GESUNDHEITSMANAGEMENT IV Teil 4b Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsman

1. GESUNDHEITSMANAGEMENT IVTeil 4bProf. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und GesundheitsmanagementUniversität Greifswald

2. Gliederung 1 Informationswirtschaft 2 Jahresabschluss 3 Controlling • Betriebsgenetik 4.1 Change Management 4.2 Kooperation und Integration 4.2.1 Grundlagen 4.2.2 Kooperationen nach SGB V 4.2.3 Ausgewählte Integrationsansätze 4.2.4 Betriebswirtschaftliche Bewertung

3. 4.2.1 Grundlagen • Überblick: Formen der Zusammenarbeit

4. Kooperationsformen • Inhalt: • Freiwilliger Zusammenschluss von Unternehmen auf vertraglicher Basis ohne finanzielle Bindung. • Die rechtliche und finanzielle Selbständigkeit bleibt erhalten • Beispiele: • Kartell • Zusammenschluss von Unternehmen von rechtlich und wirtschaftlich selbständigen Unternehmen auf vertraglicher Basis zur Regelung oder Beschränkung des Wettbewerbs • Konsortium • Definition: Zeitlich begrenzter Zusammenschluss von rechtlich und wirtschaftlich selbständigen Unternehmen auf vertraglicher Basis, um sachlich und zeitlich klar umrissene Projekte durchzuführen. • Z. B. Bankenkonsortium Emission von Wertpapieren • Konsortium hat i.d.R. Rechtsform der GbR; ohne eigene Rechtsform: Arbeitsgemeinschaft

5. Kooperationsformen • Beispiele: (Forts.) • Joint Venture • Gründung eines gemeinsamen Unternehmens durch rechtlich und wirtschaftlich selbständige Unternehmen zur Durchführung einer zeitlich nicht begrenzten Aufgabe. • Interessengemeinschaften (Strategische Allianzen) • Freiwillige Vereinbarungen zwischen mehreren Unternehmen, die den Austausch, die gemeinsame Nutzung oder die gemeinsame Entwicklung von Produkten, Technologie oder Dienstleistungen zum Gegenstand haben • rechtliche oder kapitalmäßige Selbständigkeit nicht berührt

6. Konzern • Inhalt: • Zusammenschluss zweier oder mehrerer Unternehmen unter einheitlicher Leitung, wobei die rechtliche Selbständigkeit gewahrt bleibt. • In der Regel entsteht ein Unterordnungsverhältnis, d.h., die wirtschaftliche Selbständigkeit der beherrschten Unternehmung geht verloren. • Holding: • Dachgesellschaft, deren einziger wirtschaftlicher Zweck die Verwaltung/Steuerung der untergeordneten Unternehmen ist (Dachgesellschaft) • Management-Holding: Strategisches Management liegt in den Händen der Dachgesellschaft, operatives Management bei den Mitgliedern.

7. Fusion • Inhalt: • Verschmelzung von zwei oder mehreren rechtlich selbständigen Unternehmen zu einer neuen Unternehmung. • Die rechtliche und finanzielle Selbständigkeit geht verloren • Fusionskontrolle: • Bundeskartellamt kann Fusionen untersagen (§§ 35 ff. Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen) • > 500 Mio. Euro weltweiter Umsatzerlös der beteiligten Unternehmen • Beispiele BKartA untersagt • Erwerb von Kreiskrankenhaus des Landkreises Rhön-Grabfeld und von Städtischem Krankenhaus Eisenhüttenstadt durch Rhön-Klinikum AG (2005). • Erwerb des Kreiskrankenhauses Wolgast durch Universitätsklinikum Greifswald (2006). Siehe „Fusionskontrolle, Beispiel Wolgast“.

8. Formen der Zusammenarbeit im Gesundheitswesen • Hier: beispielhaft aus Sicht eines Krankenhauses • NB: Die Sichtweise kann sich ändern! • Ebenen: • horizontale Ebene • Zusammenarbeit mit anderen Krankenhäusern • vertikale Ebene • Zusammenarbeit mit vor- oder nachgelagerten Bereichen • laterale Ebene • Zusammenarbeit mit Unternehmen außerhalb des Gesundheitsbereiches

9. Kooperationspartner auf horizontaler Ebene • Zusammenarbeit von Krankenhäusern der gleichen Versorgungsstufe • Beispiel: Konzernbildung der Krankenhäuser im Nürnberger Land • Oftmals: • Kooperation unterschiedlicher Träger • geringe räumliche Distanz zwischen Häusern • Beispiele: • Kooperationsformen • gemeinsame Buchhaltung, EDV, Controlling, Codierung, Personalverwaltung • gemeinsame Beschaffung, Materialwirtschaft, Apotheke • gemeinsame Hol- und Bringdienste, Hausmeister, Technik • gemeinsame Informations- und Sicherheitsdienste • gemeinsame Speisenversorgung, Mensa, Wäscherei • gemeinsame Krankenpflegeschule • Telemedizinische Zusammenarbeit • Konzernbildung • Gleichordnungs- oder Unterordnungskonzerne • Fusion • z. B. Zusammenschluss mehrerer Landkreise zu einem Zweckverband  Überführung mehrerer Krankenhäuser zu einem Rechtskörper mit mehreren Standorten

10. Kooperationspartner auf vertikaler Ebene • Zusammenarbeit eines Krankenhauses mit vor- oder nachgelagerten Bereichen • Zusammenarbeit in der Patientenbehandlung • vorgelagerte Leistungsträger • Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten • Zusammenarbeit mit Krankenhäusern niedriger Versorgungsstufe • Zusammenarbeit mit Pflegediensten, Altenheimen, Behinderteneinrichtungen,… • nachgelagerte Leistungsträger • Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten • Zusammenarbeit mit Krankenhäusern höherer oder niedrigerer Versorgungsstufe • Zusammenarbeit mit Pflegediensten, Altenheimen, Behinderten-, Rehaeinrichtungen, Sanatorien, Physiotherapeuten, Hospize • Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen • Zusammenarbeit mit Bestattungsunternehmen • Zusammenarbeit mit Sportstätten, Fitnessstudios etc.

11. Kooperationspartner auf vertikaler Ebene • Zusammenarbeit in der Ver- und Entsorgung • Zusammenarbeit mit Apotheken, Pharmaunternehmen, Wäschedienste, Speisenversorgung, Sterilisation, … • Zusammenarbeit mit lokalem Entsorgungsunternehmen • Zusammenarbeit mit Transportunternehmen, Rotem Kreuz, Rettungsdienst,…

12. Krankenhaus als Integrationspartner

13. Kooperationspartner auf lateraler Ebene • Inhalt: Zusammenarbeit mit Unternehmen außerhalb des Gesundheitswesens i.w.S. • Banken • Versicherungen • Floristikbetriebe • Friseure • Fernseh- und Telefonverleihgesellschaften • Galerien • Lebensmittelindustrie • Geräteindustrie • Facility Management • … • Achtung: Wurden für bestimmte Leistungsbereiche Fördermittel erhalten, dürfen Teilbereiche nicht einfach outgesourct werden, sonst müssen die Fördermittel zurückgezahlt werden.

14. Voraussetzungen für erfolgreiche Kooperation • Existenz von Machtpromotoren • Managementebene muss die Kooperation wollen • Zusammenarbeit von Klinikchef ist in der Praxis nicht einfach! • Abgleich von Therapie und Diagnostik • gleiche Definition von Standards (z. B. zur Überleitung in Reha) • Technische Voraussetzungen • Datentransfer, z. B. von Hausarzt an Krankenhaus • Problemfähigkeit • Zusammenarbeit führt stets zu Konflikten • Regelmäßiger Kontakt, Vertrauen

15. Gründe für eine Kooperation • Kostenreduktion • Reduktion von Vorhaltekosten durch Zentralisierung • z. B. Geburtshilfe in mehreren Krankenhäusern in räumlicher Nähe • Reduktion laufender Kosten durch Übung • z. B. Erhöhung der Schnelligkeit einer Behandlung durch häufige Durchführung • Erhöhung der Auslastung • Reduktion der Beschaffungskosten durch Mengenrabatte und Verbundbestellungen • Verbesserung des Managements • z. B. Spezialisten

16. Gründe für eine Kooperation • Leistungsverbesserung • Spezialisierung • Übungseffekte: Qualität steigt mit Menge • Ausstattung: Bessere Geräte bei höherer Menge möglich • Standortsicherung • Schließung eines Verbundes aus spezialisierten Krankenhäusern weniger wahrscheinlich als eines einzelnen Krankenhauses • Qualitätssicherung • Aufbau eines QM-Systems leichter möglich • Verhandlungsmacht • gegenüber Krankenkassen (Budget) • gegenüber Regierung (Investitionsförderung) • Personalgewinnung • gemeinsame Ausbildung • gemeinsame Fortbildung • Attraktivität • Job Rotation • Forschung und Entwicklung

17. Darstellungsmöglichkeiten: Netz oder Pfad?

18. Pfad als Netzausschnitt (z. B. Allgemeinarzt – Krankenhaus – Reha)

19. Netz-Beispiel: Allgemeinarzt – Facharzt I – Facharzt II – Krankenhaus – Reha - Allgemeinarzt

20. Dienstleistungskooperation • Dienstleistungen • sind immateriell • werden häufig persönlich erstellt • werden an anwesenden Kunden erstellt • können qualitativ schwer gemessen werden • sind schwer quantitativ planbar • Folgen: • Kooperationspartner können schlecht planen und kontrollieren • Kooperation basiert stärker auf Vertrauen und gemeinsamen Werten als bei Sachgütern: Sozialkapital

21. 4.2.2 Kooperation nach SGB V • Neue Versorgungsformen: • Grundlage: • Gesundheitsstrukturgesetz (1993) • Neuordnungsgesetz (1997) • GKV-Gesundheitsreform-Gesetz (2000) • GKV-Modernisierungs-Gesetz (2004) • Inhalt: • Modellvorhaben (§§ 63-65 SGB V) • Strukturverträge (§ 73a SGB V) • Ambulante Leistungen im KH (§§ 115-123 SGB V) • Integrierte Versorgung (§§ 140a-140d SGB V)

22. Weiterentwicklung der Versorgung (§ 63-65 SGB V) • Inhalt: • Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung • Modellvorhaben zu Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten sowie zur Krankenbehandlung, die nach den Vorschriften dieses Buches oder auf Grund hiernach getroffener Regelungen keine Leistungen der Krankenversicherung sind • Ziel: • Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung • Vereinbarungen mit Leistungserbringern • Adressaten: • Krankenkassen, Krankenkassenverbände • Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern • Besonderheiten: • Krankenkassen können auch Einzelverträge mit einzelnen Ärzten unabhängig von der Kassenärztlichen Vereinigung schließen • Ärzteverbünde (z. B. Praxisnetze) können ebenfalls Vertragspartner sein

23. Weiterentwicklung der Versorgung (§ 63-65 SGB V) • Charakter: • „Modellvorhaben“: erproben • wissenschaftliche Begleitung und Auswertung • Beispiele: • Vereinbarung über die ärztliche Versorgung mit Akupunktur • Vereinbarung zum Diabetes Gesundheitsmanagement (institutionenübergreifend) • Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen stationsersetzender ambulanter Operationen • Vereinbarung über die strukturelle und finanzielle Förderung ambulanter Operationen im Bereich der Kinderchirurgie

24. Strukturverträge (§ 73a SGB V) • Vertragspartner • Kassenärztlichen Vereinigung • Landesverbände der Krankenkassen • Inhalt: • neue Versorgungs- und Vergütungsstrukturen für hausärztliche Versorgung • durch • Hausarzt • Verbund haus- und fachärztlich tätiger Vertragsärzte (Praxisnetz) • Budget • Budgetvereinbarung für diese Patienten (z. B. für das ganze Praxisnetz) • interne Aufteilung des Budgets (auch abweichend von EBM)

25. Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V) • Inhalt: • Versicherte können sich gegenüber ihrer Krankenkasse schriftlich verpflichten, ambulante fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung des von ihnen aus dem Kreis der Hausärzte nach Absatz 2 gewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen • Bindung: • mindestens ein Jahr gebunden • möglichst kein Hausarztwechsel • Vertrag: • Krankenkassen mit besonders qualifizierten Hausärzten • zugelassene Hausärzte • Gemeinschaften dieser Hausärzte • zugelassene medizinischen Versorgungszentren

26. Krankenhäusern und Vertragsärzte (§§115-123 SGB V) • § 115: Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten • Partner: • Landesverbände der Krankenkassen • Kassenärztliche Vereinigungen • Landeskrankenhausgesellschaft • Vertrag: • enge Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern • Gewährleistung einer nahtlosen ambulanten und stationären Behandlung der Versicherten • Inhalte: • Förderung des Belegarztwesens • Praxiskliniken • ambulante und stationäre Versorgung durch Vertragsärzte • Informationsaustausch, Datentransfer • Notdienstes • Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus • Allgemeine Bedingungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus

27. Auflösung der starren Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung • § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus • § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus • § 115c Fortsetzung der Arzneimitteltherapie nach Krankenhausbehandlung • § 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte • § 116a Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung • § 116b Ambulante Behandlung im Krankenhaus • § 117 Hochschulambulanzen • § 118 Psychiatrische Institutsambulanzen • § 119 Sozialpädiatrische Zentren • § 119a Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe • § 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen • § 121 Belegärztliche Leistungen

28. GMG-Innovationen • §116a: ambulante Behandlung im Krankenhaus ist bei Unterversorgung zulässig • § 116b: Krankenhäuser können spezialisierte ambulante Leistungen erbringen falls • sie Teil eines „strukturierten Behandlungsprogramms“ (§ 137g) sind • sie hoch spezialisiert sind • CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen • seltene Erkrankungen vorliegen • z. B. HIV-Patienten

29. Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten(§§ 137f-g SGB V) • Inhalt: systematische Behandlungsprogramme für chronisch kranke Menschen, die auf die Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin gestützt sind. • Synonym: Disease-Management-Programme (DMP) • im Bereich der GKV: strukturierte Behandlungsprogramme bzw. Chronikerprogramme • „Freie DMP“ • Ziel: • Verbesserung des Behandlungsablaufs und der Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker • Beispiele: • Diabetes, Brustkrebs, Koronare Herzkrankheiten, Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen, Asthma bronchiale • Instrumente (Auswahl): • Schulung • Ansprechpartner („Lotse“) in der Krankenkassen • Reminding (für Untersuchungen) • Datenbasis • …

30. Integrierte Versorgung (§§ 140a-d SGB V) • § 140a: Integrierte Versorgung • Krankenkassen können Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung abschließen. • (2) Die Teilnahme der Versicherten an den integrierten Versorgungsformen ist freiwillig. • § 140b: Verträge zu integrierten Versorgungsformen • Partner: • niedergelassene Ärzte • Praxisnetze • Krankenhäuser • Vorsorge- und Rehaeinrichtungen • Abweichungen: Verträge dürfen von sonstigen Regelungen des SGB V, KHG etc. abweichen, falls dies dem Charakter der Integration entspricht • § 140c: Vergütung • Es wird eine Vergütung vertraglich vereinbart • Interne Budgetaufteilung zwischen Partnern möglich

31. Integrierte Versorgung (§§ 140a-d SGB V) • § 140d: Anschubfinanzierung, Bereinigung • Zur Förderung der integrierten Versorgung hat jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2006 jeweils Mittel bis zu 1 vom Hundert von der nach § 85 Abs. 2 an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung einzubehalten, soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140b geschlossenen Verträgen erforderlich sind. • Die nach Satz 1 einbehaltenen Mittel sind ausschließlich zur Finanzierung der nach § 140c Abs. 1 Satz 1 vereinbarten Vergütungen zu verwenden

32. IV • Modelle: • Gesellschaftsmodell: • eine eigene Gesellschaft wird von den Leistungserbringern für einen spezifischen IV gegründet • alle haften gemeinsam (GbR) • Steuerlich schwierig, USt, GewSt • Kooperationsmodell: • Krankenkasse macht die Verträge und koordiniert alles • Einkaufsmodell: • Management-Gesellschaften kauft Leistungen bei Leistungserbringern ein • Bewertung: • Einkaufsmodell als Zukunft der IV. • Sie kann mehrere IV-Verträge tragen und kauft die Leistungen bei unterschiedlichen Leistungsanbietern auf. • Know How akkumuliert bei Management-Gesellschaft

33. IV • Aktueller Stand • Anschubfinanzierung: lief 31.12.2008 aus! • Verlässliche Statistiken sind seither nicht mehr verfügbar • „Monitoring-IV.de“: Erhebung läuft 2012

34. Aktueller Stand der Integrationsverträge http://www.bqs-register140d.de/ http://www.bmg.bund.de/cln_160/nn_1168248/SharedDocs/Downloads/DE/Standardartikel/I/Glossar-Integrierte-Versorgung/Informationen-Integrierte-Versorgung,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Informationen-Integrierte-Versorgung.pdf http://www.dgiv.org/ http://www.monitoring-iv.de http://www.wiwiss.fu-berlin.de/institute/abv/gersch/forschung/monitoring_iv.html

35. http://www.bmg.bund.de/cln_160/nn_1168248/SharedDocs/Bilder/DE/Standardartikel/I/Glossar-Integrierte-Versorgung/Infografik-Integrierte-Versorgung,property=poster.jpghttp://www.bmg.bund.de/cln_160/nn_1168248/SharedDocs/Bilder/DE/Standardartikel/I/Glossar-Integrierte-Versorgung/Infografik-Integrierte-Versorgung,property=poster.jpg

36. Gemeldete, geltende Verträge zur Integrierten Versorgung nach KV-Regionen (Auszug) (23.07.2009)Summe: 7199

37. 21.01.2009

38. 21.01.2009

39. Vorläufige Bewertung • Vertragspartner auf Leistungserbringerseite: • ursprünglich überwiegend Krankenhäuser • niedergelassene Ärzte stärker im Kommen • Verträge über • Komplexpauschalen • Hausarztverträge mit fachübergreifender ärztlicher Versorgung • indikationsbezogene Projekte (z. B. Diabetes) • Primärer Vorteil: Umgehung der Budget-Sperre • Bewertung • „Sektorbrille“ wird weiterhin getragen • möglichst schnelle und einfache (Rück-)Gewinnung der 1%-Mittel (Leistungserbringer und Kassen) • Verbesserung von Kommunikation und Koordination • Veränderung gegenüber Status quo begrenzt

40. COPD= CHRONISCH OBSTRUKTIVE BRONCHITIS

42. NB! • Die Tatsache, dass seit 2008 kaum mehr Informationen zur Verfügung stehen, lässt durchaus Rückschlüsse auf die Bedeutung zu!

43. „Desintegration“ • Teilweise wird auch (wieder) getrennt, was zusammengefügt war • Beispiel: Privatisierung von Universitätskliniken • Trennung von Krankenbehandlung und Lehre/Forschung

44. 4.2.3 Ausgewählte Integrationsansätze • Managed Care • Definition: • Steuerungsmodell des Gesundheitswesens, bei dem es durch eine intensive Zusammenarbeit verschiedener Akteure zu einer geführten Krankenversorgung, Prävention und Gesundheitsförderung kommt. • i.d.R. erfolgt die Steuerung durch selektive Kontrahierung, d.h. der Auswahl der Vertragspartner durch die Krankenkasse

45. Managed Care • Umsetzung • USA: • 160 Mio. Amerikaner sind in einer Managed Care Organisation versichert (2001) • davon 70 Mio. in einer Health Maintenance Organisation • Deutschland: • Modellvorhaben seit 1988 möglich (§§ 63 ff. SGB V) • bislang kaum von Bedeutung • Schweiz • 500.000 von insgesamt ca. 7 Mio Versicherte in Managed-Care-Modellen • 100.000 davon in HMOs, 400.000 in Hausarztnetzen

46. Managed Care: Typologie

47. Preferred Provider Organisation • Synonym (fast): Hausarztmodell • Versicherung schließt Verträge mit unabhängigen Ärzten oder Krankenhäusern • Versicherte muss sich von Anfang an für einen Leistungserbringer • Gatekeeper: • Wahl des Hausarztes als Preferred Provider • Theoretisch auch Ambulanz eines Krankenhauses oder Community Nurse als Preferred Provider denkbar • Behandlung durch andere Anbieter ohne Überweisung durch Gatekeeper: höhere Zuzahlung • wirtschaftliche und rechtliche Selbständigkeit der Versicherung wie des Leistungserbringers bleiben vollständig erhalten.

48. Point-of-Service-Plan (POS) • Keine vorherige Festlegung des Versicherten, von welchen Leistungserbringer er sich behandeln lassen möchte. • Wahl des Leistungserbringers: • Empfohlen: Auswahl der Leistungserbringer aus einer Liste • Inhalt: Leistungserbringer mit dem seine Krankenkasse eine spezielle Vertragsbeziehung hat • Geht er zu einem Anbieter, der nicht auf dieser Liste steht, so muss er mit hohen Zuzahlungen rechnen. • Innerhalb der Liste kann er frei wählen • wirtschaftliche und rechtliche Selbständigkeit der Versicherung wie des Leistungserbringers bleiben vollständig erhalten.

49. Health Maintenance Organisation (HMO) • Rechtliche und wirtschaftliche Integration von Versicherung und Leistungserbringer • Arten: • Closed Panel HMO • feste Verträge zwischen der Versicherung und den Leistungserbringern • Unterarten: • Group Model • Leistungserbringer rechtlich selbständig • HMO behandelt ausschließlich Patienten der HMO • Vorteil für Arzt: • rechtlich selbständig, komplette Arztpraxis von der HMO gestellt, feste Kunden • Staff Model • Leistungserbringer Angestellte der HMO • z. B. Krankenversicherung betreibt MVZ

50. Health Maintenance Organisation (HMO) • Arten: • Closed Panel HMO (siehe Vorseite) • Open Panel HMO: • Leistungserbringer dürfen auch andere Patienten behandeln • Versicherten müssen in der HMO sich behandeln lassen (sonst keine Erstattung) • Unterarten: • Individual (Independent ) Practice Association: Vertrag mit einzelnen Anbietern • Network Model: Vertrag mit einer Gruppenpraxis oder anderen integrierten Organisationen