ايمني بيمار evaluation PATIENT SAFETY

1. ايمني بيمارevaluation PATIENT SAFETY کارگاه آموزشی حاکمیت بالینی نوری حکمت بهار 1390

2. وضعیت نامناسب سقف درمانگاه

3. باکس کنارتخت ICU

4. باکس مربوط به دارو

5. Safety Box

6. ترالی مربوط به حمل زباله های عفونی وغیر عفونی

7. جایگاه کنار اتاق عمل ارتوپدی

8. کپسول آتش نشانی (فیزیوتراپی)

9. سقف فیزیوتراپی

10. محوطه بیمارستان

11. سطل آزمایشگاه (عفونی بدون پدال و کیسه سفید ، غیر عفونی پدالی)

12. سوابق ديني و تاريخي

13. بسم الله الرحمن الرحيم وَ تَحْسَبُهُمْ اَيْقاضاً و هُمْ رُقُودٌ وَ نُقََلِبُهُمْ ذاتَ الْيمينِ وَ ذاتَ الشِّمالِ و آنان( اصحاب کهف) را خواب می پنداشتی در حالی که زنده بودند و آنان را پهلو به پهلو می گرداندیم تا بدن هایشان زخمی و خسته نشود سوره كهف آيه 18

14. پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید. از او سبب این کار را پرسیدند. گفت: از مردگان این گورستان شرم دارم. زیرا از کنار هر کدام که می گذرم می بینم از من صدمه دیده و داروی مرا خورده و مرده است! برگرفته از کتاب قصه های جامی اثر سید علی محمد رفیعی، نشر دانش ص

15. FIRST DO NO HARM

18. آمارها و مطالعات جهاني • آمار انجمن پزشكي آمريكا IOM :مرگ ساليانه 44 تا98هزار بيمار در اثر خطاهاي درماني • بعضی برآوردها بیش از 195هزار نفردر سال = سقوط روزانه 6 فروند جت مسافربری! • 5تا 6مین علت مرگ در آمریکا • متوسط جهانی %10-12% موارد بستری • مرگ و میر کلی= تعداد بیماران * درصد مورد انتظار • در صورت لحاظ جمعيت حدود يك سومي در كشورمان و به فرض تشابه امكانات و كيفيت ارائه خدمات براي كشور خود چه ميزان تلفات برآورد مي كنيد؟! • مطالعات انگليس و استراليا حتي آمار بالاتري را نشان مي دهند

19. Professor James Reasons Swiss Cheese Model of Error

20. Layers of defenses

21. هرم حوادث Fatalities Accidents Incidents Close Calls قله کوه یخ حوادث منجر به مرگ شدت تکرار پذیری حوادث منجر به بروز آسیب حوادثی که منجر به آسیب نشده علیرغم پیش رفتن تا آستانه وقوع، حادثه اتفاق نیفتاده است

22. Blunt and Sharp End Model بیمار Sharp End پزشکان و پرستاران ... مدیریت ارتباطات ، اگو The Messy Blunt End فرایندهای اداری (رسمی) منابع انسانی قوانین - مقررات فرایندهای غیررسمی سیاستها ، دستورالعملها تخصیص منابع سیستمها

23. NHS Seven Steps to Patient Safety هفت گام بسوی ایمنی بیمار

24. 1 • Step 1Build a safety culture • ایجاد فرهنگ و بسترسازی بستری باز و منصفانه برای دستیابی به ایمنی بیمار فراهم کنید • Learning Culture • Flexible Culture • Reporting Culture • Trust Culture • Informed Culture

25. 2 • Step 2Lead and support your staff • کارکنان خود را حمایت و رهبری کنید بطور شفاف و محکم در سازمان خود بر ایمنی بیمار تاکید و تمرکز کنید

26. 3 • Step 3Integrate your risk management activity • عملیات مدیریت خطر را هم سو و یکپارچه کنید برای مدیریت خطرات، سیستمها و فرایندهایی ایجاد کنید و خطاها را شناسایی و ارزیابی نمایید.

27. 4 • Step 4Promote reporting • گزارش دهی را تشویق کرده ارتقاء دهید به کارکنان خود این اطمینان را بدهید که می توانند به راحتی وقایع را در سطح محلی و ملی گزارش کنند.

28. 5 • Step 5Involve and communicate with patients and the public • مردم و جامعه را در موضوع درگیرکرده با انها ارتباط برقرار کنید راههایی را برای برقراری ارتباط صریح با بیماران ایجاد و به حرف انها گوش دهید.

29. 6 • Step 6Learn and share safety lessons • درسهای ایمنی را بیاموزید و به دیگران هم یاد دهید کارکنان را به تحلیل ریشه ای علل تشویق کنید تا یاد بگیرند که چرا و چگونه حوادث رخ می دهند. • ایجاد روحیه پذیرش تغییر رفتار در کارکنان

30. 7 • Step 7Implement solutions to prevent harm • راه حلهایتانرا برای جلوگیری از بروز آسیب اجرایی کنید درسهایی را که آموخته اید با تغییر در عملیات، فرایندها یا سیستم نهادینه و عملی سازید.

31. ToErrorIsHuman انسان جائز الخطاست

32. کارکرد ایمن ( مدیریت خطر): • شیوع خطاهای طبی 11 درصد • 50درصد قابل پیشگیری • 3/2 عوارض برگشت ناپذیر • مشکل در برقراری ارتباط : مهمترین علت • مثال: • دستورات شفاهی و سر راهی !!!!! • نصب اشتباه نتایج آزمایشات • دسترسی بیماران به سیستم Nurse call

33. توجه به بیماران و همراهان • مثال: • تهیه بروشور برای خدمات قابل ارائه در مرکز،پوشش بیمه ، روزهای ارائه خدمت • راه اندازی سیستم مدیریت صف • مکانیسم جمع آوری نظرات و پیشنهادات • رضایت سنجی ازبیماران به شکل منظم

34. خطاهای فعال • ناشی از عملکرد افرادی نظیر بیماران، پزشکان، پرستاران وکارکنان جایگزین است • لبه تیز نظام

35. خطاهای نهفته • نارسایی در طراحی نظام: در رابطه با برنامه ریزی زمان، بودجه بندی، تخصیص منابع، برنامه ریزی در مورد حوادث محتمل و سایر مراحل توسعه در زیر ساختهای نظام قابل انتساب هستند. • طراحی سازمانی، گامی کلیدی در جهت پیشگیری و تشخیص خطاهاست؛

36. مدیران مراقبت سلامت • مسئول تشخیص، ارزیابی و اصلاح خطاهای نظام هستند. • مسئول ایجاد راهبردهایی درطراحی سازمان هستند که بتواند خطاهای نظام را کاهش دهد و تصحیح نماید • باید همیشه گوش به زنگ شرایط زمینه ساز بروز خطا و نیز خطاهایی که به وقوع می پیوندد، باشند و درس عبرت بگیرند.

37. راهبردهایی جهت کاهش و تصحیح خطاهای نظام • هماهنگی کاری • مراقبت استاندارد(مدیریت شده) • راند مشترک • ایجاد تعادل میان ساده سازی و پیچیدگی نظام • شناسایی و درس گرفتن از خطاها • نظامهاي گزارش دهي خطا • جریان اطلاعات • نظام تحليل گزارش هاي خطا • خطاپذيري

38. شاخص هاي ايمني بيمار

39. ارزيابي ايمني بيمار به دليل اينكه موضوع ايمني چند بعدي است، درك و پايش و توسعه ايمني نيازمند اندازه گيري هاي مختلف داده هاي (كمي و كيفي) است شامل: • اندازه گيري رضايتمندي بيمار • اندازه گيري هاي كمي و كيفي فرهنگ ايمني بيمار • داده هاي روتين بيمار • پرونده بيماران • سيستم هاي گزارش دهي • ارزش تحليل كيفي رويدادهاي نامطلوب در افزايش دانش علّي، پيشگيري و عملكرد ايمن، مهم است. • در روشهاي كمي از شاخص ها و روشهاي تجزيه و تحليل اپيدميولوژيكي استفاده مي گردد تا وجوه ايمني بيمار را بطور كمي اندازه گيري نماييم.

40. پنج موضوع كليدي از ايمني بيمار • عفونتهاي بيمارستاني • حوادث جدي و مهم كه منجر به عوارض بسيار جدي و يا مرگ مي انجامد. • عوارض حين و بعد از عمل جراحي • زنان و زايمان • حوادثناگوار كه به ساير مراقبت هاي سلامت مرتبط هستند.

41. شاخص هاي سطح بيمارستاني ايمني بيمار (20 شاخص( 1-عوارض بيهوشي 2-مرگ در گروههاي DRG با احتمال مرگ پايين 3-زخم بستر 4- نارسایی در نجات بیمار 5-جسم خارجي بجا مانده در بدن بيمار به هنگام عمل جراحي 6-پنوموتوراكس در اثر بي احتياطي گروه درماني 7-عفونت انتخابي به دليل مراقبت درماني 8-شكستگيلگن بعد از عمل 9-هماتوم يا خونريزي بعد از جراحي 10-اختلالاتفيزيولوژيك و متابوليك بعد از عمل

42. 11-نارسايي تنفسي بعد از عمل 12- آمبولي ريوي يا ترومبوز عميق وريدي 13- عفونت خون بعد از عمل 14- جدا شدن زخم بعد از عمل در بيماران جراحي شكمي و لگني 15- پارگي و سوراخ شدگي تصادفي 16- واكنش ناشی از انتقال خون 17- آسيب حين تولد- آسيب به نوزاد 18- تروماي زايمان طبيعي با ابزار 19-تروماي زايمان طبيعي بدون ابزار 20-تروماي زايمان - سزارين

43. چرخه معیوب خطا بروز خطا یا اشتباه تنبیه و سرزنش بروز خطای مشابه در جای دیگر و توسط فرد دیگر تکرار بروز به علت عدم رفع علل مینه ای مخفی کاری به علت ترس

44. Research for Patient Safety 1Measuring harm 5Translating Evidence 2Understanding causes 4Evaluating impact 3Identifying solutions

45. ابزارهای سازمان WHO درمورد ایمنی بیماران • Health Care Acquired Infections راهنماهای بهداشت دست و تزریقات ایمن • Unsafe Surgery چک لیست جهانی جراحی ایمن

46. چک لیست تضمین ایمنی جراحی • بیمار درست، محل درستعمل، عمل جراحی درست • امنیت بیهوشی (داروهای بیهوشی) • ایمن بودن عملکردتنفسیو راههایبیهوشی • تمهید جبرانخون از دست رفته • عوارض ناخواسته یا آلرژیکداروئی • جلوگیری از عفونتمحل عمل جراحی • ممانعت از جاماندنسهویلوازم جراحی و گازها در محل عمل • آماده سازی جهت تحویلصحیحنمونه عمل بیمار به آزمایشگاه • برقراری ارتباط موثر بیناعضایتیم • برقراری نظاممراقبتبرای اتاق عمل و برنامه جراحی ایمن

48. چه بايد بكنيم؟ • ايجاد فرهنگ مناسب در سازمان و جامعه: • نگرش سيستميك به حوادث ناخواسته درماني (96% اين وقايع منشا سيستميك و 4% فردي دارند) • ايجاد فرهنگ عاري از سرزنش در سازمان تا كاركنان با شجاعت وقايع را گزارش و در يافتن راه حل مشاركت كنند. • حمايت از كاركنان و اثبات توجه به نقش ايشان • مشكلات را با بيماران و خانواده شان در ميان گذاشته به حرفشان گوش كنيم و در مراحل بهبود فرايند مشاركتشان دهيم.

49. چه بايد بكنيم؟ • ايجاد سيستم گزارش دهي-يادگيري: • در سازمان ضمن ايجاد بستر و فرهنگ مناسب و دركنار ايجاد ساز وكار مناسب، كاركنان را به گزارش حوادث مستحدثه ولو به شكل ناشناس ترغيب كنيم. • با مشاركت كاركنان، گزارش وقايع به طور فعال و موثر مورد تجزيه و تحليل عليتي قرار گرفته، نتايج در رفع زمينه هاي خطا و اصلاح فرايند هاي مربوط مورد استفاده قرار گيرند. (Root Cause Analysis)

50. برنامه هاي معاونت سلامت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی • شروع آموزش بيمارستانهاي كشور با برگزاري كارگاهها (250 مركز آموزشي/درماني تاكنون) • تدوين شاخصهاي كشوري ايمني بيمار (به منظور پايش ايمني بيمار در سطح ملي) • شروع تدوين گايدلاينها • طراحي سيستم گزارش گيري كشوري بر مبناي وب • برنامه هاي كشوري ”جراحي ايمن“ و ”بهداشت دست“ • ورود مبحث ایمنی بیمار به کوریکولوم آموزشی • برنامه بيمارستانهاي دوستدار ايمني بيمار(PSFHI)