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新农合运行情况分析及监管要点. 卫生部新农合研究中心 汪早立 2014 年 6 月. 第一节 新农合制度覆盖情况. 一、参合情况 （一） 2008 年，新农合制度覆盖全国 2013 年，全国开展新农合 的 县数为 2489 个。 （二） 参合人数和参合率逐年提高 2004-2013 年，全国新农合参合人数由 0.80 亿人增加到 8.02 亿人，参合率由 75% 增加到 99% 。 （三） 资助越来越多的贫困人口参加新农合 2013 年，民政部门资助参合人数 4776 万 。.
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新农合运行情况分析及监管要点 • 卫生部新农合研究中心 汪早立 • 2014年6月
第一节 新农合制度覆盖情况 • 一、参合情况 • （一）2008年，新农合制度覆盖全国 • 2013年，全国开展新农合的县数为2489个。 • （二）参合人数和参合率逐年提高 • 2004-2013年，全国新农合参合人数由0.80亿人增加到8.02亿人，参合率由75%增加到99%。 • （三）资助越来越多的贫困人口参加新农合 • 2013年，民政部门资助参合人数4776万。
图12004-2013年全国新农合参合人数及参合率变化情况图12004-2013年全国新农合参合人数及参合率变化情况
第一节 新农合制度覆盖情况 • 二、监管要点 • （一）应确保参合人群稳定 • （二）对医疗救助人群应做到应保尽保 • （三）应避免参合人群重复参加其它社会医疗保险 • （四）应规范中断参合、流动人口等特殊人群参合工作 • （五）辖区内农业人口数据来源应真实可信，申请财政补助人口数与实际登记参合人口数必须保持一致。
第二节 新农合资金筹集情况 • 一、筹资总额变化 • （一）筹资总额不断扩大 • 2013年，全国新农合当年筹资总额为2972亿元。 • （二）民政部门加大对贫困人口支持力度 • 2013年，参合农民个人缴费中，由民政部门代缴的资金为27亿元。
第二节 新农合资金筹集情况 • 二、筹资构成变化 • （一）筹资构成中以政府财政补助为主 • 1、地方财政补助所占比例略有降低。 • 2004年为42%，2013年为39%。 • 2、中央财政补助所占比例逐年提高。 • 2013年已达到42%，首次超过地方财政补助所占比例。 • 3、个人缴费所占比重呈下降趋势。 • 2004年为33%，2013年为18%。
第二节 新农合资金筹集情况 • （二）地方财政补助中以省级财政补助为主 图5 2013年全国新农合地方财政补助构成
第二节 新农合资金筹集情况 • 三、人均筹资水平不断增长 • 从2004年到2013年，全国新农合实际人均筹资水平由46元增加到371元。 • 2014年，各级财政对新农合的补助标准提高到每人每年320元，农民个人缴费水平同步提高，人均筹资水平将达到400元左右。
第二节 新农合资金筹集情况 • 四、监管要点 • 1、应进一步规范个人缴费管理办法 • 2、 经办机构必须在国有商业银行设置临时收入户，专门用于农民个人缴费的存储，在筹资期间不得将该账户用于其他用途； • 3、农民缴费时，经办机构除认真核实参合人员信息并向其提供相应缴费凭证外，参合登记内容必须保证完整、真实，参合农民必须亲自或由授权代理人签字对其缴费金额、缴费日期进行确认；
第二节 新农合资金筹集情况 • 3、经办机构必须在规定时间内将资金拨付到财政部门设置的基金财政专户，同时，向县级财政部门提供收缴记录及账户在筹资期间收支记录等凭证。设置支出户的地区，应建立定点医疗机构补偿垫付款结算周转金。 • 4、必须严格执行卫生部 财政部《新农合基金财务制度》和《新农合基金会计制度》，进一步加强基金的管理。 • 5、要做好基金的预算和决算工作。
6、应规范管理定点医疗机构周转金。至少应明确以下几个方面：一是划拨标准：一般来说，核定给定点医疗机构的周转金金额应控制在其月度补偿垫付款平均额度以内；二是划拨职责：定点医疗机构负责申请，经办机构负责审核，财政部门负责拨付；三是结算：经办机构负责在年终前与定点医疗机构进行结算，将周转金充抵。 • 7、定点医疗机构进行补偿垫付金结算过程，财政部门、经办机构、定点医疗机构三方之间应就资金拨付期限、拨付办法、拨付责任等方面建立明确的拨付协议或制度。
8、应规范管理定点医疗机构信誉保证金。 • 9、应建立管理信息系统中基金相关数据修改机制。省级信息平台代替县级信息系统执行对省级或县外定点医疗机构农民医疗费用审核职能的地区，省级新农合管理部门、县级经办机构及相关定点医疗机构之间应就各方职责、工作流程等方面签订三方工作协议。
第三节 基金分配与支出情况 • 一、基金分配以统筹基金为主 • 2013年，分配到统筹基金账户的金额占97%，分配到家庭账户的金额仅占3 %，与2006年相比降低了约9个百分点。
第三节 基金分配与支出情况 • 二、新农合基金支出不断增长 • 全国新农合基金支出由2004年的26亿元增加到2013年的2908亿元。 图8 2004-2013年全国及各地区新农合基金支出变化情况
第三节 基金分配与支出情况 • 三、基金支出以住院补偿为主 • 1、新农合基金支出中以住院补偿支出为主，其次是门诊补偿支出。 • 2、住院补偿支出的比重每年保持在80%左右。 • 3、门诊补偿支出占比在2008年以前不断降低，但在2008年以后有所增加。
第三节 基金分配与支出情况 • 四、基金使用率较高 • 2013年，全国新农合当年基金使用率约为98%。 • 从时间趋势来看，2004年至2009年，全国新农合基金使用率总体呈现增长趋势，自2010年开始趋于稳定，但2012年又开始大幅度增长。
图10 2004-2013年全国分地区新农合当年基金使用率变化情况
第三节 基金分配与支出情况 • 五、监管要点 • 1、基金支付是按统筹补偿方案支付参合农民的医疗费用补偿。 • （1）定点医疗机构、经办机构必须按照补偿范围、标准进行支付； • （2）经办机构应督促定点医疗机构实行患者就医实名制，患者就医诊疗记录、费用清单医生护士签字确认制；
第三节 基金分配与支出情况 • （3）参合农民补偿信息，必须经过定点医疗机构初审、乡级经办机构首次复核、县级经办机构二次抽样复核三个环节，方可为定点医疗机构进行结算；对在县外就医的参合农民补偿信息，至少应在公示、入户复核后，方可给与补偿； • （4）县级经办机构应每月及时将审核、补偿业务开展情况、支出户基金使用情况报送财政部门。
第三节 基金分配与支出情况 • 2、统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15％（含风险基金）； • 3、上年结余必须结转至下一年度，且仅限用于参合农民医疗费用补偿；
4、受国家医改政策、统筹补偿方案调整、人均筹资标准提高、定点医疗机构费用控制有效程度等因素影响，新农合基金收支存在净超支风险，为确保基金出现净超支情况下，补偿工作仍能有序进行，保障参合农民合法权益，各地要制定应对基金净超支情况的解决方案，明确解决途径及办法，并与超支差额资助方签订相关协议。4、受国家医改政策、统筹补偿方案调整、人均筹资标准提高、定点医疗机构费用控制有效程度等因素影响，新农合基金收支存在净超支风险，为确保基金出现净超支情况下，补偿工作仍能有序进行，保障参合农民合法权益，各地要制定应对基金净超支情况的解决方案，明确解决途径及办法，并与超支差额资助方签订相关协议。
第四节 新农合制度受益情况 • 一、总体受益面持续提高，服务包范围不断扩大 • 1、受益总人次数从2004年的0.76亿人次增加至2013年的19亿人次。 • 2、年人均受益次数从试点阶段的不到1次提高至2013年的2.4次。
图11 2004-2013年全国参合农民受益总人次及人均受益次数
第四节 新农合制度受益情况 • 3、新农合的住院补偿和普通门诊补偿人次一直占受益总人次的主要部分，尤其2008年以来，住院和普通门诊的补偿人次比重均在90%以上。
图13 2004-2013年新农合受益总人次的主要构成变化
第四节 新农合制度受益情况 • 二、人均补偿增幅较快，总体受益水平显著提高 • 1、参合农民从新农合基金中获得的年人均基金补偿支出呈现快速增长的趋势。 • 2004年，全国新农合基金人均补偿支出约33元， 2013年提高至363元，增加了10倍（同期新农合人均筹资水平增加了7倍）。
第四节 新农合制度受益情况 • 三、住院补偿情况 • （一）住院补偿受益面逐年增长 • 2004-2013年，新农合累计住院补偿了约5亿人次参合农民，特别是2008年以来，住院补偿人次持续增长，2013年当年住院补偿人次较2008年当年增长了约83%。 • 2013年，全国参合农民的住院补偿受益面约为12%，与试点启动时相比提高8个百分点。
图15 2004-2013年全国参合农民住院补偿受益面变化
第四节 新农合制度受益情况 • （二）住院就医流向主要集中在县内，但流向构成出现变化 • 参合农民住院就医服务利用主要集中在县内医疗机构，近几年县级和乡级医疗机构的占比变化较大。 • 2013年乡级医疗机构补偿人次比重为37%，与2008年相比，下降了约13个百分点，相应地县级医疗机构补偿人次比重上升了约9个百分点，县外医疗机构补偿人次比重上升了约4个百分点。
第四节 新农合制度受益情况 • （三）住院补偿水平不断提高 • 新农合开展以来，参合农民实际住院补偿水平已由20%提高到约57%。 图17 2004-2013年参合农民实际住院补偿比变化
第四节 新农合制度受益情况 • （四）住院补偿基金主要流向县内医疗机构 • 1．住院基金流向 • 2013年，流向县外和县级医疗机构的住院补偿基金所占的比例均有所增加，分别为40%和43%。 • 流向乡级医疗机构的住院补偿资金所占的比例继续下降，为17%。
图18 2004-2013年各级医疗机构住院补偿基金流向变化
第四节 新农合制度受益情况 • 2．住院费用水平 • 2013年，全国参合农民次均住院费用为4398元，较2012年增加了6%。 • 虽然次均住院费用水平出现了逐年增长的趋势，但是次均住院费用占当年农村居民人均纯收入的比重是在不断下降的。 • 参合农民次均住院费用水平占当年农民人均纯收入的比重由试点启动时的96%下降至2013年的49%。
图19 2004-2013年参合农民次均住院费用及其占年人均纯收入比重变化
第四节 新农合制度受益情况 • 3．次均住院补偿额 • 从绝对数量上看，参合农民次均住院补偿水平也增加较快。全国参合农民的次均住院补偿额从2004年的695元提高至2013年的2488元。
第四节 新农合制度受益情况 • 三、门诊补偿情况 • 2013年，普通门诊补偿了16.7亿人次。平均每参合农民门诊补偿2次。 • 2013年，获得门诊补偿的参合农民中有93%在乡、村两级医疗机构就诊。其中，33%在乡级医疗机构就诊，60%在村级医疗机构就诊。
第四节 新农合制度受益情况 • 四、监管要点 • 1、在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，进行科学测算，受益面的扩大和保障水平的提高要与基金承受能力相适应。
第四节 新农合制度受益情况 • 2、适时调整和完善补偿方案。 • ⑴根据政策的新要求，要在科学测算的基础上确立新的补偿标准； • ⑵基金超支或结余过多； • ⑶参合农民医疗需求及就医行为的变化； • ⑷补偿范围扩大和补偿项目增加 ； • ⑸支付方式改革； • ⑹其他情况 。
第四节 新农合制度受益情况 • 3、进一步加强定点医疗机构管理，控制医疗费用不合理增长 • ⑴规范医疗服务行为 • ⑵开展费用支付方式改革 • ⑶建立监测结果的反馈机制 • ⑷落实奖惩措施 • ⑸建立广泛的社会监督机制
第五节 支付方式改革 • （一）新农合支付方式改革存在的问题 • 支付方式改革实际覆盖率较低 • 支付标准难以合理确定 • 支付方式改革缺乏质量控制 • 内在激励约束机制缺乏 • 缺乏系统的支付方式改革 • 其他政策的影响
（二）新农合支付方式改革建议 • 明确支付方式改革的目的 • 加强支付方式改革培训 • 试点先行、分步实施 • 选择性进行支付方式改革效果评价 • 实行综合支付制度改革
