Modelli di gestione in dialisi in Italia e all’estero

1. Modelli di gestione in dialisi in Italia e all’estero Dr. Fabrizio Cerino Amministratore DelegatoNephrocare Spa

2. Nuovi modelli di gestione in risposta a problematiche complesse In atto Evoluzione demografica dei pazienti ESRD • Invecchiamento ed aggravamento delle condizioni dei pazienti in ESRD • Necessità di nuove strutture per accomodare le nuove necessità, possibilmente sul territorio necessità Evoluzione strutturale ed organizzativa • Forti pressioni per aumentare l’efficienza del sistema • Dipartimentalizzazione: strutture, sistemi di integrazione (IT), percorsi diagnostico terapeutici • Integrazione tra Ospedale e territorio ed esternalizzazione per ottimizzare le risorse umane ed economiche disponibili Centralità del nefrologo e governance clinica opportunità • Dialisi, parte costituente della nefrologia clinica • Governance clinica del paziente: approccio multidisciplinare guidato dal nefrologo • Definizione degli standard clinici e dei sistemi di controllo Qualità

3. Modelli gestionali specifici per la cura di pazienti ESRD Approccio Multidisciplinare ed equilibrato Patient Centric Long Term Orientation Patient Centric Long Term Orientation Patient Centric Long Term Orientation Patient Centric Long Term Orientation 1 1. Orientamento di lungo termineal paziente Orientamento al lungo termine e sostenibilità Percorso terapeutico disegnato dal nefrologo attorno al paziente • To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key Optimal Care and shrinking Resources 2. Cura ottimale e scarsità di risorse Optimal Care and shrinking Resources 2 • To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key Optimal Care and shrinking Resources • To satisfy growing patient demand and preserve/obtain high quality standards efficient use of resources is key Prevalenza e complessità dei pazienti Preservare/migliorare gli standard qualitativi Efficienza del sistema e scarsità di risorse Optimal Care and shrinking Resources • Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation Managing Complex Organisations Managing Complex Organisations 3 • Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation 3. Gestione di organiz- zazioni complesse Managing Complex Organisations • Managing ESRD condition requires simultaneous satisfaction of all stakeholders and a multilevel, multivariate, knowledge-based organisation Soddisfazione bilanciata di tutti gli Stakeholders Organizzazioni basate sulla conoscenza, multivariate e multilivello 4. Sinergie e percorsi integrati di cura Synergetic Potential of Integrated Care • Affiliation of medical, technological and organisational perspectives for simultaneous achievement of quality and efficiency gains Qualità ed efficienza attraverso l’integrazione delle terapie. Governance clinica, reti e ruolo centrale del nefrologo Synergetic Potential of Integrated Care 4 • Affiliation of medical, technological and organisational perspectives for simultaneous achievement of quality and efficiency gains 5. Risultati Results 5 • This is a placeholder text. • This text can be replaced with your own text. Ruolo chiave dei dati clinici e degli indicatori di qualità (KPIs)

4. 5.3 EuCliD®5 – Clinical Information System • EMEALA (April 2012) • 510productive clinics • Close to 46.000active Pts • >17 millions treatments recorded • 1 TBon line • 23 country versions; 17 languages • On-line • Full parametrized • Up-to-date official Drugs DB and International Classification of Diseases (now ICD 10) • Interoperability and collaboration Andrea Stopper - Vicenza, June 7th, 2011

5. 2010 HD patients by provider type in Europe 2010 Total number of HD patients in EU (27) Public and Private Dialysis Providers in Europe ~ 515.000 % of HD patients by provider type and by country Source: Company reports and FME internal research

6. Livellidi partnership e modalitàorganizzative Public Private Treatment based Outcome based CARE SEGMENT PRODUCT SEGMENT Optional components "Medical right of command“ (accreditamento) "Admin. right of command" "Admin. right of command" Freedom of productmix Invoicing performed treatments Invoicing performed treatments Invoicing on shipment1) Invoicing after consumption All Products and Care Services All Products and Care Services Investment in Assets Investment in Assets Invoicing on shipment1) Services Services Business- & Process- complexity Products Products Products Single Unit Sales Bundle Contracts Package Contracts Care Contracts Care Services Accreditamento

7. Public Public Private Private Private Provider - In center HD Outsourcing e Gestione del Rischio: Dialysis Reimbursement Rates – RISK Dialysis Pharma Trans portation EPO, Iron Phospate binders Anti hypertensive Outsourcing Nurses/ Physicians Global Service Single Products Kit Service Italy Germany Spain UK France Portugal Polonia Romania Est Europe Tipo di partnership – Legata ai risultati Per trattamento

8. Outsourcing:un concetto con tanteinterpretazioni HD in centro /2010 *- in all countries except DEU & PRT fee-per-treatment payment; in DEU & PRT a weekly flat rate X X X X X (X) (X) (X) X – premium for HDF & machines Dashed cells: Partially reimbursed or reimbursed in specific Cases only Data based on MCS 2010 2011_reimbursement comparison_WA_rates.ppt

9. Esternalizzazioneinversamentecorrelata alla disponibilità di risorsefinanziarie Private Provider - In center HD Solo trattamento dialitico + Farmaci e prodotti/servizi per dialisi aggiuntivi Copertura terapeutica integrale CZE ROM DEU FRA POL GPD per capita US$

10. Case Rate (“Portugal-model”) Full capitation (JV NephroCare Ribera) • “Global” Contracts • Hemodialysis (HDF) • Home Dialysis (HD & PD) • Vascular access • Renal Drugs • Lab / medical tests • Rimborso per paziente/sett. • Capitation & • Disease Management • RRT’s • Renal Drugs • Vascular access Mngt. • Access, lab, tests • Primary prevention • Rimborso omicomprensivo • Public Hospital –Private Company Partnership • NC gestisce la dialisi data in outsourcing dall’ospedale pubblico • Lo staff medico e infermieristico possono essere dell’ospedale • NCcontribuisce/integra lo staff, le tecnologie ed i materiali. • Possibilità di includere farmaci, lab test, accessi vascolari ecc... • NCmette a disposizione esperienza, metodo, procedure e Qualità • Coordinamento Clinico del nefrologo pubblico PPP- Models (case rate or fee-for-service) Proposteinnovative dimodellidigestione in dialisi

11. Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa Francia Assegnazione licenza accreditamento (su richiesta) se giustificato da ricerca epidemiologica, centri distinti per livelli di intensità di cura Partnership Contrattuale, la struttura è responsabile del mantenimento requisiti e dell’operato dei medici Governo clinico Nefrologi liberali a contratto con l’ospedale, responsabili degli outcomes

12. Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa Spagna Assegnazione licenza Conciertos con gara pubblica per la gestione di centri per 10/15 anni Partnership Contrattuale secondo le specifiche nel capitolato , ma anche Joint Ventures miste Governo clinico Nefrologi dell’ospedale verificano gli outcomes Erogati dai medici dei centri

13. Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa Inghilterra Assegnazione licenza Gare indette dai Trusts per la gestione di centri (CAL) per 10/15 anni Partnership Contrattuale,con penali sugli outcomes (P4P) Governo clinico Nefrologi dell’ospedale in commissione multidisciplinare verificano i dati clinici che sono riversati ei server del NHS mensilmente

14. Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa Germania Assegnazione licenza MVZ, policlinici dedicati o HCO (KfH, PHV). Privati ammessi solo da 4 anni Partnership Contrattuale con incentivi basati su benchmark Governo clinico Nefrologi dell’ospedale e rappresentanti AOKs verificano i dati clinici mensilmente

15. D.Dose 75% eKt/V > 1.1 75% spKt/V > 1.3 90% 12 hs weekly Anaemia Mortality 70% Hg > 11 gr/dl < 20% Bone Management Phosphorus 50% 3.5 – 5.5 mg/dl Hospitalization < 10.0 % Esempi di modelli organizzativi della dialisi in Europa Portogallo Assegnazione licenza Accreditamento su requisiti organizzativi e strututrali Partnership Contrattuale omnicomprensiva a risultato P4P basate su EBPG, mortalità e morbidità Governo clinico Commissioni miste pubblico private

16. Livellidipartnership in Italia: l’esempiodellaLombardia Public "Medical right of command“ (accreditamento) (accreditamento) Private Treatment based Outcome based "Admin. right of command" "Admin. right of command" Invoicing performed treatments Invoicing performed treatments All Products and Care Services All Products and Care Services Business- & Process- complexity Business- & Process- complexity Humanitas S.Donato … Ospedali pubblici, SERIATE Optional components Es. CAL con formitura di personale Accreditamento fino a scadenza "Admin. right of command" "Admin. right of command" Freedom of productmix Invoicing performed treatments Invoicing performed treatments Invoicing on shipment1) Invoicing after consumption All Products and Care Services Investment in Assets Investment in Assets Invoicing on shipment1) Services Services Products Products Products Bundle Contracts Package Contracts Care Contracts Care Services Accreditamento

17. La prima PPP in Italia con la AO diSeriate • L’ AO BologninidiSeriate, dopogaradievidenzapubblica, ha concesso a NephroCare la gestionedellanefrologia e dei 6 centridialisi per 9 anni per un totaledi 200 pazienti e 9 lettididegenza. • La PPP è unaassociazione in partecipazione • NC è stataaccreditata con ilsistemasanitario Lombardo e fatturailserviziodirettamanteallaRegioneLombardia per iltramitedella ASL • NC siimpegna, ad utilizzareilpersonalepubblicodell’AOdistaccatopressoicentri, a rinnovare due strutturedialitiche, a tenereaggiornatoilparcotecnologico, e riconoscere un compenso per l’usodeilocali • Il Dirigente Medico diStrutturarimaneilresponsabile medico ditutte le attività

18. L’esperienza di outsourcing in Seriate

19. L’esperienza di outsourcing in Seriate

20. L’esperienza di outsourcing in Seriate

21. Tecnica dialitica

22. MONITORAGGIO QUALITA’ in DIALISI: Indicatori Clinici Gli indicatori specifici qualitativi che permettono il monitoraggio e la valutazione del raggiungimento dei risultati clinici previsti dal progetto sono indicati in tabella: * * Ai sensi di quanto previsto dagli artt. 2549 e ss. del C.C. l’ONLUS dovrà fornire all’A.O. i seguenti elementi necessari per il controllo dello svolgimento della sperimentazione gestionale nei sottoindicati ambiti e con le seguenti modalità e strumenti. Tab. 8

23. Valutazione Globale della Qualità del trattamento dialitico : CRITERI E INDICATORI * Score : se indicatore nei limiti = 1 se fuori limiti = 0 somma score massima = 8 , adeguata > 6 * da : EBPG,European Best Practice Guidelines e Linee Guida Italiane per l’adeguatezza dialitica

24. Score medio pazienti

25. % pazienti con score < 5

26. Partnership e messa in rete delle competenze per aumentare la leva di governo clinico del nefologo ed il suo contributo alla gestione tecnico/economica • Governo della qualità degli outcomes ed incentivazione legata ai risultati • Disponibilità di risorse finanziarie per investimenti • Rispetto della pianta organica con assunzioni a tempo indeterminato • Certezza dei costi, in genere più bassi per le possibilità di efficienza nel privato • Ricerca clinica ampliata, formazione e aggiornamento scientifico • Esternalizzazione (riduzione e delega) di vari tipi di rischio: • Rischio di utilizzo della struttura • Rischi strutturali e rischi organizzativi • Aggiornamento tecnologico e disponibilità di terapie avanzate (OL HDF) grazie all’integrazione verticale delle esperienze industriali Partnership Pubblico– Privato: conclusioni

27. Partnership Pubblico– Privato: conclusioni • tutti gli stakeholder raggiungono i propri obiettivi primari • Qualità della cura, utilizzo efficiente delle risorse, risparmi aggiuntivi, ecc… • Non esistono standard organizzativi di riferimento ma perimetri all’interno dei quali muoversi • Il geverno clinico deve restare di competenza delle Istituzioni Pubbliche • Necessità di un sistema di verifica degli outcome clinici trasparente • Partnership come riflesso di una nuova alleanza culturale e professionale tra operatori

28. Qualunque nuovo modello gestionale sarà utile laddove si abbia come obiettivo primario La QUALITA’ della Cura e la QUALITA’ della VITA