Dönem 2, 08.10.2010 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

1. Kanıta Dayalı Tıp Dönem 2, 08.10.2010 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Zekeriya Aktürk, Prof. Dr. zekeriya.akturk@gmail.com http://aile.atauni.edu.tr / 37

2. İki TV Reklamı / 37

3. Soğuk su içmeyi engelleyerek soğuk algınlığını önleyebilir miyiz? • Vitamin C vererek gribi önleyebilir miyiz? • Bebeğin poposunu önden arkaya silmek üriner enfeksiyonu önler mi? • Alkolle silmeden enjeksiyon yapsak hasta enfeksiyon kapar mı? • Hafif göz yaralanmasında kapama yapalım mı? • Paraşüt olmadan uçaktan atlasam ölür müyüm? • … / 37

4. Uzmandan yararlanmak / Uzman olmak meselesi • “Saç traşına ihtiyacınız olup olmadığını berberinize mi sorarsınız, siz mi karar verirsiniz?” • Nasrettin hoca samanlıkta iğnesini kaybetmiş, dışarıda arıyormuş… / 37

5. Amaç – Hedefler • Bu ders sonunda katılımcıların kanıta dayalı tıp ve ilişkili kavramlar hakkında bilgi sahibi olmaları amaçlanmıştır. • Hedefler • “Kanıta dayalı tıp” terimini açıklayabilmeli • Kanıtları önem derecelerine göre sınıflandırabilmeli • Elektronik tıbbi kanıt kaynaklarını sayabilmeli • “Hastalık yönelimli” (DOE) ve “Hasta yönelimli” (DOE) kanıt ayırımını yapabilmeli • Testlerin “teknik hassasiyeti” ile “klinik hassasiyeti” arasındaki farkı açıklayabilmeli • Number needed to treat (tedavi için gerekli kişi) terimini açıklayabilmeli / 37

6. Vaka 1 • 34 yaşındaki bayan hastanız ayda 3-4 migren atağı geçiriyor. Profilaksi amacıyla verilen tedaviler işe yaramamış. Bir arkadaşı akupunktur yaptırmasını önermiş… / 37

7. Cevaplamak isteyebileceğiniz sorular • Migrende ne zaman profilaksi verilir? • Migren profilaksisinde hangi ilaçlar kullanılır? • Akupunktur migren profilaksisinde etkili midir? • .. / 37

8. Karmaşık sorularda PICO formatını hatırlayın • P: • Sık ataklarla gelen migreni olan kadın • I: • Akupunktur • C: • Plasebo veya başka ilaçlar • O: • Migren ataklarının sayısı / 37

9. Kanıta dayalı tıp (KDT) nedir? “An acknowledgment that there is a hierarchy of evidence and that conclusions related to evidence from controlled experiments are accorded greater credibility than conclusion grounded in other sorts of evidence.” Brian Hurwitz. BMJ 2004;329:1024-8. / 37

10. Uygulamada KDT’nin yeri nedir? • Tıbbın amacı: • ızdırabı önlemek/gidermek, • ümidi devam ettirmek/sağlamak, • hastalıkları önlemek/tedavi etmek • Tıp bilimi: amacı gerçekleştirmek için a hastalıkları tedavi etmenin en iyi yollarını bulmak • Tıp sanatı: Hangi hastaların neye ihtiyacı olduğunu duyuları, sezgileri, tecrübesi ve bilgisini kullanarak belirlemek • KDT, bilim ve sanatın birleştirilmesini öngörür / 37

11. Kanıt dereceleri • Kontrollü araştırma sonuçları • Vaka kontrol çalışması sonuçları • Vaka serileri • Uzman görüşü • Patofizyolojik mantık yürütme Değeri / 37

12. Kanıtların sınıflandırılması • Uzman görüşü = 5 • Vaka serileri = 4 • Vaka kontrol çalışmaları = 3b • Kohort çalışmalar = 2b • Randomize kontrollü araştırmalar = 1b • Sistematik derlemeler (Meta analiz) = 1a http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 / 37

13. Kanıt Çeşitleri • DOE: Disease-oriented (Hastalık yönelimli) • Patofizyoloji • Farmakoloji • Etyoloji… • Örn: Tiyazidler kan basıncını düşürür • POE: Patient-oriented (Hasta Yönelimli) • Mortalite, morbidite, yaşam kalitesi • Daha uzun veya daha iyi yaşama • Örn: Tiyazidler mortaliteyi düşürür Shaughnessy AF, Slawson DC, Bennett JH. Becoming an Information Master: A Guidebook to the Medical Information Jungle. The Journal of Family Practice 1994;39(5):489-99. / 37

14. Teknik ve klinik hassasiyet • Over kanseri taramasında Proteonomic Pattern testi • “Over kanseri taramasında CA125’e göre daha üstündür” • Petricoin EF, Ardekani AM, Hitt BA, et al. Use of proteomic patterns in serum to identify ovarian cancer. Lancet. 2002;359:572-7. • Duyarlık (Sensitivity): 100% • Özgüllük (Specificity): 95% • 50 yaş üstü kadınlarda prevalansı: 5 000’de 1 Işık Üstüner Korhan Kahraman Murat Sönmezer Sevgi Tezcan. OVER TÜMÖRLERİNDE TÜMÖR BELİRTEÇLERİ VE KLİNİK ÖNEMLERİ. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MECMUASI Cilt 57, Sayı 4, 2004 239-248 / 37

15. Test pozitif çıkan kaç kadında over kanseri bulunacaktır? Toplum-100 000 kişi (+) Test (-) Test Hasta (Prevalans) Sensitivite(Duyarlık) 20 0 4 999 94 981 Spesifite(Özgüllük) Sağlıklı PPV NPV / 37 PPV = 20 / 5 019 = %0,4 → 250 kişide 1 kişi → %99,6 yalancı pozitif.

16. / 37

17. Değeri En iyi kanıtı nerede bulabiliriz? Cochrane Klinik kanıtlar Branşa özgü POEM En iyi kanıt Kaynak kitaplar Medline / 37

18. “Bilgi hastalığın düşmanıdır. • Bildiğimizi uygulamak, mevcut ve geliştirilecek tüm ilaç veya teknolojilerden daha fazla etki oluşturacaktır” Prof Sir Muir Gray, Director of the UK NLH / 37

19. http://www.cochrane.org/ / 37

20. http://www.tripdatabase.com / 37

21. Vaka 2 • 32 yaşındaki hastanız gebelikte şeker hastalığına yakalanmaktan korkuyor. Hastanız 165 cm boyunda ve biraz şişman (70 kg). • Hastanızda gestasyonel diyabet gelişme riskini hesaplamak istiyorsunuz. / 37

22. http://www.essentialevidenceplus.com/www.InfoPOEMs.com • 79$ / yıl / 37

23. / 37

24. / 37

25. / 37

26. Vaka 3 • 52 yaşındaki erkek hastanız miyokard enfarktüsü geçirdi. • Akut MI sonrası hangi ilaçları kullanmasının yararına olacağını ve sağkalım süresini uzatacağını merak ediyorsunuz. / 37

27. www.clinicalevidence.org • 100 $/yıl / 37

28. / 37

29. Vaka 4 • 35 yaşındaki hastanızın sağ bacağında tromboemboli gelişti. • Bir dergi kulübü toplantısında atorvastatin tedavisinin periferik damar olaylarında faydalı olabileceğini hatırlıyorsunuz • Hastanıza atorvastatin tedavisi başlamayı düşünüyorsunuz / 37

30. PICO • P– Periferik damar hastalığı • I– Atorvastatin (Lipitor) • C – Plasebo • O – Periferik damar hastalığı insidansı / 37

31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/corehtml/query/static/clinical.shtmlhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/corehtml/query/static/clinical.shtml / 37

32. / 37

33. http://www.ilacrehberi.comhttp://www.ilacabak.com/http://www.ilactr.com…http://www.ilacrehberi.comhttp://www.ilacabak.com/http://www.ilactr.com… / 37

34. Geçerli Araştırma Araştırmadan uygulamaya gelene kadar çok kaçak var Hedefbelirle-me Yapıla-bilirolması Kabuletme Hatır-lama Uygungörme Bilme Yapma Her aşamada %80 başarı olsa:0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 = 0.21 Glasziou, Haynes, ACP Journal Club 2005 / 37

35. Geleceğin hekimi nasıl olacak? • “Çok şey biliyorum” diyenler • Öyleyse yerinizi bir bilgisayar alabilir • “Çok düşünüyorum” diyenler • Asla yerinizi bir bilgisayar alamaz • Bir seyahat şirketi uçuşları ezbere bilir mi? • “Biliyorum” dese güvenir misiniz? / 37

36. Peki klinik tecrübe ne olacak?? • “Klinik bilim ve klinik tecrübenin her ikisinin de tıpta vazgeçilmez yerleri vardır. Bunlardan birini ötekinin yerine koymak tehlikeli olur. • “Mantıklı” olanı yapacağız diye hislerimizi yok sayamayacağımız gibi, açık seçik hesaplama tekniklerinin ve kanıtların yerine de hislerimizi koyamayız” Gordon DR. Clinical science and clinical expertise: changing boundaries between art and science in medicine. Lock M, Gordon DR, eds. Biomedicine Examined. 1988;Boston, Mass: Kluwer Academic Publishers, 257-95. / 37

37. Özet • “Kanıta dayalı tıp” terimini açıklayınız • Kanıtları sınıflandırınız • Hangi elektronik tıbbi kanıt kaynakları var? • “Hastalık yönelimli” (DOE) ve “Hasta yönelimli” (DOE) kanıta örnek veriniz • Bir testin duyarlık, özgüllük, PPV ve NPV değerleri arasında nasıl ilişki vardır? • Number needed to treat (tedavi için gerekli kişi) terimini örnekle açıklayınız / 37