PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA

1. PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALESEN RADIOTERAPIA Parte 6. Historias-caso sobre accidentes mayores con fuentes de radioterapia abandonadas

2. Descripción / Objetivos Objetivo – Revisar y analizar casos de accidentes mayores que involucran fuentes de radioterapia abandonadas.

3. Módulo 6.1.Fuente fuera de control(Brasil)

4. Antecedentes

5. Antecedentes En 1985, un instituto privado de radioterapia, el Instituto Goiâno de Radioterapia (IGR), tenía dos unidades de tratamiento con haz externo: Unidad de teleterapia de Co-60 Unidad de teleterapia deCs-137

6. Antecedentes • El instituto estaba situado en Goiânia, población ~1M, en Brasil central • Ambas unidades, Co-60 y Cs-137, pasaron por los procedimientos apropiados de licenciamiento ante la autoridad reguladora (CNEN) Rio de Janeiro

7. Antecedentes • CNEN es la Autoridad Reguladora, que opera un sistema de licenciamiento relativo a individuos (certifica la capacitación) e instituciones (otorga licencia de operación a instalaciones). • El Ministerio Federal de Salud tenía la responsabilidad de realizar inspecciones subsecuentes a las instalaciones médicas. Esta responsabilidad también fue asignada a las Secretarías de Salud del Estado.

8. Cabezal radiactivo Apertura para la radiación Descripción de la unidad de Cs • El cabezal se ajusta verticalmente y puede rotar en dos ejes horizontales • Dentro del cabezal se encuentra un armazón rotatorio que contiene la fuente de Cs-137 sellada

9. Descripción de la unidad de Cs • Mediante una rueda asociada a la fuente se forma un mecanismo obturador rotatorio • Para producir un haz, el obturador rota eléctricamente para alinear la fuente con una apertura

10. Descripción de la unidad de Cs • Corte transversal de la cápsula estándar internacional • El material de la fuente estaba dentro de dos cápsulas de acero inoxidable, dentro de una cápsula estándar

11. Descripción de la unidad de Cs • Material de la fuente: Cs-137sal de cloruro (que es altamente soluble)– 93 g • Sept. 1987: 50.9 TBq; 4.56 Gy/h a 1 m

12. Descripción del evento

13. A finales de 1985, el IGR cesó operaciones en su antigua instalación y una nueva sociedad se hizo cargo del lugar La unidad de Co-60 fue llevada a un nuevo sitio Inicio del evento

14. Inicio del evento • La propiedad de los bienes que había en la antigua instalación entró en disputa • La unidad de Cs-137 se dejó en la antigua instalación • La CNEN no recibió la notificación debida de dichos cambios

15. Gran parte del lugar fue demolido. Los cuartos de tratamiento no se demolieron, pero se dejaron en estado de abandono y aparentemente fueron usados por vagabundos. Inicio del evento

16. ¡Nota!, El dibujo original hecho al momento del descubrimiento, difiere en detalles de la descripción del evento Cronología del evento

17. Cronología del evento 10-13 Sep. 1987 • RA y WP acudieron a la antigua instalación del IGR por rumores de que equipo valioso había sido abandonado, e intentaron desmantelar la unidad de Cs con herramientas simples. • Consiguieron remover el ensamblaje rotatorio de su cubierta de acero inoxidable.

18. Cronología del evento 10-13 Sep. 1987 • RA y WP llevaron el ensamblaje rotatorio en una carretilla a la casa de RA. • {no se encontró contaminación en la clínica – el ensamblaje de la fuente probablemente seguía intacto} • {Estuvieron potencialmente expuestos al haz directo}

19. Cronología del evento 13-15 Sep. 1987 • WP y RA presentaron vómito, asumieron que se debió a algo que comieron • WP presentó diarrea, una mano inflamada, buscó asistencia médica • Los síntomas se diagnosticaron como alergia por alimentos en mal estado

20. Cronología del evento 13-18 Sep. 1987 • El ensamblaje rotatorio se dejó en el patio de RA, cerca de otras casas que la madre de RA rentaba • RA trabajó intermitentemente para sacar la rueda de la fuente

21. Cronología del evento 18 Sep. 1987 • RA consiguió finalmente sacar la rueda de la fuente

22. Cronología del evento 18 Sep. 1987 • En el proceso de sacar la rueda de la fuente perforaron la ventana de 1 mm de la cápsula de la fuente con un destornillador y sacaron parte de la fuente • {la contaminación residual (2 Oct) bajo el árbol de mango dio una tasa de dosis de 1.1 Gy/h a 1m}

23. Cronología del evento 18 Sep. 1987 • Partes del ensamblaje rotatorio se le vendieron al gerente de depósito de chatarra, DF. Las piezas fueron transportadas por empleados de DF a un taller en el depósito. • Esa noche, DF notó un destello azul en la cápsula de la fuente. Pensó que el polvo podía ser valioso.

24. Cronología del evento 18-21 Sep. 1987 • DF llevó la cápsula al interior de la casa. En los siguientes tres días, varios vecinos, familiares y conocidos fueron invitados a ver la cápsula como una curiosidad.

25. Cronología del evento 18-21 Sep. 1987 • DF y su esposa MF1 examinaron de cerca el polvo • {MF1 (D=5.7 Gy) murió posteriormente. DF (D=7.0 Gy) sobrevivió, posiblemente debido a la intermitencia de entradas y salidas de la casa}

26. Cronología del evento 21 Sep. 1987 • EF1 visitó a DF y removió fragmentos de fuente de la cápsula. EF1 le dio algunos fragmentos a su hermano EF2 y se llevó el resto a casa. • DF también dio algunos fragmentos a su familia. Algunas personas se aplicaron el polvo sobre la piel para verlo brillar.

27. Cronología del evento 21-23 Sep. 1987 • MF1 presentó vómito y diarrea. Tras un examen en el hospital, MF1 fue enviada a casa, donde su madre MA1 estuvo con ella dos días para cuidarla • MA1 volvió a su casa en autobús, llevando consigo contaminación • {MA1 (D=4.3 Gy) sobrevivió}

28. Cronología del evento 22-24 Sep. 1987 • Los empleados de DF, IS y AS trabajaron sobre el ensamblaje rotatorio, con la fuente expuesta, tratando de extraer plomo. ZS vino de visita, ofreció cortar las piezas con soplete, pero olvidó hacerlo después. • {IS (D=4.5 Gy) y AS (D=5.3 Gy) murieron posteriormente}

29. Cronología del evento 24 Sep. 1987 • IF, hermano de DF, recibió fragmentos de la fuente, los llevó a casa y los colocó sobre la mesa durante la comida. • Su hija de 6 años, LF2, los manipuló mientras comía. • {LF2 (D=6.0 Gy) murió posteriormente}.

30. Cronología del evento 24-28 Sep. 1987 • Las partes se diseminaron a dos depósitos más de chatarra. • Para Sep. 28 un número significativo de personas estaban físicamente enfermas.

31. Cronología del evento 28 Sep. 1987 • MF1 estaba convencido de que el polvo brillante estaba causando las enfermedades. • Llevó el ensamblaje de la fuente en una bolsa a una pequeña clínica, se entregó al Dr. PM, quien se preocupó lo suficiente para llevarla hasta el patio • Se contactó al Dr. AM del Centro de Información Toxicológica.

32. Cronología del evento 28 Sep. 1987 • El Dr. JP del Departamento de Estado para el Ambiente fue contactado. Sugirió que fuera un Físico Médico quien debería revisar el paquete sospechoso. • El ritmo de los eventos se aceleró conforme la seriedad del accidente comenzó a ser reconocida.

33. Cronología del evento 29 Sep. 1987 08:00 - 11.00 • Se contactó al Físico Médico WF y se convenció de que (por las lecturas del detector de centelleo) había una fuente de radiación mayor en la clínica. • La clínica fue desalojada. La policía y bomberos detuvieron el ingreso al edificio.

34. Cronología del evento 29 Sep. 1987 12:00 - 15.00 • EL monitoreo de radiación mostró contaminación en el primer depósito de chatarra, el cual fue desalojado • Se informó a La Secretaría Estatal para la Salud del incidente y su importancia para recibir mayor ayuda • Se contactó al director del Departamento de Instalaciones Nucleares en CNEN (coordinador para emergencias nucleares) • Se contactó al IGR, quien tentativamente identificó el origen como posiblemente iniciado en el IGR

35. Cronología del evento 29 Sep. 1987 16:00 - 20.00 • Se informó a los hospitales de la potencial exposición a la radiación en un número considerable de personas • Se alertó a las Fuerzas de Defensa Civil • Se reinspeccionaron los sitios de contaminación conocidos • La Secretaría de Salud del Estado estableció medidas para atender a las personas contaminadas en el estadio de la ciudad • La prensa se interesó • Se identificaron más sitios de contaminación mayor

36. Cronología del evento El Físico WF monitoreando contaminación en el estadio

37. Alcance del accidente

38. Alcance del accidente • 112,000 personas fueronmonitoreadas • 249 tuvieron contaminaciónexterna / interna (hasta 7 Gy) • 129 tuvieron contaminación tanto externa como interna • 49 fueron admitidos en el hospital • 20 requirieron cuidados médicos intensivos • 10 estuvieron en condición crítica • 4 murieron (a lo largo de 4 semanas) y hubo que amputarle el antebrazo a una persona

39. Alcance del accidente

40. Alcance del accidente • 7 focos principales de contaminación en 1 km2 • Dosis de hasta 2 Sv/h a 1 m de la contaminación • 41 casas fueron evacuadas • La contaminación se eliminó de 45 distintos lugares públicos, también se encontró en 50 vehículos • Lluvias extensas dispersaron en el ambiente el altamente soluble cloruro de cesio

41. Acciones tomadas

42. Acciones tomadas • Recuerde la regla cardinal de protección a la radiación:¡La seguridad de la fuente es de importancia primordial! • Se trató de unaSituación de Exposición de Emergencia(NBS). Se contactó a La Autoridad Reguladora CNEN • Se contactó a las autoridades de defensa civil (policía, etc.) • La intervenciónse realizó en base a los niveles de acción (e.g., evacuación, descontaminación, remoción de suelo)

43. Acciones tomadas • Para accidentes como este, las acciones a tomar pueden dividirse endos fases: • Lafase inicial, cuando se requiere acción urgente • Para identificar fuentes potenciales de exposición aguda • Para tener la exposición bajo control • Lafase de recuperación, cuando la acción urgente ya no es requerida y el objetivo es restaurar la situación a la normalidad

44. Acciones tomadas • Fase inicial • Identificaciónde los principales sitios de contaminación • Evacuaciónde lugares por encima de niveles de intervención • Áreas de Controlevitando el acceso • Identificaciónde personas que hayan recibido dosis significativas o que fueran contaminadas +Respuesta médica, ¡por supuesto!

45. Acciones tomadas • Respuesta médica • Especialistas enviadosa Goiânia • Contaminación severaexterna e internacon Cs-137 • Se realizó descontaminación externa • Se usó “Azul de Prusia” para descontaminación interna • Se trataron Síndrome de Radiación Aguda y lesiones locales

46. Acciones tomadas Acciones remediales Descontaminación de laspropiedades Recolección deropascontaminadas Remoción desuelocontaminado Implementación de restricciones paracosechasdomésticas

47. Tuvieron que demolerse siete casas Preparándose para demoler la casa de EF2, cerca del primer depósito de chatarra Acciones tomadas

48. Acciones tomadas • Remoción de material de desecho • El volumen total final del desecho almacenado fue de 3,500 m3 • Esto representa más de 275 cargas de camión • Dado que losniveles de acción fueron restrictivamente escogidos, respecto a las normas internacionales, el volumen se volvió muy grande y su operación muy costosa

49. Lecciones y recomendaciones

50. Evento iniciador y factores coadyuvantes El evento se ocasionó por Permitir que una fuente estuviera en estado no asegurado ni bajo control Factores coadyuvantes La solubilidad y fácil dispersión del cloruro de cesio