Cesárea e Histerectomía

1. Cesárea e Histerectomía Coordinador: Dr. Manuel Dosal Asesor: Dra. Patricia Rivera IP Karla Varela Rivera 09-07-2010

2. Cesárea

3. Concepto Procedimiento quirúrgico mediante el cual se extrae el producto de la concepción a través de la pared abdominal y mediante la sección del útero.

4. No se refiere a expulsión del feto de cavidad abdominal por: Ruptura del útero. Embarazo abdominal.

5. Indicaciones Se debe realizar cuando el parto vaginal no es posible o cuando este conlleva mayor riesgo materno-fetal. • Electivas: A petición de la embarazada sin que exista indicación obstétrica que obligue a ella.

6. Según la magnitud del riesgo maternofetal: • Absolutas: SIEMPRE se deberán resolver por vía alta. Ej: placenta previa oclusiva total. • Relativas: dependiendo de las circunstancias, el centro, la experiencia del médico, etc. Ej: presentación podálica.

7. Maternas: Iterativa (2). Distocia ósea. Distocia de contracción. Distocia de partes blandas. Patologías sistémicas graves (HTA, Insuficiencia cardiaca, Insuficiencia respiratoria). Miomas. Malformación uterina. Placenta previa Ca cervical: riesgo de propagación. Hernias abdominales, inguinales. Herpes Genital activo.

8. Fetales: Sufrimiento fetal agudo. Distocias de presentación. Prolapso de cordón. Malformaciones fetales. Embarazo gemelar. Brevedad de cordón.

9. Absolutas: Desproporción cefalopélvica Placenta previa central Presentación y situación anormal del feto Desprendimiento prematuro de placenta Distocia de contracción (hipertonía, incoordinación) Presentación pélvica Inminencia de ruptura uterina Herpes genital

10. Relativas: CaCu Toxemia severa RPM Cesárea anterior Interrupción del embarazo por: isoinmunización, toxemia, diabetes, etc. Primigesta de edad avanzada o muy joven Tumores pélvicos Prolapso de cordón Periodo expulsivo prolongado, sufrimiento fetal

11. Preparación General • Informar a la paciente. • Tener elementos que nos aseguren la madurez, presentación y estimación de peso fetal (edad gestacional segura, control del embarazo, ecografías, etc.) • Evaluación preoperatoria (hematocrito, hemoglobina, pruebas de coagulación, etc.) eventual corrección de parámetros alterados.

12. Preparación Preoperatoria • Ayuno (8 horas). • Preparación física general: Tricotomía, evacuación intestinal. • Instalación de una vía venosa permeable para la hidratación preanestésica y la eventual administración de medicamentos. • Evacuación vesical, Sonda. • Asepsia vaginal y abdomino-perineal. Anestesia: El momento se debe decidir entre el anestesista y el obstetra, considerando diversos factores como dolor, progresión del trabajo de parto, etc.

13. Tiempos Operatorios • Laparotomía. • Histerotomía. • Extracción fetal. • Pinzamiento del cordón. • Alumbramiento. • Histerorrafia. • Cierre de laparotomía. • Profilaxis antibiótica.

14. Incisión Abdominal: Longitud – Depende tamaño del feto. Piel. Tejido subcutáneo. Músculos rectos & piramidales. (Se separan en línea media) Fascia transversalis y Preperitoneo. Peritoneo.

15. Laparotomía - Mediana infraumbilical Vertical en la línea media.

16. Laparotomía - Pfannenstiel Incisión abdominal suprapúbica transversal. Incisión en el pliegue que se forma sobre la sínfisis del pubis, siguiendo una línea ligeramente arqueada de concavidad superior. 10-12cm.

17. Laparotomía - Maylard Transversal de Mackenrodt/Maylard: 5 cm. por encima del pubis.

18. Laparotomía – Joel Cohen Transversal; 3 cm por encima del pubis. Maylard es curvilínea y más alta que la Pfannenstiel. Joel-Cohen es a la misma altura que la Maylard, pero en lugar de curvilínea es recta.

19. Incisión Uterina: Palpación uterina – Identificar tamaño y grado de rotación. Incisión a través de segmento inferior uterino, 2cm por encima de vejiga.

20. Histerotomía - Clásica o Corporal Cara anterior de cuerpo uterino, cerca del fondo. Longitudinal. --Riesgo ruptura uterina Se emplea salvo en casos de: Ca Cu Cesárea postmortem

21. Clásica o Corporal Placenta previa con implantación anterior. Producto de bajo peso – segmento inferior de útero no adelgazado. No exposición de segmento inferior uterino por adherencias, miomas.

22. Técnicas Transperitoneales SEGMENTARIA TRANSVERSAL (KERR) Incisión transversal semilunar a nivel del segmento inferior del útero.

23. Técnicas transperitoneales • SEGMENTARIA LONGITUDINAL (BECK) Incisión segmentaria longitudinal. *Producto transverso.

24. Histerotomía - Krönig Sección longitudinal en cara anterior de segmento inferior en línea media.

25. Técnica Quirúrgica EXTRAPERITONEAL --No abrir peritoneo parietal – Se desliza por espacio úterovesical hasta dejar descubierto la pared anterior del útero. --Por problemas infecciosos. --Pocos beneficios, difícil realización, mayor tiempo quirúrgico.

26. Expulsión del feto. Inspección placenta. Inspección cavidad uterina.

27. Histerorrafia y Cierre. Incisión uterina: Sutura continua. Catgut crómico 0. 3 planos. Debe penetrar todo el miometrio. Abdominal: - Peritoneo y fascia trasversalis (Sutura continua catgut 00) - Músculos – afrontan. - Aponeurosis (0 no absorbible, puntos separados) - Tejido subcutáneo (No necesario si es menos a 2cm de grueso) - Piel ( 00, 000 Nylon, Prolene)

28. Indicaciones Postcesárea • Reposo relativo. Promover la deambulación precoz (a las 6 hrs) • Ayuno las primeras 6 hrs. – Dieta líquida en presencia de peristalsis. • Solución glucosada 5% las primeras 24 hrs. o hasta tener una ingesta adecuada. • Uso de procinéticos intestinales • Control de signos vitales: cada 15 minutos las primeras 2 hrs. y luego cada 4 hrs. • Diuresis horaria • Vigilar presencia de hemorragia • Retirar apósito de la herida al segundo día • Retirar los puntos de piel entre el séptimo y décimo días.

29. Complicaciones INTRAOPERATORIAS: • Lesión de vejiga. • Lesión intestinal. • Hemorragias de los senos venosos del segmento. • Incisión de la placenta. • Embolia amniótica. • Lesión fetal.

30. Complicaciones POSTOPERATORIAS: • Infecciosas: • Endometritis. • Absceso de la herida operatoria. • Complicaciones sépticas. • Infección urinaria post cesárea. • Hemorrágicas: • Hematomas pélvicos del ligamento ancho. • Hematoma subaponeurótico. • Anemia. • Otras: • Ileo intestinal. • Hernia incisional.

31. Histerectomía

32. Generalidades Cirugía en la que se extrae el útero de la mujer, en ocasiones también se extraen los ovarios y las trompas de Falopio. -Útero enfermo que amenace la vida de la paciente. -No exista otra manera de resolver el problema.

33. Indicaciones • ABSOLUTAS: Proceso obstétrico grave que pone en peligro la vida de la madre y resulta el único tratamiento. • RELATIVAS: Se juzga conveniente sin necesidad absoluta para ésta. • ELECTIVA.

34. Valoración • Edad de la paciente. • Número de gestaciones. • Estado de salud.

35. Indicaciones. Infección intrauterina. Útero hipotónico que no responde a oxitocina o prostaglandinas. Laceración inadvertida de vasos uterinos grandes. Miomas. Displasia severa o carcinoma in situ del cérvix. Placenta ácreta.

36. Tipo de Intervención • Histerectomía total con anexos. • Histerectomía total sin anexos. • Histerectomía total con un anexo. • Histerectomía subtotal. • Histerectomía en bloque. • Histerectomía obstétrica (subtotal).

37. Tipos • Histerectomía supracervical (o subtotal): Se extirpa la mayor parte del útero, excepto el cuello uterino (cérvix). • Histerectomía total: Se extirpa todo el útero, con o sin las trompas y ovarios. • Histerectomía radical: Se extirpa el útero y los tejidos circundantes, incluido el tercio superior de la vagina; junto con la extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos.

38. Tipos

39. Complicaciones • INFECCIOSAS: Dehiscencia de pared abdominal. Abscesos residuales. Pelviperitonitis. Shock bacterémico. Tromboflebitis.

40. Complicaciones • HEMORRÁGICAS: Hemoperitoneo por sangrado de pedículos y de cúpula vaginal. • APARATO URINARIO: Lesión vesical. Fístulas. Lesión de ureteros. • APARATO DIGESTIVO: Ileo paralítico. Obstrucción intestinal por adherencias.

41. Bibliografía: Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004.