期 リハビリ 再発予防 回復期 リハビリ 再発予防 介護 維持期 リハビリ

29. 脳卒中連携パス（使用） 地　　　　　　　域 発症 治療 急性期 リハビリ 再発予防 回復期 リハビリ 再発予防 介護 維持期 リハビリ

30. 加賀脳卒中地域連携パス（患者用パス）

31. 脳卒中地域連携パスとは 地域で脳卒中になられた患者さんの 急性期・回復期・維持期における 治療・リハビリ・ケアの提供と情報が 切れ目なく進むための 地域で統一された診療計画書 これを用いることで 共通の目標を持ち、地域チーム医療が実践される

32. 目標達成に向けたサイクル Goal脳卒中医療の向上・効果的なサービス提供体制の構築 Step1脳卒中地域連携ネットワークの構築 Plan Step2連携パス作成 Do Step3連携パスの運用 Check Step4連携パスの分析・内容のEBM的評価 Action Step5連携パスの見直し、改定

33. ３．脳卒中地域連携パスのメリット

34. 患者にとって ◎インフォームド・コンセント（説明と同意）の充実 ◎診療参加意欲の向上 ◎転院に対する不安の解消 ◎自宅等への早期復帰の促進 ◎患者満足度の向上・安心感向上

35. 治療・リハビリ・ケアを提供する側にとって ◎質の高い医療の確保・リスクマネジメントの向上 ◎インフォームド・コンセント（説明と同意）の充実 ◎チーム医療の推進・意識改革の推進 ◎医療の標準化・業務改善の推進 ◎診療の継続性の確保・効率化の推進

36. 地域全体では ◎関係者間の信頼関係の向上 　 ・パス活用のための会議等を通して、機関間の相互理解が深まる（機関、職種を超えた顔と顔が見える連携） 　 ・機関間が連携するためのツールとして活用できる ◎地域全体での診療内容の充実 　 ・医療機関間の診療が標準化される 　　（地域における診療方針 ・治療方針の統一）

37. 診療報酬上の評価 平成２２年度 診療報酬改定で 維持期との連携 が評価

38. 診療報酬上の評価

39. 介護報酬上の評価 ケアマネージャーが対象

40. ４．加賀脳卒中地域連携パスとは

41. 石川県における脳卒中地域連携体制 能登地区 圏域・年齢区分別人口(H18) 圏域・年齢区分別人口(H18) 加賀地区

42. 加賀地区における脳卒中地域連携体制 加賀脳卒中地域連携パスWG 　加賀地区の24病院が参加 急性期の救急医療を担う病院 （１３医療機関） ◎１　　加賀市民病院 ■２　　小松市民病院 ◎３　　芳珠記念病院 ◎４　　浅ノ川総合病院 ■５　　石川県立中央病院 ◎６　　金沢医科大学病院 ■７　　金沢医療センター ■８　　金沢社会保険病院 ■９　　金沢市立病院 ◎１７　金沢赤十字病院 ■１０　金沢大学附属病院 ◎１１　金沢脳神経外科病院 ■１２　公立松任石川中央病院 ◎は、急性期、回復期を担う病院 ■は、急性期を担う病院 ▲は、回復期を担う病院 回復期のリハビリを担う病院 （１７医療機関） ◎１　　加賀市民病院 ◎３　　芳珠記念病院 ▲１３　山中温泉医療センター ▲１４　やわたメディカルセンター ◎４　　浅ノ川総合病院 ▲１５　石川県済生会金沢病院 ▲１６　映寿会みらい病院　 ◎６　　金沢医科大学病院 ◎１７　金沢赤十字病院 ▲１８　金沢西病院 ◎１１　金沢脳神経外科病院 ▲１９　公立つるぎ病院 ▲２０　城北病院 ▲２１　整形外科米澤病院 ▲２２　千木病院 ▲２３　藤井脳神経外科病院 ▲２４　南ヶ丘病院 ◎6 ◎4 ▲22 ▲ ▲20,21 ■5 ■8 ▲16 ▲15 ▲18 ▲23 ■７ ■１０ ◎11 ◎17 ■12 ■9 ▲24 ▲19 ◎3 ▲14 ■2 ◎1 ▲13

43. 連携パス作成に向けた取組み

44. 連携パス作成に向けた取組み

45. 連携パス作成に向けた取組み

46. 連携パス作成に向けた取組み 第３回日本海脳卒中医療連携セミナー  第１回加賀脳卒中地域連携パスWG会議 第１回分科会

47. 加賀脳卒中地域連携パスの対象者 発症 脳卒中（脳梗塞・脳出血・くも膜下出血）を発症し、急性期病院に入院 となったすべての患者

48. 加賀脳卒中地域連携パスの流れ

49. 加賀脳卒中地域連携パス ①　地域連携情報・・・地域で共有する情報 ②　施設間連携情報・・・次の病期の施設につなぐ情報 ③　職種間連携情報・・・次の病期の同職種等につなぐ情報 加賀脳卒中地域連携パスは、 Ｅｘｃｅｌファイルで作成され、急性期・回復期・維持期施設間において次の情報を共有できるよう構成されています。

50. 地域連携情報 基本情報 ステージ（自立能力評価） 急性期 回復期 維持期