Ödem

1. Ödem Prof. Dr. Ahmet Nayır İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı

2. Homeostaz • Tanım: Vücutta yaşamsal önemi olan işlevlerin dengede tutulması • Yaşamsal önemli işlevler: • Vücut ısısı • Kan basıncı • Kalp hızı • Kan şeker düzeyi • Vücut sıvı dengesi

3. ÖDEM TANIMI EkstrasellülerSıvının anormal miktardaki artışıdır ANASARKA: Ciddi, yaygın ödem.

4. Ödem Lokalizeya dayaygın (generalize) Generalize form: Gözlerde bufissür şeklinde Gode bırakma

5. Ödem Gode bırakan ödem

6. Vücut Sıvısı ve Sodyum Dağılımı Total Vücut Sıvısı: Erkek: VA % 65. Kadın: VA % 60 İntrasellüler Ekstrasellüler 3Na+ Plasma Volümü 2K+ KapilerDuvarı Hücre Membranı [Na+]= 4.5 mEq/L 140 mEq/L [K+]= 140 mEq/L 4.5 mEq/L [Osm]= 290 mOsm/L 290 mOsm/L

7. İnput PLASMA SIVISI Eritrosit 3 L KEMİK 4.5% 3% 2 L İNTERSTİSYEL SIVI ESS İntrasellüler 36% 25 L 24% 17 L BAĞ DOKUSU 11.5% 8 L 4.5% 3 L TRANSSELLÜLER SIVI 1.5% 1 L

8. Plasma İnterstisyel Hücre sıvısı sıvısı sıvı İyonkomposizyonu

9. Major Ekstrasellüler Sıvı Bölümleri (ESS’nın 11L ) • Plazma (kan eksi eritrosit ve lökosit) • 70 Kg erkekte ~3 L • Vücut ağırlığının ~ % 4.5 • İnterstisyel sıvı (hücreler arasında) • 70 Kg erkekte ~8 L • Vücut ağırlığının ~ % 11.5

10. Diğer Ekstrasellüler Sıvılar • Kemik ve dense bağ dokusu • Transsellüler sıvı (sekresyonlar) • GİS sekresyonları • intraoküler sıvı • serebrospinal sıvı • ter • sinovial sıvı

11. Kan akımı Arteriol AV şant Venül Kapiler Metarteriol Venül Kan akımı

12. Kan kapilleri Doku Lenf Dolaşımı İlişkisi

13. Mikrosirkülasyon • Besin maddelerinin hücrelere ulaşması için önemlidir • Atık maddelerin uzaklaştırılması için önemlidir • On milyar kapiller 500-700 metre kare alan oluşturur • Solüt ve sıvı değişimi sağlanır

14. İnterstisyumveİnterstisyelSıvı • Hücreler arası alana interstisyum denilir.Bu alandaki sıvıya interstisyelsıvı denilir. • İnterstisyumda iki tip yapı vardır. Bunlar kollajen liflerveproteoglikan flaman (hyaluronik asit tarafından oluşturulan helozon yapılar). • İnterstisyumdaki sıvının çoğu jel şeklindedir (sıvı- proteoglikan karışımı); normal koşullarda çok az serbest sıvı vardır. Jel yapısında sıvının difüzyonu çok kolaydır ve konsantrasyonda küçük oynamalar ile moleküller yer değiştirir.

15. Kapillerler arası Net Sıvı Hareketinin Belirleyicileri • Kapiller hidrostatikbasınç(Pc)-kapiller membrandan sıvının dışarı hareketini sağlar. • İnterstitisyel sıvıbasıncı(Pif)- değer pozitif ise filtrasyona karşı gelir.

16. Basınçlar • Kapiller hidrostatikbasınç –Kalbin pompa gücü. • İnterstisyel Sıvı Basıncı – İnterstisyel sıvıda ne kadar fiziksel basınç var? • Plazma kolloidal basıncı – plazma interstisyel sıvıya göre ne kadar yoğun? • İnterstisyel sıvı kolloid (ozmotik) basıncı– İnterstisyel sıvı plazma ile karşılaştırılınca ne kadar yoğun?

17. Kapillerde Arteriolde Filtrasyonu Etkileyen Kuvvetler mmHg Sıvıyı dışarı zorlayan kuvvetler: Kapiller basıncı 30 Negatifinterstisyel serbest sıvıbasıncı 3 İnterstitisyelsıvı kolloid osmotikbasıncı8 TOTAL DIŞARI ZORLAYAN KUVVET 41 Sıvıyı içeri zorlayan kuvvetler : Plasma kolloid osmotikbasıncı28 TOTAL İÇERİ ZORLAYAN KUVVET 28 Kuvvetlerin toplamı: Dışarı 41 İçeri28 NET DIŞARI KUVVET 13

18. Kapillerin Venöz KısmındaReabsorpsiyonu Etkileyen Kuvvetler mmHg Sıvının içeri girmesini sağlayan kuvvetler: Plasma kolloid osmotikbasıncı28 TOTAL İÇERİ ZORLAYAN KUVVET 28 Sıvının dışarı hareketini sağlayan kuvvetler: Kapiller basınç 10 Negatifinterstisyel serbest sıvıbasıncı 3 İnterstitisyel ıvıkolloid osmotikbasıncı8 TOTAL DIŞARI ZORLAYAN KUVVETLER 21 Kuvvetleri Yoplamı: Dışarı 21 İçeri28 NET İÇERİ ZORLAYAN KUVVET 7

19. Kapillerde Net SıvıHareketinin Belirleyicileri • Filtrasyon hızı= net filtrasyonbasıncı(NFP)’nın filtrasyon katsayısı ile çarpımı ile elde edilir • Filtrasyonkoeffisient (Kf) yüzey alanı ile membranın hidrolikiletkenliği çarpımıdır

20. Kapillerde Net Starling Kuvveti mmHg Sıvının dışarı hareketini sağlayan ortalama değerler: OrtalamaKapillerbasınç 17.3 Negatifinterstisyel serbest sıvı basıncı 3.0 İnterstisyel sıvıkolloid osmotik basıncı8.0 TOTAL DIŞARI ZORLAYAN KUVVETLER 28.3 Sıvının içeri hareketini sağlayan ortalama değerler : Plasma kolloid osmotikbasıncı28.0 TOTAL İÇERİ ZORLAYAN KUVVETLER 28.0 Ortalama değerlerin toplamı: Dışarı 28.3 İçeri28.0 NET DIŞARI KUVVET 0.3 Starling şunu söylemektedir – sıvılar hemen hemen denge halindedir. Çok küçük bir sıvı dokuda kalmaktadır ve bu da lenfatik sistem ile drene olmaktadır

21. Patogenez Plazma osmotikbasınç azalması Kardiyak output azalması Efektif arteryal volüm azalması Kapiler hasar Renal faktörler Renin-Angiotension-Aldosteron aktivasyonu

22. KapillerHasar Kapiller endotelde hasar yapan nedenler, permeabilite artışına neden olur ve proteinlerinterstitial kompartmana geçer. Hasara yol açan ajanlar İlaçlar Viral/bakteriyel ajanlar Termal/mekanik travma İmmunolojik nedenler İnflamatuarödeme yol açarlar Gode bırakmıyan, lokalize, kırmızıveağrılı

23. Efektif Arteryal Volüm Azalması Ödem nedenlerinin büyük bir yüzdesinde efektif arteryal volüm azalmıştır. Bir seri fizyolojik yanıt mekanizması arteryal volümü normale getirmek ister iken ödem meydana gelir.

24. Yaygın ÖdemNefrotik Sendrom/Hipoalbuminemikdurumlar Primerpatoloji: Kolloid onkotikbasınç azalması idrar ile protein kaybıağırbeslenme bozukluğu protein kaybettiren enteropati konjentital hipoalbuminemi karaciğer sirozu İnterstisyumda sıvı birikir Hipovolemi gelişir RAA aksı aktive olaraksodyum/su retansiyonu olur

25. Yaygın Ödemİlaç’a bağlı Ödem Renal vasokonstriksiyon (antienflamatuar ilaçlar, siklosporin) Arteriyel dilatasyon (vasodilatör) Renal sodyum reabsorpsiyonu artıran (steroid hormon) Kapiller hasar (interleukin-2)

26. Lokalize ödem İnflamasyon Venöz/lenfatik obstruksiyon Kronik lenfanjit Bölgesel lenf nodüllerinin rezeksiyonunda Filariasis

27. Ayırıcı Tanı Kalp Yetmezliği Böbrek hastalığı Siroz Beslenme kaynaklı İdiopatik Diğer ender nedenler

28. Efektif ArteriyelVolüm Azalması Ödem oluşmasında kilit olaydır. Proksimal tubulüste sodyum ve su tutulması efektif arteryal volümü düzeltmek için yeterli olmaz, stimulus devam eder. Su ve tuz tutulması da devam eder

29. Efferent arteriol Afferent arteriol Glomerül GF Glomerüle gelen plazmanın % 80’i filtre edilmez ve efferent arteriolden dolaşıma devam eder Bowman kapsülü TR Glomerüle gelen plazmanın % 20’si filtre edilir Peritubüler kapiler TS Böbrek tubulüsü Venöz Sistem İdrar çıkışı

30. Kan yolu Ven Glomerüler kapiler Efferent arteriol Peritubüler kapiler Tubüler reabsorpsiyon Glomerüler filtrasyon Tubüler sekresyon Filtrat yolu Bowman kapsülü İdrar Tubül

31. Glomerül Glomeruler kapiler kanbasıncı Afferent arteriol Efferent arteriol Arterielkan basıncı Net filtrasyon basıncı GFR

32. Glomerül Glomerüler kapiler Kan basıncı Afferent arteriol Efferent arteriol Net filtrasyon basıncı Vazokonstriksiyon (glomerüie kan akımını azaltır) GFR

33. Glomerül Afferent arteriol Glomerüler kapiller kan basıncı Efferent arteriol Net filtrasyon basıncı Vazodilatasyon (glomerüle kan akımını artırır) GFR

34. Distal tubülüs Efferent arteriol Bowman kapsülü Afferent arteriol

35. Efferent arteriol Endotel hücresi Bowman boşluğu Düz Kas hücresi Glomerül kapilerleri Makula densa Podosit Granüler hücreler Distal tubül Afferent arteriol

36. TubülerSıvıve Renin Sekresyonu Arasındaki İlişki 2Cl- tubulus lumeni Na+ K+ phospholipase A2 PLA2 Macula Densa Arachadonic acid cyclooxygenase-2 COX-2 PGE2, PGI2 prostaglandin reseptör AC G JG hücre renin ATP cAMP arteriol lumeni

37. NaCl / ESS volüm / Arteriyalkan basıncı H2O tutulur Adrenal korteks KC Böbrek Akciğer Böbrek Na+ (ve CI–) Osmotik yolla ESS da H2O tutar Na+ (ve CI–) tutulur Angiotensin- converting enzyme Renin Tubulüslerde Na+ reabsorpsiyonu ( CI– reabsorpsiyonu Pasif olarak) Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Aldosterone Vasopressin Susama Arterioler Vazokonstrik. Tubulüslerde H2O reabsorpsiyon Sıvı alımı

38. ÖDEM TİPLERİ GENERALİZE LOKALİZE • KARDİAK • HEPATİK • RENAL • NEFROTIK SENDROM • AKUT GN • KBY • İDİOPATİK • DİĞER • Siklik • Miksödem • Vazodilatör nedeniyle • Gebelik nedeniyle • Kapilerkaçış sendromu • İnflamasyon • Lenfatik Obstruksiyon • Venöz Obstruksiyon • Tromboflebit

39. ÖDEM(-) Filtrasyon < veya = Lenfatik Drenaj ÖDEM Filtrasyon > Lenfatik Drenaj ÖDEMOLUŞMA MEKANİZMALARI PIS Starling kuvveti Dengesi cap Pcap IS (Kapiller Permeabilite) İnterstisyelAlan

40. KARDİAKÖDEM Tanı • Kalp Hastalığı Öyküsü • Pulmoner Ödem Bulgusu • Ortopne • Ağır dispne • Akciğerde staz ralleri • Volüm Artışı Bulgusu • HepatikKonjesyon • Hepatojugular Reflux • Ventriküler Gallop Ritmi • Genellikle alt ekstremitelerde • Simetrik özellikte

41. Kardiyak Ödem Fizyopatolojisi Kalp Hastalığı Sol Ventriküler Disfonksiyon SağVentriküler Disfonksiyon Hipotansiyon Artmış Pulmoner VenözBasınç Renal Na Retansiyonu Pulmoner Ödem Sistemik Ödem

42. HEPATİK ÖDEM Tanı • Karaciğer hastalığı öyküsü • KronikKaraciğerHastalığı Bulguları • Spider Angioma • Palmer Eritem • Sarılık • Hipoalbuminemi • Portal Hipertansiyon Bulguları • Karın duvarında kollateraller • Özofagus Varisleri • Asit

43. KC HASTALIĞI HEPATİKÖDEM Fizyopatolojisi KC Sirozu Hepatik sinusoidlerde basıç artışı Nörohümoral aktivasyon (Artan“Volüm Hormonları”) Periton boşluğuna sıvı sızması Fonksiyonel Renal Yetersizlik (Hepatorenal Sendrom) Asit Renal Na Retansiyonu Sistemik Ödem

44. RENAL ÖDEM Tanı Renal Hastalık Öyküsü • Albümin Kaybı Kanıtları • Proteinüri (3+ / 4+) • Hipoalbüminemi • Renal Ultrasonografi • BüyükBöbrekNefrotik Sendrom ya da AGN • Küçük Böbrek KBY

45. RENAL ÖDEM Tanı • Nefrotik Sendrom • Hiyalin slendir • Oval yağ cisimleri • Lipid damla/slendir • Akut Glomerülonefrit • Hematüri • Eritrositslendir • Lökositslendir • Piyüri • KronikBöbrek Yetersizliği • Geniş mum slendir İdrar Analizi

46. RENAL ÖDEM Patofizyoloji RENAL HASTALIK NEFITİK HASTALIK NEFROTIKHASTALIK GFR azalması Albüminin idrar ile kaybı Hipoalbüminemi Renal Na Retansiyonu Değişen Starling Kuvveti Sistemik Ödem

47. KARDİAK HEPATİK RENAL Ağır Orta Hafif Ödem karakteri Yok Yok Ağır/Orta Yüz Edema Yok/Orta Ağır YokHafif Asit Yok Orta/Hafif Ağır Hipoalbüminemi Yok/Eser Ağır Proteinüri Yok/Eser

48.  İDİOPATİK ÖDEM Yanı • Doğurganlık çağındaki kadınlar • Yeme sorunları ile birlikte • Dependent Edema • Yüzde Ödem • Abdominal Bloating

49. ÖDEM Filtrasyon > Lenfatik Drenaj İDİOPATİKÖDEM Fizyopatolojisi PIS Starling Kuvveti Dengesi  cap Pcap  IS  (Kapiller Permeabilite) İnterstisyel Alan

50. Renin-Angiotensin Sistemi angiotensinogen renin angiotensin I konverting enzim angiotensin II Prosimal tubulüsde (PT) Sodyum reabsorpsiyonu artışı vasokonstriksiyon Efferent konstriksiyon; net PT reabsorpsiyonu