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血小板减少症

血小板减少症. 生成缺陷：再障，白血病 分布异常：脾亢 破坏增加： ITP ， TTP, 新生儿同种血小板减少性紫癜，药物免疫性血小板减少性紫癜. 特发性血小板减少性紫癜. idiopathic thrombocytopenic purpura. 自身免疫性疾病. 特发性血小板减少性紫癜. 常见病，多发生于儿童、青壮年、妇女 外周血 PLT 减少，血小板生存时间缩短 儿童 90%以上急性型 成人多为慢性型. BFU-E/CFU-E. CFU-GM. CFU-Baso. CFU-Eos. Thrombocytopoiesis. PLURIPOTENT

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血小板减少症

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Presentation Transcript

  1. 血小板减少症 • 生成缺陷：再障，白血病 • 分布异常：脾亢 • 破坏增加：ITP，TTP,新生儿同种血小板减少性紫癜，药物免疫性血小板减少性紫癜

  2. 特发性血小板减少性紫癜 idiopathic thrombocytopenic purpura

  3. 自身免疫性疾病

  4. 特发性血小板减少性紫癜 • 常见病，多发生于儿童、青壮年、妇女 • 外周血PLT减少，血小板生存时间缩短 • 儿童 90%以上急性型 • 成人多为慢性型

  5. BFU-E/CFU-E CFU-GM CFU-Baso CFU-Eos Thrombocytopoiesis PLURIPOTENT STEM CELL MIXED PROGENITOR CELL COMMITTED PROGENITOR CELL RECOGNIZABLE BONE MARROW PRECURSOR CELL MATURE BLOOD CELL pronormoblast red cell myeloblast monoblast neutrophil monocyte eosinophil myeloid progenitor cell basophil CFU-Meg megakaryocyte platelet pluripotent stem cell pre-T lymphoblast T-cell pre-B lymphoblast B-cell lymphoid & plasma cell

  6. Platelet formation megakaryocyte formation of demarcation membranes platelets (pro)platelets

  7. (+) thrombopoietin Platelets in the circulation:Influx, efflux, and redistribution platelet count CIRCULATING PLATELETS DESTRUCTION or REMOVAL PRODUCTION 70% SPLEEN 30%

  8. normal platelet count thrombocytopenia plasma TPO platelet [TPO] total normal normal [TPO] free normal increased Thrombopoietin

  9. Thrombocytopenic bleeding • Risk of bleeding • platelet count • cause of thrombocytopenia • drugs • Clinical manifestations • petechiae • purpura, ecchymoses • mucosal bleeding • menorrhagia • intracranial bleeding

  10. 特发性血小板减少性紫癜 病因与发病机制 • 感染 　细菌、病毒 • 免疫　体液、细胞 • 肝脾因素：抗体产生、破坏部位 • 其他因素：雌激素、毛细血管脆性增高

  11. ITP: 临床表现 • 任何年龄，青年妇女多见 • 前驱病毒感染 • 症状、体征取决于血小板计数 • 隐匿发病

  12. 临床表现 急性型 慢性型 发病年龄 2~4岁 20~40岁 男：女 1：1 1：2.6 ? 1:1? 起病 急（1周内） 隐匿 感染史 有 无 典型症状 紫癜，严重 紫癜，不伴严重 出血＜10% 出血 病程 自限性 反复发作

  13. Petechiae

  14. Purpura

  15. Idiopathic Thrombocytopenia Purpura September 2002

  16. ITP

  17. ITP

  18. 实验室检查

  19. 血小板减少 排除血小板假性减少 储留 • 生成 • 破坏 Approach to thrombocytopenia 骨髓检查 查找原发病 脾脏肿大 • 免疫 • 自身免疫 (ITP, SLE • 药物 • 感染 • 同种免疫 • 非免疫 • 败血症 • DIC, TTP, HUS • 妊高症 • 原因 • 感染 • 炎症 • 充血 • 肿瘤 • 红细胞疾病 • 发育不良 • 浸润 • 巨核细胞无效生成 • 选择性血小板生成障碍

  20. ITP: 实验室检查 • 排除性诊断 • 没有敏感、特异试验 • 血小板减少 • MPV增加，分布宽度增加 • PT, aPTT正常

  21. ITP: 实验室检查 • 血象　急性　慢性　 • 骨髓　巨核增加或正常，幼稚巨、颗粒巨 • 血小板抗体　 • 血小板生存时间 • 血小板功能 • 其他　束臂试验　出血时间　血块收缩

  22. Normal View of Platelets

  23. Platelets in ITP Platelets

  24. Thrombocytopenia • Plt count < 150,000

  25. 血小板抗体检测

  26. PLATELET IMMUNOFLUORESCENCE patient eluaat donor

  27. MAIPA serum incubation + serum Ig + MoAb HRP + + HRP Sanquin +substrate 单抗俘获血小板抗原技术 MoAb incubation + solubilisation GM ELISA plates + labeled anti Human IgG substrate reaction

  28. 临床诊断标准 • 血小板减少 　多次化验 • 无脾肿大或仅轻微脾肿大 • 巨核细胞系统异常 增多伴成熟障碍 • 具备以下5项之一 泼尼松治疗有效；切脾治疗有效 • PAIg增多；PAC３增多；血小板寿命缩短

  29. 排除性诊断 • 其他血小板减少的原因 脾亢、 SLE、 炎症性肠炎、 肝炎、 药物性减少 、HIV 、淋巴系统增生性疾病 、妊娠合并血小板减少、 MDS、 Evans综合症

  30. 同种免疫性血小板减少性紫癜

  31. 病因与发病机制 • 新生儿同种免疫血小板减少（NAIT） • 母体内针对胎儿血小板抗原的同种抗体经胎盘进入胎儿体内导致　 • 妊娠14周，胎盘已经能够将母体内的抗体运送到胎儿体内 • 在美洲白种人中，大多数NAIT发生在HPA-1b（PlA2／PlA2）纯合子的母亲 • 因抗HPA-1a而导致的NAIT患儿大多数病情严重

  32. 血小板特异性抗原

  33. 人类血小板同种抗原频率

  34. 临床表现 • 约1／2为第一胎，家庭中可多个儿童发本病 • 出生时可没有出血，产后几小时可见全身散在紫癜和紫斑，有时可导致严重出血 • 有神经系统症状和呼吸困难时，警惕颅内出血 • 超过10％的患儿因发生颅内出血而在宫腔内表现为脑积水的症状和体征　 • 血小板计数可能会持续下降，在分娩后的几天内患儿就会发生出血，因而需要尽快诊断和治疗 • 血小板减少通常持续几天到3周　

  35. 实验室检查 • 有症状者血小板数少于30×109／L，产后几小时还可能进一步减少 • 个别血小板数可不降低，可能与其血小板刚被补体作用而尚未从血循环中清除有关 • 骨髓巨核细胞数正常或减少 • 白细胞数正常 • 出血后可有贫血及网织红细胞数升高，间接胆红质增加

  36. 母亲血清血小板抗体 • 抗胎儿及丈夫的血小板的抗体(约2％) • 抗体属IgG，常见亚类有IgG1、IgG3 • 遗传连锁分析　受累妇女亲属　

  37. 胎儿的父亲是HPA-1a阳性时，就要每月以及在怀孕36～38周时检测所有HPA-1b/1b，Dw52a阳性妊娠妇女是否存在抗HPA-1a抗体。一旦抗体为阳性，就要进行经皮脐血取样（PUBS）以观察血小板计数

  38. 预后 • 约5％的患者，因颅内出血死亡 • 出血危险以生后第1天最大 • 早期诊断、早期处理、选择病例进行剖腹产，死亡率可明显降低

  39. 血栓性血小板减少性紫癜（ Thrombotic thrombocytopenic purpura ,TTP）

  40. 少见的微血管血栓－出血综合征，1924年首次报道，典型的“五联征”少见的微血管血栓－出血综合征，1924年首次报道，典型的“五联征” • 微血管病性溶血性贫血 • 血小板减少 • 中枢神经系统症状 • 发热 • 肾脏损害

  41. BMT HUS (Shiga toxinemia) DIC TTP （ADAMTS13 deficiency) Vasculitis Factor H mutation Metastatic cancer Thrombotic microangiopathy Others Thrombocytopenia Microangiopathic hemolysis Dysfunction of vital organs

  42. 与发病有关的因素 • vWF • 血液动力学 • 血小板 • ADAMTS13（ vWF-cp）

  43. VWF的生理功能 • 作为凝血VIII因子的载体而对VIII因子起稳定作用 • 参与凝血过程中，特别是在高切变力环境下血小板的聚集和粘附

  44. VWF参与TTP发病过程的证据 • TTP患者组织活检发现微血管血栓，这种微血管血栓含大量的血小板和VWF，血小板表面布满VWF • 在慢性复发性TTP患者血浆中发现超大分子量VWF(ULVWF),未见于正常个体

  45. VWF的结构特点 • VWF是由相同亚单位通过二硫键聚合而成的一系列分子量不等的多聚体形式的糖蛋白分子 • 血流动力学因素的改变可诱导VWF发生构象改变，从而调节VWF的生理功能 • A1和A3结构域对于介导血小板的粘附和聚集是非常重要

  46. 血流动力学对血小板粘附和聚集的影响 • 血小板在内皮下组织的覆盖率随切变力增高而增加，切变力大小直接影响血小板膜受体功能的表达 • 在一定的切变力范围内，血小板聚集速度与血流切变率呈正性相关关系 • 高切变力条件下的血小板聚集是GPIb和GPIIb-IIIa与血浆VWF作用的结果

  47. 血小板膜糖蛋白Ib-IX-V复合物 GPIb通过与VWF A1结构域连接参与介导血小板的不稳定粘附和活化过程。 血小板膜糖蛋白GPIIb-IIIa复合物 GPIIb-IIIa通过VWF分子的三肽序列精氨酸－甘氨酸－天冬氨酸（RGD)结合，参与而介导血小板的稳定黏附。 血小板表面的VWF膜受体

  48. Tethering Activation Adhesion Blood flow Aggregation Platelet αIIbβ3 GPIb-V-IX A1 A3 RGD RGD A3 A1 A3 A1 A1 A3 RGD RGD Extracellular matrix Injured blood vessel

  49. 血浆VWF分子大小的调节 • VWF分子大小的调节是通过特异的蛋白酶解作用实现的 • ADAMTS13在VWF分子大小的调节过程中起主导作用 • VWF分子大小与其诱导血小板血栓形成的能力存在直接关联

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