II CURSO DE CASOS CLÍNICOS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS

1. II CURSO DE CASOS CLÍNICOS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Endocarditis, piomiositis y artritis por SARM MARIA NUÑEZ MURGA R1 MEDICINA INTERNA HOSPITAL SAN PEDRO LOGROÑO

2. Varón de 87 años que presenta desde hace 10 días molestias en el hemitórax superior derecho, hombro y cuello. No fiebre ni otra clínica. Su médico de atención primaria le prescribe corticoides i.m. y lo remite a Urgencias. A su llegada presenta fiebre de 38,7ºC. • AP: HTA, gastrectomía secundaria a HDA hace más de 50 años con episodio obstructivo posterior secundario a adherencias. RTU tumor vesical y RTU ca. próstata hace 1 año. SFB: limitada con dependencia parcial para las actividades cotidianas. • Exploración física inicial: Glasgow 13. Bultoma en la región latero-cervical derecha del cuello que se extiende hasta la región clavicular y axilar, sin signos inflamatorios, de consistencia blanda, compresible y sin crepitación. ACP: normal. En ambos tobillos presenta úlceras vasculares superficiales. Resto anodino.

3. Pruebas complementarias: • Analítica en Urgencias:glucosa 358, urea 152, creatinina 1.84, iones normales. Hemograma: Hb 11.1, leucocitos 28.100 (neutrófilos 94.7%). Coagulación INR 1,2. PCR 240. • S. orina: leucocitos 500, nitritos negativo, proteínas 70, eritrocitos 60. Sedimento: leucocitos, hematíes y bacterias ++. • Extracción de hemocultivos en Urgencias • RX tórax, parrilla costal dcha y columna cervical: normal. • ECG: Ritmo sinusal a 78´sin alteraciones en la repolarización • Ecografía cervical urgente: No imagen de adenopatías. Superficial en relación con cartílago tiroides efecto de masa que supera los 4 cm en su eje mayor, imágenes hiperecoicas en su interior que impresiona de corresponder a contenido aéreo, que pueden estar en relación con estructuras dependientes de laringe. Inicio tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina- clavulánico i.v. Se solicita TAC cérvico- torácico

4. Evolución: • Hemocultivos extraídos en urgencias: S. aureus meticilin resistente con resistencia intermedia a vancomicina (CMI 3 mg/L) • TAC cérvico- torácico: múltiples colecciones cervicales de densidad líquida que cruzan la línea media (2,1 cm). Colección de 9 cm en músculo pectoral derecho con afectación de la articulación condroesternal de la 1ª costilla que sugiere artritis séptica. • Se inicia tratamiento con daptomicina iv y se realiza ecocardiograma transtorácico: imagen de "masa" irregular de 2,4 x 0,96 cm anclada en base de la valva postero-lateral mitral. • Consulta a los servicios de ORL y Cirugía Torácica: no intervención quirúrgica sobre los abscesos. • Tras una mejoría inicial, a los 10 días de tratamiento presenta un pico febril aislado de 38,5ºC persistiendo elevados los marcadores de inflamación y leucocitos (22.800/mm3). Hemocultivos negativos. Ecocardiograma de control: sin cambios. Se añade gentamicina i.v. • Posteriormente empeoramiento clínico con disminución del nivel de conciencia y dificultad respiratoria con altos requerimientos de oxigeno lo que determinó su fallecimiento. A nivel analítico: fracaso renal, hepático, anemización y mayor leucocitosis (35.700/mm3).

5. Diagnóstico: • Endocarditis por SARM. • Artritis séptica y piomiositis • como fenómenos embólicos. • Sepsis y fracaso multiorgánico Cuestiones a tener en cuenta: • Origen de la bacteriemia • Tratamiento empírico • CMI frente a vancomicina • Indicaciones quirúrgicas • Factores que marcaron la evolución del proceso MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN