第十一章分娩期并发症产妇的护理

第十一章分娩期并发症产妇的护理 沈丽萍

学习目标 • 掌握产后出血的概念、护理评估、护理诊断和护理措施. • 熟悉胎膜早破、脐带脱垂、羊水栓塞及子宫破裂的预防和护理措施，能为产后出血病人制定合的救护计划。

第一节胎膜早破 胎膜早破是指临产前胎膜自然破裂，妊娠满37周后发生率为10％左右，可引起早产、脐带脱垂及宫腔感染。脐带在胎膜破裂后脱出于阴道或外阴部，称脐带脱垂。胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧称为脐带先露，又称隐性脐带脱垂。是严重威胁胎儿生命的并发症。

【护理评估】 （一）健康史 1.胎膜早破评估有无胎位不正、胎先露高浮、胎膜炎、多胎妊娠、羊水过多、妊娠晚期性生活、创伤、维生素及微量元素缺乏及宫颈内口松弛等因素。 2.脐带脱垂评估有无胎膜早破及先露衔接不良引起。

（二）身体状况 • 1.胎膜早破孕妇突感阴道有不能自控的较多液体流出，咳嗽、用力时流液增多。肛查时触不到羊膜囊，上推先露部流液量增多。阴道窥器检查可见液体从宫口流出。 • 2.脐带脱垂胎膜已破，胎心率突然改变，变换体位或抬高臀部后可缓解，阴道检查触及条索状物。

3.对母儿的影响 （1）对产妇的影响：胎膜早破时难产、宫内感染及产褥感染明显增加。（2）对胎儿及新生儿的影响：胎膜早破易诱发早产、脐带脱垂、胎儿窘迫等,围生儿死亡率增加。（三）心理与社会状况突然发生的胎膜早破使得孕妇及家属惊惶失措，若有脐带脱垂，看到医护人员的紧急处理，他们会更加的焦虑，担心孕妇和胎儿的安危。

（四）辅助检查 1. 阴道液检查用石蕊试纸测定阴道流液，pH≥7；阴道液干燥涂片检查呈羊齿状结晶。 2. 羊膜镜检查看不到前羊膜囊，可确诊为胎膜早破。（五）处理要点预防感染和脐带脱垂，等待自然临产；未自然临产或胎儿不成熟，则促进胎儿肺成熟，选择合适的时机终止妊娠。若有脐带先露者，变换体位恢复胎心率继续试产；若脐带脱垂，应尽快结束分娩。

【护理诊断】 1.有胎儿受伤的危险与脐带受压和早产儿各器官发育不成熟有关。 2.有感染的危险与破膜后宫腔感染机会增加有关。 3.焦虑与担心自身及胎儿安危有关。

【护理措施】 • 1.防止围生儿受伤 • （1）嘱胎膜早破胎先露未衔接的产妇及时住院，应绝对卧床休息，采取头低臀高左侧卧位为宜，注意胎心率监测，配合医生在严格消毒下行阴道检查，确定有无脐带脱垂，若有脐带脱垂需在数分钟内结束分娩者，应立即做好接产及抢救新生儿准备。 • （2）脐带先露者，胎膜未破，于胎动或宫缩后胎心率突然改变。可取头低臀高位，上推胎先露部等方法迅速恢复胎心率，等待胎头衔接和宫口扩张。 • （3）密切观察胎心率的变化，监测胎动，了解胎儿宫内安危。定时观察羊水性状、颜色、气味等。头先露者，如阴道流出混有胎粪的羊水，表明胎儿宫内缺氧，应及时给予吸氧、报告医生。 • （4）小于35孕周的胎膜早破者，遵医嘱给地塞米松10mg肌内注射，促进肺成熟，并做好早产儿的抢救和护理准备。 • 2.预防感染 • 保持外阴清洁，使用消毒会阴垫，会阴擦洗每日2次；破膜12h按医嘱使用抗生素；严密观察生命体征，定期复查白细胞计数。

3.缓解焦虑 用婉转的语言将分娩中可能发生的问题、处理措施和注意事项及时告知产妇及家属，取得他们的理解和配合。多陪伴产妇，鼓励产妇说出心中的感受和焦虑，及时解答疑问，给予精神安慰，提供优质护理服务，缓解焦虑，促进舒适。4.健康指导加强围生期卫生宣教与指导，嘱孕妇妊娠后期禁止性交，避免负重和腹部受撞击；告知宫颈内口松弛者，于妊娠14～16周行宫颈环扎术；注意补充维生素及微量元素；指导头盆不称、胎位异常的孕妇提前住院待产；告知孕妇一旦破膜应立即平卧并抬高臀部，禁止直立行走，尽快住院。

第二节子宫破裂 是指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破裂，是产科极严重的并发症，若不能及时诊断处理，将威胁母儿生命。多发生于经产妇，尤其是多产妇. 【护理评估】（一）健康史评估有无胎先露下降受阻、子宫瘢痕、宫缩剂使用不当和手术创伤等原因或诱因。

（二）身体状况 1. 先兆子宫破裂产妇疼痛不安，烦躁，呼叫，下腹拒按，自觉胎动频繁。排尿困难，甚至血尿。子宫强直性收缩，胎心不规则或听不清，下腹部出现病理性缩复环，子宫下段压痛明显，子宫呈葫芦形。 2. 子宫破裂产妇疼痛难忍，突感撕裂样剧痛后，腹痛缓解，宫缩消失；迅速进入休克状态。出现腹膜刺激征，腹壁下可触及胎体，胎心消失，子宫缩小于胎体一侧。肛查：宫颈口回缩，胎先露回升。

（三）心理与社会状况 产妇因剧烈的腹痛而焦躁不安，担心自身及胎儿安危，随着休克的发生，渐有不祥预兆。家属亦恐慌，尤其是出现胎儿死亡、切除子宫的结果时，会有悲伤、失望，甚至抱怨、愤怒的情绪。（四）辅助检查 1. B超用于可疑子宫破裂病例的检查。 2. 实验室检查血尿常规检查，血红蛋白值下降，肉眼血尿或镜下血尿。（五）处理要点先兆子宫破裂者抑制子宫收缩同时行剖宫产术；子宫破裂者积极纠正休克，剖腹取胎，行子宫修补或切除术。

【护理诊断】 1.急性疼痛与强直性子宫收缩有关。 2.组织灌无效（周围）与子宫破裂后大量出血有关。 3.预感性悲哀与胎儿死亡、子宫切除有关。【护理措施】 1.抑制宫缩，预防子宫破裂（1）严密观察宫缩和腹形，对子宫收缩过强、产妇异常腹痛要高度警惕；发现子宫破裂的先兆，应立即停止缩宫素的使用，报告医生。（2）遵医嘱吸氧、建立静脉通路，使用宫缩抑制剂，缓解宫缩和胎儿缺氧。（3）做好剖宫产的术前准备。 2.抢救休克一旦发生子宫破裂，按照休克抢救原则进行护理：（1）取中凹卧位或平卧位、吸氧、保暖。（2）严密观察生命体征，迅速建立静脉通道，遵医嘱输血、输液。（3）尽快做好剖腹探查手术准备，安慰产妇并护送至手术室，移动产妇力求平稳，减少刺激。

3. 心理护理 对产妇及家属因子宫切除、胎儿死亡所表现的怨恨情绪给予同情和理解，耐心倾听他们的感受，引导他们树立生活的信心。4. 健康指导加强产前检查，有骨盆狭窄、胎位异常或子宫瘢痕者应在预产期前2周住院待产。宣传计划生育，减少分娩、流产的次数。对行子宫修补术的病人，指导其2年后再孕，可选用药物或避孕套避孕。

第三节产后出血 胎儿娩出后24h内失血量超过500ml者为产后出血，是分娩期严重的并发症，是产妇死亡的首要原因，其发生率约占分娩总数的2%～3%，其中80%以上发生在产后2h内。短时间大量出血可发生失血性休克，休克时间过长可引起垂体缺血性坏死，继发腺垂体功能衰退导致席汉综合征。【护理评估】（一）健康史 1. 子宫收缩乏力是最常见的原因之一，约占70%～80%，可由全身性因素及子宫局部因素引起，如恐惧、紧张，产妇衰竭，滥用镇静剂、麻醉剂，慢性全身性疾病，子宫发育不良、子宫肌瘤或多次刮宫、多产、产褥感染所致的子宫炎症或损伤等。

2. 胎盘因素 如胎盘滞留、粘连或植入、部分残留、嵌顿等。3. 软产道损伤如急产，巨大儿，产力过强，软组织弹性差，宫口未开全过早使用腹压造成宫颈、会阴裂伤，助产手术操作不当。（二）身体状况1. 评估阴道出血类型（1）宫缩乏力：胎盘剥离延缓，剥离前不出血，剥离后出血，多为间歇性，时多时少，有血凝块。子宫软，轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底有积血流出，使用宫缩剂后子宫变硬。（2）软产道损伤：胎儿娩出后持续不断出血，呈鲜红色能自凝。宫颈、阴道或会阴裂伤。

（3）胎盘滞留：胎盘娩出前阴道出血；子宫松软或子宫下段有狭窄环或徒手剥离有困难。（4）凝血功能障碍：持续出血，多而不凝；有全身出血倾向。2. 准确评估产后出血量（1）称重法：失血量≈（有血敷料重-干敷料重）÷1.05（血液比重为1.05）。（2）容积法：用专用的产后接血容器收集血液用量杯测定。（3）面积法：失血量（ml）≈血湿面积cm2（即每1cm2折合1ml血量）。（4）根据失血性休克程度估计失血量：（休克指数＝脉率/收缩压）休克指数为1，则失血约为500～1500ml；休克指数为1.5，则失血约为1500～2500ml；休克指数为2.0，则失血约为2500～3500ml；失血量的评估，可作为制定输液、输血治疗方案的参考。

3.贫血与休克征象 由于多量失血患者可出现头晕、乏力、心慌等症状。还可出现面色苍白，严重者出现血压下降、脉搏细数、四肢湿冷等休克征象。（三）辅助检查检查血常规，血型及凝血功能。（四）心理与社会状况产妇及其家属多感到紧张、恐惧和焦虑，担忧产妇的安危和身体康复等问题。（五）处理要点寻找病因迅速止血、抢救休克、预防感染。

【护理诊断及合作性问题】 1. 潜在并发症失血性休克、席汉综合征。 2. 有感染的危险与手术操作、大量失血后抵抗力降低有关。 3. 恐惧与担心生命安危有关。【护理目标】 1. 产妇生命体征正常，出血被控制。 2. 感染被及时发现并有效控制。 3. 产妇恐惧消除，情绪稳定，能积极配合医护人员的工作。【护理措施】（一）迅速止血，防治并发症 1. 预防产后出血做好孕期保健，完善各项检查；产时、产后严密观察产妇一般情况、生命体征、子宫收缩和阴道流血情况，发现异常及时报告医生；遵医嘱迅速建立静脉通路，输液、输血，吸氧，及时纠正休克，改善脑血氧供应，预防席汉综合症。

2.协助医生迅速止血 （1）子宫收缩乏力1）按摩子宫 ①经腹壁双手按摩子宫法: 一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部进行有节律的按摩子宫，同时间断的用力挤压子宫，使宫腔内积血及时排出。 ②腹部-阴道按摩子宫法: 一手在腹部按压子宫后壁，另一手握拳置于阴道前穹隆顶压子宫前壁，双手相对紧压按摩子宫，持续15min，非常有效。 2）遵医嘱应用宫缩剂：缩宫素10IU肌注或加入25%葡萄糖20ml缓慢静脉推注，然后用10～30IU缩宫素溶于10%葡萄糖液中静脉点滴。必要时可用麦角新碱0.2mg肌注（心脏病者禁用）。

3）宫腔内填塞纱布：在无输血及手术条件的情况下，抢救时可采用宫腔内填塞纱布压迫止血，但需严格消毒，均匀填塞，不留空隙，严密观察生命体征，注意宫底高度及子宫大小变化。24h后缓慢取出纱条，抽出前先注射宫缩剂，给予抗生素以防感染。（2）胎盘因素：1）胎盘剥离后滞留者：用手按摩子宫，使子宫收缩，让产妇屏气向下用力，另一手轻拉脐带协助胎盘、胎膜娩出。2）胎盘粘连、剥离不全：行徒手剥离胎盘术。3）胎盘嵌顿：肌注阿托品0.5mg或1％肾上腺素1ml，待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘。无效时可在乙醚麻醉下取出胎盘。4）胎盘植入：行次全子宫切除术。3）宫腔内填塞纱布：在无输血及手术条件的情况下，抢救时可采用宫腔内填塞纱布压迫止血，但需严格消毒，均匀填塞，不留空隙，严密观察生命体征，注意宫底高度及子宫大小变化。24h后缓慢取出纱条，抽出前先注射宫缩剂，给予抗生素以防感染。（2）胎盘因素：1）胎盘剥离后滞留者：用手按摩子宫，使子宫收缩，让产妇屏气向下用力，另一手轻拉脐带协助胎盘、胎膜娩出。2）胎盘粘连、剥离不全：行徒手剥离胎盘术。3）胎盘嵌顿：肌注阿托品0.5mg或1％肾上腺素1ml，待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘。无效时可在乙醚麻醉下取出胎盘。4）胎盘植入：行次全子宫切除术。

（3）软产道裂伤：协助医生查找裂伤，及时缝合止血。会阴裂伤分度诊断标准会阴裂伤分为Ⅰ度为会阴皮肤及阴道黏膜撕裂；Ⅱ度为会阴体肌层撕裂；Ⅲ度为肛门外扩约肌撕裂，甚至累及直肠前壁。（4）凝血功能障碍：遵医嘱使用药物改善凝血功能，输新鲜血液，积极做好抗休克及纠正酸中毒等抢救准备。如阴道流血不止，做好子宫切除术的准备。3. 产后指导产妇进食营养丰富易消化饮食，鼓励少量多餐，多进富含铁、蛋白质和维生素的食物，逐步增加活动量，促进身体的康复；遵医嘱给予产妇纠正贫血的药物；嘱产妇定期复查血常规。

（二）预防感染 1. 保持环境和病室清洁，注意通风及消毒。2. 严格无菌操作，防止病原体侵入生殖道。3. 监测体温变化，每日4次。定时送检血液，收集结果及时反馈给医生，遵医嘱给予抗生素。4. 保持会阴清洁，每日冲洗会阴2次，注意恶露颜色、气味及会阴伤口情况。（三）缓解恐惧心理护士应保持镇静态度，抢救工作紧张有序。多给予产妇及家属安慰解释、关心照顾，增加信任及安全感。嘱产妇卧床休息，缓解恐惧心理，保持情绪稳定，主动配合救护工作。护士还要做好产妇生活和婴儿护理。（四）健康指导重视高危孕妇的产前检查，对有产后出血危险的孕产妇须及早纠正，择期住院待产。向产妇讲解正常分娩过程，教会产妇按摩子宫及会阴伤口自我护理知识。发现子宫复旧、恶露异常及时就诊。指导母乳喂养，促进子宫缩复，减少出血。科学饮食、合理安排休息与活动，服用纠正贫血药物，增强机体防御力，促进机体早日康复。产后6周复查。

【护理评价】 1.产妇生命体征是否平稳。 2.住院期间是否有感染发生。 3.产妇情绪是否稳定，能否积极配合医护人员的工作。

第四节羊水栓塞 羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭或突发死亡的严重并发症。发病急，病情凶险，发生在足月分娩者产妇死亡率高达70%～80%。也可发生在钳刮术和妊娠中期引产术中，但病情较缓和。【护理评估】（一）健康史评估有无宫缩过强、胎膜早破或人工破膜、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、中期妊娠引产或钳刮术、宫缩剂使用不当、剖宫产等引起羊水栓塞的诱因存在。

（二）身体状况 • 病情严重程度与妊娠月份、羊水进入量及速度有关，典型临床经过可分为：休克期、DIC期和急性肾功能衰竭期。破膜后产妇突然呛咳、气促、躁动不安，继而出现紫绀、呼吸困难、吐泡沫血痰甚至昏迷；阴道持续大量出血，血液不凝或全身广泛性出血；病情凶险者仅尖叫一声即进入休克状态或死亡。体格检查：脉搏细速，血压下降，肺部听诊有湿啰音，切口渗血不止，进一步出现少尿、无尿及尿毒症征象。（三）心理与社会状况 • 产妇突然危在旦夕，家属无法接受现实，表现出恐惧、情绪激动、愤怒，如果抢救无效还会出现过激行为。（四）辅助检查 • 1.DIC各项实验室指标阳性。 • 2.X片可见肺部双侧弥漫性点、片状浸润阴影。 • 3.心电图示右侧房室扩大。 • 4.痰液涂片和腔静脉取血均可查到羊水中的有形物质。

（五）处理要点 紧急抢救，抗过敏，纠正呼吸、循环功能衰竭，预防DIC及肾衰竭。【护理诊断】 1. 气体交换受损与肺动脉高压、肺水肿有关。 2. 组织灌注无效（周围）与弥散性血管内凝血有关。 3. 恐惧与家属担心母儿安危有关。 4. 潜在并发症胎儿窘迫、右心衰竭、肾功能衰竭。【护理措施】 1. 解除肺动脉高压，纠正呼吸困难（1）加压给氧或气管切开，纠正呼吸困难。（2）遵医嘱迅速给药 ①静脉注射地塞米松抗过敏；②罂粟碱、阿托品、氨茶碱静脉缓慢推注，解除肺动脉高压及支气管痉挛。（3）严密监测病情注意生命体征、心肺功能、阴道及全身出血和尿量变化；监测产程进展情况和胎心率变化。

2. 维持有效循环量，防治DIC （1）迅速建立静脉通道，遵医嘱输液、输血，维持有效循环血量。（2）配合医生做必要的实验室检查，注意有无出血不凝及穿刺部位渗血等。遵医嘱给予抗凝药物，做好剖宫产或子宫切除术的准备。3. 减轻恐惧向家属解释病人的病情，介绍羊水栓塞相关知识和可能发生胎儿意外的原因，对于家属的愤怒表示理解并给予安慰，减轻或消除其恐惧心理，取得家属的理解和配合。4. 防治并发症（1）密切观察胎心率的变化，破膜者应注意羊水的性质，若出现胎窘征象及时报告医生。（2）遵医嘱应用强心剂和利尿剂，如西地兰、速尿静脉推注或20%甘露醇快速静脉点滴，防治心衰及肾衰。5. 健康指导指导产后康复；如丧失胎儿，应帮助产妇和家属消除思想顾虑，指导避孕方法和再孕时间。

第十一章 分娩期并发症产妇的护理