Резистетнтность HBV к аналогам нуклеозидов : Молекулярные механизмы и клинические последствия

1. Резистетнтность HBV к аналогам нуклеозидов:Молекулярные механизмы иклинические последствия • Prof. Jean-Michel Pawlotsky, MD, PhD • French National Reference Center • for Viral Hepatitis B, C and delta • Department of Virology & INSERM U841 • Henri Mondor Hospital • University of Paris 12 • Créteil, France

2. IМеханизмы резистентности вируса к противовирусным средствам

3. Механизмы резистентности чувствительный резистентный

4. Механизмы резистентности Лечение чувствительный resistant

5. Механизмы резистентности Лечение чувствительный чувствительный резистентный резистентный

6. Механизмы резистентности Лечение остановлено Лечение чувствительный чувствительный резистентный резистентный

7. Механизмы резистентности Лечение остановлено Лечение чувствительный чувствительный чувствительный резистентный резистентный резистентный

8. Механизмы резистентности Лечение остановлено Лечение чувствительный чувствительный чувствительный резистентный резистентный резистентный + способный к репликации

9. Механизмы резистентности Лечение остановлено Лечение чувствительный чувствительный чувствительный резистентный резистентный резистентный + способный к выраженной репликации

10. IIОсобенности HBV

11. Доступныеаналоги нуклеоз(т)идов против HBV • Аналоги нуклеозидов • Lamivudine • Emtricitabine • Entecavir • Telbivudine • Аналоги нуклеотидов • Adefovirdipivoxil • Tenofovir

12. Особенности предрасполагающие к возникновению резистетности к противовирусным средствам • Свойства вируса • Быстрая динамика репликации • Большой размер популяции вируса • Возникновение квазивидов • Факторы организма • Хроническая инфекция • Механизм действия препаратов • Специфические мишени противовирусной терапии HIV HBV HCV

13. Другие факторы, влияющие на возникновение резистентности • Факторы вирусаViral factors • Архивация мутаций • Консервативные участки последовательности генома вируса • Факторы организма • Роль иммунного ответа • Факторы лекарственного средства • Генетический барьер к резистентности • Способность к репликации отобранных на фоне терапии вариантов вируса (профиль резистентности)

14. Жизненный цикл HBV (Ganem & Prince, N Engl J Med 2004;350:2719-20)

15. Жизненный цикл HBV (Ganem & Prince, N Engl J Med 2004;350:2719-20)

16. Жизненный цикл HBV Инфекция HBV неизлечима Мутации резистентности HBV могут быть архивированы вcccDNA (Ganem & Prince, N Engl J Med 2004;350:2719-20)

17. Консервативные участки последовательности генома HBV

18. Консервативные участки последовательности генома HBV (Kay et al., Virus Research 2007;127:164-176)

19. Роль иммунного ответа • При инфекции HBV имеется иммунный ответ, при этом он сильный и адаптивный • Он способен контролировать инфекцию, если репликация вируса уменьшена под действием противовирусных средств

20. Профиль резистентности препаратов для лечения HBV Репликационная спобсобность резистентного варианта вируса in vivo Высокая Высокая Высокая Низкая Низкая Низкая Противовирусная мощность + +++ +++ +/- +++ +++ Генетический барьер Низкий Низкий Высокий Низкий ? Высокий ? Препараты Lamivudine Telbivudine Entecavir Adefovir Tenofovir Tenofovir + FTC

21. Способность к репликации резистентных вариантов вируса HBV 5 4 Вирус, дикий тип 3 pg HBV ДНК/RLU (106) ЛАМ-резистентный вирус (V173L, L180M, M204V) 2 ЭТВ-резистентный вирус (I169T, V173L, L180M, M204V, M250V) 1 0 2 3 4 5 6 Дни после трансфекции (Tenney DJ et al., Antimicrob Agents Chemother 2004;48:3498–507)

22. Выводы • У HBV по сравнению с HIV или HCV более узкий спектр естественного полиморфизма вследствие более медленной вирусной кинетики и большего количества консервативных участков генома • Иммунный ответ играет важную роль в контроле за инфекцией во время и после окончания противовирусной терапии • В настоящее время имеются мощные противовирусные средства с высоким генетическим барьером к резистентности и/или на фоне лечения которыми отбираются резистентные штаммы HBV с низким репликативным потенциалом

23. IIIРезистентность HBV к зарегистрированным лекарственным средствам

24. Pol/RT RNaseH Terminal protein Spacer Мутации первичной резистентности в геноме HBV 845 a.a. YMDD GVGLSPFLLA II(F) A B C D E I(G)

25. Pol/RT RNaseH Terminal protein Spacer Мутации первичной резистентности в геноме HBV 845 a.a. YMDD GVGLSPFLLA II(F) A B C D E I(G) rtM204V/I/S rt A181V/T rtN236T

26. Pol/RT RNaseH Terminal protein Spacer Резистентность к ламивудину 845 a.a. YMDD GVGLSPFLLA II(F) A B C D E I(G) LAM Resistance rtL80V/I rtV173LrtM204V/I/S rtL180M rtA181V/T

27. Ранее нелеченные ламивудином пациенты 100 80 71% 65% Кумулятивная частота резистентности (%) 60 55% 46% 40 23% 20 0 1 2 3 4 5 годы Частота резистентности к ламивудину у HBV (Lai et al., Clin Infec Dis 2003;36:687-96; Lok et al., Gastroenterology 2003;125:1714-22)

28. Pol/RT RNaseH Terminal protein Spacer Резистентность к телбивудину 845 a.a. YMDD GVGLSPFLLA II(F) A B C D E I(G) LAM Resistance rtL80V/I rtV173LrtM204I rtL180M rtA181V/T ?

29. Частота резистентности к телбивудину у HBV Телбивудин Телбивудин (HBeAg-позитивный) 100 Телбивудин (HBeAg-негативный) 80 Кумулятивная частота резистентности (%) 60 40 21.6%% 20 8.6% 5% 0 1 2 3 4 5 годы (Lai et al., AASLD 2006)

30. Pol/RT RNaseH Terminal protein Spacer Резистентность к энтекавиру 845 a.a. YMDD GVGLSPFLLA II(F) A B C D E I(G) LAM Resistance rtL180MrtM204V/I rtT184S/A/I/L rtS202G/C rtM250I/V

31. Частота резистентности к энтекавиру у HBV Генотипическая резистентность к энтекавиру (ранее нелеченные пациенты) Резистентность к энтекавиру + восстановление репликации вируса (ранее нелеченные пациенты) 100 80 60 Кумулятивная частота резистентности (%) 40 20 1.2% 0.8% 1.2% 0.8% 1.2% 0.8% 1.2% 0.2% 0.2% 0.5% 0.2% 0 1 2 3 4 5 6 годы (Tenney et al., EASL 2009)

32. Частота резистентности к энтекавиру у HBV Генотипическая резистентность к энтекавиру (ламивудин резистентные) Резистентность к энтекавиру + восстановление репликации вируса (ламивудин резистентные) 100 80 57% Кумулятивная частота резистентности (%) 60 51% 46% 43% 41% 40 36% 27% 20 15% 11% 6% 1% 0 1 2 3 4 5 6 годы (Tenney et al., EASL 2009)

33. Pol/RT RNaseH Terminal protein Spacer Резистентность к адефовиру 845 a.a. YMDD GVGLSPFLLA II(F) A B C D E I(G) ADV Resistance rtA181V/T rtN236T

34. Частота резистентности к адефовиру у HBV Ранее нелеченные адефовиром (HBeAg-) Селекция резистентных штаммов с или без восстановления репликации вируса (генотипическая резистентность) 100 80 Кумулятивная частота резистентности (%) 60 40 29% 18% 20 11% 3% 0% 0 1 2 3 4 5 годы (Borroto-Esoda et al., EASL 2006)

35. Резистентность к тенофовиру • Длительное использование тенофовира у лиц с коинфекцией HIV-HBV предполагает что: • Резистентность не выявлена в большинстве когортных исследований, хотя тенофовир чаще всего назначался в комбинации с ламивудином/эмтрицитабином • Наблюдалась мутация rtA194T однако без явного фенотипического или клинического эффекта • Использование в клиническом исследовании (72 недели) и небольших когортных исследованиях указывает что: • Резистентность не выявлена в указанных временных рамках (Lacombe et al, AIDS 2006; Benhamou et al, Hepatology 2006; Peters et al Hepatology 2006; Sheldon et al, Antiviral Therapy 2005; Delaney et al, Antimicrob. Agents Chemother 2006; Van Bommel et al, AASLD 2007; Snow-Lampart et al, EASL 2008)

36. Данные по перекрестной устойчивости наиболее часто встречающихся мутантных штаммов вируса S – чувствительный штамм, R – резистентный штамм, I – умеренно чувствительный штамм

37. IVКлинические последствия резистентности HBV

38. Уровень HBV ДНК(вирусная нагрузка) основной фактор определяющий прогрессирование заболеваний печени ассоциированных с HBV

39. Роль вирусной нагрузки HBV в прогрессировании заболевания (цирроз) N=3,582 40% 36.2% Исходный уровень HBV ДНК (копий/мл) ≥106 105–<106 104–<105 300–<104 <300 30% 23.5% 20% Кумулятивная частота цирроза печени (%) 9.8% 10% 5.9% 4.5% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Годы наблюдения (Iloeje UH, et al. Gastroenterology 2006;130:678-86)

40. Роль вирусной нагрузки HBV в прогрессировании заболевания (ГЦК) 16 N=3,582 14.89% 14 Исходный уровень HBV ДНК (копий/мл) 12.17% 12 ≥106 105–<106 104–<105 300–<104 <300 10 Кумулятивная частота ГЦК (%) 8 6 4 3.57% 2 1.37% 1.30% 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Годы наблюдения (Iloeje UH, et al. Gastroenterology 2006;130:678-86)

41. Цель терапии • Улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность путем предупреждения прогрессирования заболевания в цирроз печени, декомпенсированный цирроз, гепатоцеллюлярную карциномуи связанной с ними смерти (EASL CPGs: Management of chronic hepatitis B; J Hepatol 2009;50:227-42)

42. Цель терапии • Эта цель может быть достигнута • Если репликация HBV будет подавлена на протяжении длительного времени • Сопровождающее ее уменьшение гистологической активности гепатита уменьшит риск развития цирроза и возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (EASL CPGs: Management of chronic hepatitis B; J Hepatol 2009;50:227-42)

43. Метаанализ 26 проспективных исследований Улучшение гистологической картины в печени как функция снижения вирусной нагрузки (Mommeja-Marin et al., Hepatology 2003;37:1309-19)

44. Клинические последствия резистентности к ламивудину 25 Плацебо (n=215) 21% YMDD мутанты (n=209) (49%) 20 Дикий тип (n=221) 15 Пациенты с прогрессированием заболевания(%) 13% 10 5% 5 0 0 6 12 18 24 30 36 Время (месяцы) (Liaw et al., N Eng J Med 2004)

45. 0 12 24 36 48 60 72 На фоне лечения ламивудиномПрогноз в зависимости от вирусной нагрузки ГЦК Выживаемость 1.0 1.0 (N=116) HBV ДНК <105копий/мл p=0.027 0.8 0.8 HBV ДНК >105копий/мл (N=69) 0.6 0.6 Частота ГЦК Кумулятивная выживаемость 0.4 0.4 (N=87) p<0.001 0.2 0.2 (N=192) 0.0 0.0 0 12 24 36 48 60 72 месяцы Месяцы (Di Marco V, et al., Hepatology 2004;40:883-9)

46. Выводы • Резистентность HBV сопровождается повышением вирусной нагрузки на фоне терапии • Высокая вирусная нагрузка HBV ДНК приводит к прогрессированию заболевания печени • Стойкое подавление репликации HBV должно быть бустро восстановлено