慢性病的膳食预防与控制

1. 慢性病的膳食预防与控制 北京大学公共卫生学院 张玉梅 Yumei_gao@126.com

2. 内 容 • 中国居民平衡膳食宝塔 • 病人的营养状况调查 • 膳食调查与膳食计算、食谱编制 • 营养与冠心病 • 营养与糖尿病 • 营养与高血压 • 营养与脑卒中

3. 二十一世纪警惕代谢综合症正在侵蚀并威胁到我们的健康和生命二十一世纪警惕代谢综合症正在侵蚀并威胁到我们的健康和生命

4. 中国居民平衡膳食宝塔 • 油脂类 25克 • 奶类及奶制品 100克 豆类及豆制品 50克 • 畜禽肉类 50-100克 鱼虾类 50克 蛋类 25-50克 • 蔬菜类 400-500克 水果类 100-200克 • 谷类 300-500克

5. 中国居民膳食指南 • 食物多样、谷类为主 • 多吃蔬菜、水果和薯类 • 常吃奶类、豆类或其制品 • 经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油 • 食量与体力活动要平衡，保持适宜体重 • 吃清淡少盐的膳食 • 如饮酒应限量 • 吃清洁卫生、不变质的食物

6. 三餐分配要合理。 • 一般早、中、晚餐的能量分别占总能量的30%、40%、30%为宜。

7. 慢性病人的营养状况调查 营养调查的内容 • 历史资料调查（健康史、社会经济状况、服药史和膳食史） • 人体营养水平鉴定（生化检查、实验室检查 ） • 人体测量（anthropometry） • 营养不足或过剩的临床检查（物理检查）

8. 营养调查与营养不良疾病的关系 膳食摄入不足 体内贮存↓ 生理生化改变 组织器官变化 机体需要量增加 膳食调查 生化检查 体格检查

9. 膳食调查的内容 • 膳食调查：通过对某人群或个人每天各种食物摄入量的调查，计算出每人每天各种营养素和能量的摄入量，以及各种营养素之间的相互比例关系，根据受试者当时的劳动消耗、生活环境和维持机体正常生理活动的特殊需要，与参考摄入量进行比较，了解其摄入的营养素质、量及配比是否合理的一种手段 • 膳食调查的内容： • 调查期间每人每天吃的食物品种和数量 • 食物贮存、烹调和加工的方法 • 饮食制度、餐次分配以及进食环境和饮食卫生习惯等

10. 调查所需工具、材料 、方法 • 调查表格：膳食记录表、进餐情况记录表、一般情况登记表等 • 称量工具：磅秤、天平等 • 食物成分表

11. 几种膳食调查方法的比较

12. (一) 膳食计算 • 记录连续三日进食情况（表1） • 包括一个休息日 • 摄入的所有食物种类和数量，包括调味品 • 食物名称写原料（参考《食物成分表》） • 重量计生重 • 两餐之间摄入的食物归入就近的餐次中

13. 表1 每人每日摄入各类食物重量表 食物名称 (克)

14. 计算每人每日各种营养素摄入量（表2） 《食物成分表》 • 先查目录，找出所查食物页码 • 尽量选用北京或附近地区产品 • 查得数值/100g×摄入量＝实际营养素摄入量

15. 表2 食物营养成分计算表

16. 膳食评价（表3、4－1、4－2） • 与DRIs进行比较 • 劳动强度按轻体力劳动计算

17. 表3 能量和各种营养素占DRIs的百分比

18. 表4－1 蛋白质、脂肪和铁的来源分配 表4－2 能量的来源分配 ≥30％

19. 合理的营养素摄入量及比例 • 能量 • 成年人能量的摄入量占参考摄入量的80％以上就可认为是可取的，95％以上最好。 • 蛋白质 • 能量供应充足，蛋白质摄入达到参考摄入量的80％以上。 • 脂肪 • 由脂肪供给的能量应占每日总能量摄入的20～30％，其中饱和脂肪酸提供的能量不能超过总能量的10％。 • 碳水化合物 • 所产生的能量应该占每日总能量摄入的55～65％。

20. 矿物质和维生素 • 矿物质 • 我国居民容易缺乏的矿物质是钙，特别是婴幼儿、青少年、孕妇和乳母，儿童膳食中氮、钙、磷的适宜比例应为10:1:1.5。 • 食物中供给铁的量往往大于参考摄入量的2～4倍，但实际上仍有一定数量的人患有缺铁性贫血，主要原因是铁的吸收利用不好。 • 维生素 • 合理膳食要求维生素A与胡萝卜素的摄入比例为1:3，因此膳食中要有一定数量的动物性食品，大约占维生素A总供给量的30%。 • 硫胺素（维生素B1）和尼克酸在我国膳食构成以混合食物为主的情况下，一般能达到供给量标准。 • 核黄素（维生素B2）在我国目前膳食组分中动物性食物较少的情况下，摄入量常不能达到供给量标准。能达到供给量标准的80％，一般不致出现缺乏症状，但低于供给量标准的50％就可能出现明显的缺乏症状。

21. (二) 能量消耗计算 • 基础代谢 • 基础代谢 ＝体表面积×年龄别基础代谢率×24hr • 体表面积＝0.00659×身高(cm)＋ 0.0126×体重 (kg)－0.1603 • 睡眠节省能量 • 睡眠时间（小时）×0.1kcal/kg×体重(kg)

22. 基础代谢率（kcal/m2/小时）

23. 活动消耗能量 • 记录一天活动情况，根据每种活动所需能量（表7），计算出一天活动所消耗能量（表6） • 时间不能重合，如7:00－7:10；7:11－7:30 • 活动记录要详细，如快、慢等 • 表中没有的按强度相近活动所需能量计算

24. 每日活动及能量消耗记录表

25. 食物特殊动力学作用 • 中国混合膳食：基础代谢× 10％（成人） 一日总能量消耗＝基础代谢＋活动消耗＋ 食物特殊动力学作用－ 睡眠节省能量 1cal＝4.184J 1J＝0.239cal

26. 人体营养水平鉴定 • 意义：生化检查在评价人体营养状况中具有重要地位，特别是在出现营养缺乏病症状之前，即所谓亚临床状态时，生化测定可反映出机体营养缺乏的程度。 • 测定指标：评价营养状况的生化测定方法较多，基本上可以分为测定血液及尿液中营养素的含量、排出速率、相应的代谢产物、以及测定与某些营养素有关酶活力等

27. 人体测量（体格检查） • 身体的生长发育和正常体形的维持不但受遗传和环境因素的影响，更重要的是受营养因素的影响，所以常常把身长、体重、以及体形方面的测量参数用作评价营养状况的综合观察指标 • 测量指标主要包括：体重、身高 及身长顶—臀长及坐高、胸围、头 围、上臂围、皮褶厚度

28. 皮褶厚度测量方法和部位 • 三头肌处：左上臂背测中点（左肩峰至尺骨鹰嘴的中点）上约2cm处，与上臂纵轴垂直测量。 • 肩胛下角：左肩胛骨下角下方约2cm处。肩、腕不要用力，上肢自然下垂，与水平成45度角测量。 • 腹部：用左手姆指及食指将距脐左方1cm处的皮肤连同皮下组织与正中线平行捏起呈皱褶。 • 二头肌处：在二头肌最饱满处用左手姆指及食指将皮肤连同皮下组织与上臂纵轴平行捏起呈皱褶。 • 髂部：在髂前上棘处测量。

29. 人体测量指标的评价 • 可以根据正常参考值进行评价，还可利用测量的数据进行必要的计算，然后进行评价，下面介绍常用的体格评价常数 • 标准体重（理想体重）： 标准体重= 身高（cm）– 100 • （身高小于165cm时， – 105）

30. 常用的体格评价常数 • 身体质量指数（BMI） BMI= 体重（kg）/[身高（m)]2 • KAUP指数:主要应用于学龄前儿童，计算公式与 BMI相同，仅身高单位不同 • 上臂肌围:上臂围（cm）-3.14 三头肌皮褶厚度（cm) • 正常标准值 男 25.3 cm 女 23.2 cm

31. 食谱编制原则 • （一）保证营养平衡 • 1. 按照《中国居民膳食指南》的要求，膳食应满足 人体需要的能量、蛋白质、脂肪，以及各种矿物 质和维生素 • 2. 各营养素之间的比例要适宜。 • 3. 食物搭配要合理。 • 4. 膳食制度要合理。一般应该定时定量进餐，成人 一日三餐 • （二）照顾饮食习惯，注意饭菜的口味 • （三）考虑季节和市场供应情况 • （四）兼顾经济条件

32. 营养食谱的制定方法 • 1.确定用餐对象全日能量供给量 • 2.计算宏营养素全日应提供的能量 • 3. 计算三种能量营养素每日需要数量 • 4.计算三种能量营养素每餐需要量 • 5. 主副食品种的数量的确定 • 6. 食谱的评价与调整 • 7. 营养餐的制作 • 8. 食谱的总结、归档管理等

33. 营养与冠心病 • 冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。 • 广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(<10%)， • 窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。

34. 中国心血管疾病流行趋势不容乐观 未来我国冠心病患病率 摘自 1998 WHO 全球健康报告

35. 中国心血管疾病流行趋势不容乐观 • 1998 年，心血管疾病死亡占总死亡的 58 % • 2020 年，心血管疾病死亡占总死亡的 79 % • 冠心病和脑卒中将成为心血管疾病中的主要原因

36. 高脂血症 • 血脂（脂蛋白）水平高于上限—高脂蛋白血症 • 血脂正常值： 总胆固醇(TC):200ml/dl以下或3-5.2mmol/L左右 甘油三酯(TG):150mg/dl以下或1.7mmol/L左右 低密度脂蛋白(LDL-C):120mg/dl或3.12mmol/L以下 高密度脂蛋白(HDL-C):40mg/dl或1.04mmol/L以上

37. 膳食因素与动脉粥样硬化 • 膳食脂类 • 饱和脂肪酸 • 碳原子数10～18升高胆固醇（Ch） • 6～10碳脂肪酸的作用不升高胆固醇 • 不饱和脂肪酸 • 单不饱和脂肪酸：橄榄油、茶油降低TC及LDL，不影响HDL • 多不饱和脂肪酸 • N－6：油酸降低Ch、LDL-C及HDL-C • N-3：EPA、DHA、α-亚麻酸降低TG、TC及LDL-C • 反式脂肪酸：氢化油：升高LDL-C，降低HDL-C • 胆固醇 • 磷脂 • 植物固醇

38. 膳食因素与动脉粥样硬化 • 膳食能量、碳水化合物 • 过多能量引起肥胖，对胰岛素敏感性降低，脂代谢紊乱，血甘油三酯升高 • 碳水化合物 • 蔗糖、果糖引起TG升高 • 膳食纤维降低胆固醇、胆酸吸收，降血脂 • 蛋白质 • 动物性蛋白促进AS形成 • 蛋氨酸是同型半胱氨酸的前体，引发AS，独立危险因素 • 蛋氨酸引起动物动脉内膜损伤 • 植物性蛋白抑制AS、降低TC

39. 膳食因素与动脉粥样硬化 • 维生素、微量元素 • 维生素E—预防AS • 抗氧化 • 抑制炎症因子的形成及分泌 • 抑制血小板凝集 • 维生素C • 促使胆固醇代谢生成胆酸 • 参加胶原合成，降低血管的脆性和通透性 • 加快冠脉血流量 • 矿物质 • 镁： 改善脂代谢、抗凝血、保护心肌 • 钙： 高钙饲料降低胆固醇 • 铬： 葡萄糖耐量因子组分，缺乏引起代谢紊乱 • 锌： 过多降低HDL含量

40. 膳食中抗动脉粥样硬化活性成分 • 植物化学物 • 生物类黄酮 • 洋葱、芹菜、橘类水果——槲皮素、山奈酚 • 大豆异黄酮 • 花色苷类：黑米、黑豆、紫米有色谷类、豆类 • 番茄、玉米等——类胡萝卜素 • 豆类、全谷类——植物固醇（降低胆固醇）

41. 多吃什麼可以降胆固醇 • 燕麦粥：含丰富的可溶性膳食纤维，每天早上 吃一碗，持续8周可降低10%低密度胆固醇。 • 豆类：含丰富的可融纤维，每天吃半碗，持续8 周可降低20%低密度胆固醇。 • 大蒜：含有硫化物可抑制肝脏合成胆固醇，每 日3瓣，持续8周可降低10%低密度胆固醇。 • 洋葱：每天生吃半个持续八周可以上升高密度 胆固醇20%。

42. 多吃什麼可以降胆固醇 • 清蒸鲑鱼：每周2次清蒸鲑鱼3两，持续8周 可使 HDL-C上升10%，甘油三酯下降。 • 姜汤：姜中的生姜醇和姜烯酚，持续8周可降甘油 三酯27%及33%的LDL-C。 • 蔬菜水果 • 芥菜仔油、橄榄油、苦茶油

43. AS的营养防治原则 • 控制总能量摄入、保持合理体重 • 限制脂肪和胆固醇摄入 • 提高植物性蛋白摄入，少吃甜食 • 保证充足的膳食纤维摄入 • 供给充足的维生素和矿物质 • 饮食清淡、少盐和少饮酒 • 适当多吃保护性食品

44. 我国11省 (市) 糖尿病患病率，1995-97年 营养与糖尿病

45. 北京市糖尿病患病率 (20岁以上) 1981 1.34% 1996 6.24% 增长 3.66倍

46. 膳食和生活方式 食物结构和生活方式是诱发糖尿病的主要环境因素 1. 膳食能量与糖尿病 能量摄入过剩和体力活动减少引起的肥胖是糖尿病的主要诱因 细胞膜上胰岛素受体相对减少，亲和力低下 肥胖 高胰岛素血症 受体数目减少 80%病人与“过去”或“现在”的肥胖有关 预防中年人肥胖可减少约50%发病 中心性肥胖的妇女患病机会为周围性肥胖妇女的10倍

47. 膳食和生活方式 2. 膳食纤维与糖尿病 • 膳食纤维可以延缓碳水化合物的消化和吸收 • 膳食纤维不能提供能量 • 膳食纤维具有降低血清脂质的作用，而糖尿病患者多伴有高血脂及血液粘度增加的特征 • 富含膳食纤维的食物： • 可溶性膳食纤维：燕麦、水果的果肉、蔬菜 • 不溶性膳食纤维：麦麸、韭菜、芹菜等

48. 膳食和生活方式 3. 膳食脂肪酸与糖尿病 • 高脂肪膳食对糖尿病有促进作用 • 高单不饱和脂肪酸膳食辅助控制糖尿病患者控制慢性并发症的发生和发展 • 高单不饱和脂肪酸食物 • 橄榄油、野茶油 • 4. 膳食维生素与糖尿病 • 具有抗氧化作用的维生素在糖尿病的干预中亦有不可忽视的作用 • 维生素E、维生素C、植物化学物 • 富含维生素E食物：坚果、植物油、种子 • 富含维生素C食物：深绿色蔬菜、水果

49. 膳食和生活方式 • 5. 膳食微量元素与糖尿病 • 高血糖和微量元素失衡之间有密切联系 • 锌——对胰岛素的合成和起效均起到关键作用 • 锂——有研究提示锂具有胰岛素样作用 • 铬——铬对糖尿病有重要影响，铬可以提高机体对胰岛素的敏感性，形成葡萄糖耐量因子而协助胰岛的作用；升高HDL，降低LDL，对心血管疾病有保护作用 • 锰、钒——锰、钒也被认为是胰岛素的“协同激素”协助增强胰岛素在体内的作用 • 硒——硒能提高谷胱甘肽还原物酶、过氧化氢酶的活性，具有抗氧化损伤的作用 • 有关食物：

50. 饮食调控原则 • 平衡膳食原则 • 控制总能量摄入 • 适量摄入碳水化合物 • 以复合碳水化合物为主（如淀粉等） • 避免直接食用葡萄糖、蔗糖等单糖或双糖