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SYNDROME MENINGE FEBRILE de L’ADULTE aux URGENCES. D. ELKHARRAT SAU « adultes » A. Paré Boulogne-Billancourt. DESCRéaNeuro 2007. LA QUESTION EST: Y A-T-IL UNE INFECTION CEREBRO-MENINGEE?. ABCES CEREBRAL MENINGO-ENCEPHALITE (HERPETIQUE) MENINGITE BACTERIENNE (MB).
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SYNDROME MENINGE FEBRILE de L’ADULTE aux URGENCES D. ELKHARRAT SAU « adultes » A. Paré Boulogne-Billancourt DESCRéaNeuro 2007 DESCRéaNeuro 2006
LA QUESTION EST: Y A-T-IL UNE INFECTION CEREBRO-MENINGEE? • ABCES CEREBRAL • MENINGO-ENCEPHALITE (HERPETIQUE) • MENINGITE BACTERIENNE (MB)
SITUATION de la MB COMMUNAUTAIRE • Incidence • 2,2 - 2,3 / 100 000 (9e C. Consensus SPILF, 1996) • 4-6/100 000 « adultes » (>16 ans, van de Beek, NEJM 2006) • Aux Urgences (?): 2 PL «pour méningite»/1 000 malades • Epidémiologie:S pneumoniae + N meningitidis = 80%, L monocytogenes, Strepto B, H influenzae... • AB adaptée aux Résistances • S pneumoniae (I+R) > 50% à la Péni G et 28% Amoxicilline • Grave: surtout quand SP impliqué • DC 19-37% • Séquelles 30% des survivants
LA CLINIQUE: NI SENSIBLE NI SPECIFIQUE • LA TRIADE • Fièvre ( > 38°C) • Raideur de nuque (méningée) • Perturbations vigilance (Glasgow < 14) La raideur, notamment, peut • manquer (présente dans < 20%) • évoluer en 2 temps • MAIS,99% des patients avec MB ont 2/4: fièvre, céphalées, raideur, vigilance altérée (Glasgow+++). • D’AUTRES: vomissements, photophobie… 44%
LA MENINGITE BACTERIENNE EST UNE URGENCE ANTIBIOTIQUE (30-60 min) QUI RECLAME, AU PREALABLE, UNE *PL QUI CONDITIONNE Heure de l’AB Nature de l’AB *Ponction lombaire: Quincke 1891
MOTIFS DU RETARD A L ’AB(Talan, Ann Emerg Med 1993) • TDM puis PL (11%) • Attente des données du LCR (26%) • Après transfert en salle (30%) (voire un autre hôpital!) En 2005 l’imagerie est la 1ere cause de retard AB(van de Beek et al, NEJM, 2006)
CONSEQUENCES DU RETARD A L’AB Deux études rétrospectives aux Urgences • Aronin, Ann Int Med, 1998 • Malades en 3 classes de risque, [1 Bas, 2 Intermédiaire, 3 Elevé] • Médiane à l ’AB = 4 heures • Aggravation de 1 à 2 ou 2 à 3, corrélée au retard AB • Proulx, Quaterly JM, 2005 • Délais à l’AB > 6 heures corrélés au risque de DC
PLAIDOYER POUR UNE DEMARCHE RAISONNEE • Engagement: complication potentielle de PL (van de Beek, NEJM, 2005) • Sur 301 présomptions MB, la clinique a permis de prédire l’absence «d’anomalies» TDM dans 41% des cas (Hasbun, NEJM, 2001) • 45% de MB confirmées seraient candidats à TDM avant PL (van de Beek, NEJM, 2004)!!! • AB avant PL : risque faible de fausser le dg. • LCR inchangé et cultures + plusieurs h. après • La coloration de Gram garde sa Se (60-90%) et Sp ( 97%). • Ce d’autant que l’AB doit être parfois débutée au domicile.
PL ± IMAGERIE? VRAI DILEMME(D’après Talan, Rev Inf Dis 1988, modifiée van de Beek ) Méningite bactérienne Nécessité absolue TDM ? - s. de localisation *(oedème papillaire) - convulsions récentes - conscience altérée (Glasgow 11, van de Beek, NEJM) - immunosuppression Non Oui Conditions locales retardent la PL ? HMC +pharynx (PSDP) Non Oui PL + HMC AB. IV TDM (MALADE ACCOMPAGNE) AB. IV PL
DES QUE LA PL EST DECIDEE • MALADE A L’UHCD (SURVEILLANCE RAPPROCHEE) • OPERATEUR-CONTACT • Annonce l’envoi de LCR + degré d’urgence + Dg. présumé • Laisse ses coordonnées • Demande à être personnellement rappelé • SI PAS DE REPONSE DANS LES 30 Min, RAPPELER
L’EXAMEN du LCR EST LA CLE DU DIAGNOSTIC ET PARFOIS DE L’ETIOLOGIE de la MB... *Glycémie contemporaine MENINGITE
QUELLE ANTIBIOTHERAPIE? Epidémiologie microbienne (évolution des résistances aux AB) Facteurs de risque à l’acquisition de germes (S. pneumoniae) Sévérité clinique Examen direct du LCR (coloration de Gram)
NATURE DE L’ANTIBIOTHERAPIE (1) Germe identifié ou présumé
POSOLOGIE DE L’AB EMPIRIQUE • Au domicile(si lésions purpuriques ou altération de la conscience) • Ceftriaxone 1-2g IV (ou IM). A défaut, • Amoxicilline 1-2 g IV • Au SAU • Amoxicilline: 200mg/kg/j en 6 perfusions • Cefotaxime: 2-300mg/Kg/j en 4 perfusions • Ceftriaxone: 70-100mg/Kg/j en 1 ou 2 IV lentes • Vancomycine: après dose de charge de 15mg/Kg, 40-60mg/Kg en 4 perfusions lentes (>60’) ou IV continue • Aciclovir 10mg/Kg/j x 3 en perfusion
DEXAMETHSONE: THERAPEUTIQUE ADJUVANTE DE LA MB? • Rationnel: diminue l’inflammation des méninges • EI: hémorragies digestives, pénétration de certains AB? • Pas d’études convaincantes jusqu’en 2002, (de Gans J, NEJM) • Randomisée DXM vs Placebo sur 301 adultes • Critères d ’inclusion • aspect trouble du LCR • germes au direct • pleiocytose du LCR 1000/mm3 • DXM AVANT OU CONTEMPORAINE 1er DOSE AB, réduit • Taux de non guérison de 25 à 15% • Mortalité de 15 à 7%
Dexaméthasone Yes? No? Discussion • Les résultats les plus favorables • MB de sévérité intermédiaire (Glasgow 11-8) • MB à pneumocoque • Non guérison: 52 à 26% • DC: 34 à 14% • Compte tenu de la sévérité • Concertation avec le réanimateur local • Si OK, 10 mg IV, avant ou lors de la 1er dose AB, • Puis 10 mg IV/6 heures pendant 4 jours • Stop si la MB est infirmée
ORIENTATION DES MALADES • Réanimation ou USC en cas de gravité • Altération mentale (Glagow 14) ou Sepsis • FDR: alcoolisme, TC, rhinorrhée, immunosuppression... • Dans tous les autres cas « Infectiologie » • Retour au domicile • 9/10 PL sont stériles ou « M virale » • Après surveillance de 12-24h en UHCDcar possibilité de syndrome post-PL (prévention+++) M. à méningocoque • Déclaration obligatoire • AB prophylaxie des contacts • rifampicine 600mg x 2/2 jours • Si CI, spiramycine 3 MUI x 2/5 jours
CONCLUSIONS • LES INFECTIONS CEREBROMENINGEES SONT DES URGENCES AB • RIEN NE DOIT RETARDER LA PL • SI UN RETARD EST MOTIVE PAR LA TDM ET/OU LES CONDITIONS LOCALES, L’AB DOIT PRECEDER LA PL.
