Perch occuparsi degli errori in ambito sanitario

2. Perch� occuparsi degli errori in ambito sanitario?

3. 2 Sensibilizzare ad una cultura �apprendere dall�errore� Illustrare sinteticamente i principi, i metodi e gli strumenti per lo sviluppo e l�implementazione di sistemi per la gestione del rischio clinico - con particolare riferimento all�analisi degli errori.

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8. 7 ALCUNI DATI In Italia risulterebbero 12.000 cause per presunto errore medico (Assinews, 1999) Letteratura internazionale, pur non disponendo di meta analisi (disegni e metodi indagine diversi) evidenzia che: Gli eventi avversi (EA) variano dal 3,7% al 10,8% Eventi avversi prevedibili varia tra il 35% e il 58% sul totali degli EA La mortalit� varia dal 4,9% al 15% (Leape et al., 1991; Wilson et al., 1995; Kohn et al., 1999; Davis et al., 2001; Vincent et al., 2001)

9. 8 L�errore in parte � prevenibile la rischiosit� � proporzionale alla complessit� dei sistemi sanitari

10. 9 Nella maggior parte dei casi �: multicausale il risultato di una interazione tra difetti tecnologici, procedurali, organizzativi, sociali e culturali L�errore

11. 10 � E� meglio analizzarlo per prevenirne di ulteriori, anticipando futuri eventi avversi! Sbagliando s�impara,quindi, se si commette un errore

12. 11 Evoluzione approccio errore Errare NON � ammissibile Ricerca responsabilit� professionali (colpa) Atteggiamento difensivo dei sanitari Controllo e gestione dei contenziosi Errare � umano Analisi degli errori professionali Atteggiamento propositivo di presa d�atto del problema Health and clinical risk management

13. 12 Errore come... Opportunit� per il miglioramento della qualit� e della sicurezza mediante � la gestione del rischio!

14. 13 Evento avverso Altri eventi avversi

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17. 16 Classificazione Inesattezza/inadeguatezza (deviazioni rispetto all�adeguata esecuzione di una procedura) Omissione (mancata esecuzione di un trattamento previsto o comunque necessario) Ritardo (di procedura o intervento rispetto ai tempi previsti)

18. Come gestire l�errore Ruolo dei diversi attori

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23. 22 Il processo di Risk Management

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26. 25 Metodi di analisi del rischio Analisi proattiva: individuazione ed eliminazione delle criticit� prima che l�incidente si verifichi per progettare sistemi pi� sicuri

27. 26 Strumenti Audit documentazione sanitaria: ricerca degli indizi (uso di antidoti, segnalazioni cliniche, alterazioni bioumorali,�) Review documentazione cliniche (randomizzazione mediante indicatori e livelli soglia) Analisi dei dati amministrativi e informativi: SDO, denuncie obbligatorie e volontarie, revisioni dei reclami, rilevazioni ISTAT, segnalazione di guasti apparecchiature elettromedicali, analisi contenziosi, � Incident reporting Root Cause Analysis

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36. 35 Root Cause Analysis Analisi errori di sistema e dei processi per ricercare e modificare le cause a) Perch� si � verificato l�errore? Non � stata prestata attenzione al problema da parte dell�operatore. b) Perch� � stato sottovalutato il problema? Per stanchezza, inesperienza, c) Perch� era stanco? Turni pesanti, contemporanee urgenze d) Perch� non ha chiesto aiuto a qualcuno?Non vi era disponibilit� del collega e) Esiste un programma di training ed inserimento? Come viene gestita la turnistica?

37. 36 Valutazione dei rischi Frequenza

38. 37 Trattamento

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40. 39 SICUREZZA VUOL DIRE...

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43. 42 Comunicazione e leadership (Boyle & Kochinda, 2004) Leadership, comunicazione, risolvere e gestire conflitti, cultura del team sono gli elementi della comunicazione collaborativa tra medici ed infermieri. Standard elevati, chiarificazione, incoraggiamento all�iniziativa e il supporto sono le peculiarit� di una leadership efficace. Impartire o condividere informazioni tempestivamente, accuratamente, apertamente sono le caratteristiche della comunicazione tra professionisti Risolvere problemi e gestire conflitti � la disponibilit� dell�esperto di affrontare i problemi trovando la soluzione migliore La cultura del team � condividere norme, valori, credenze ed aspettative del personale

44. 43 LA SICUREZZA RICHIEDE Condivisione di responsabilit� Chiarire chi fa che cosa Come lo si fa (quali criteri e modalit� Quando lo si fa Quale livello di responsabilit� (azione, supervisione, coordinamento) Come documentare quanto fatto

45. 44 Primary Care Team Model (Batcheller et al., 2004) Aumenta la cultura della qualit� e sicurezza mediante lo sviluppo della comunicazione e il supporto degli infermieri promuovendo la leadership, mentoring e la collaborazione degli esperti con i novizi (basata sulla teoria di Benner), riducendo quindi il rischio di errore e aumentando la soddisfazione degli operatori.

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47. 46 Bibliografia http://www.ministerosalute.it/programmazione/qualita/qualita.jsp AAVV., L�esperienza di gestione dell�errrore nella pratica assistenziale di un presidio ospedaliero. Parte I, Rischio Sanit�, 2003 (10): 21-29 AAVV., L�esperienza di gestione dell�errrore nella pratica assistenziale di un presidio ospedaliero. Parte II, Rischio Sanit�, 2003 (11): 18-22 A.A V.V. La metodologia FMCA, prima parte. Rischio Sanit�, 2002; 7:12-23 A.A.V.V. La metodologia FMCA, seconda parte. Rischio Sanit�, 2003; 8:23-28 Arcidiacono G., Gardiman P., Tommasini C., La cartella infermieristica perioperatoria: standard e pratiche raccomandate. L�esempio dell�associazione delle infermiere americane di sala operatoria. Rischio Sanit�, 2001 (3): 37-39 Gallagher C., When Once is Enough. Nursing Times, 2002; 98 (17), 38: 22-25 Goldspiel BR, DeChristoforo R, Daniels CE. A continuous-improvement approach for reducing the number of chemotherapy-related medication errors. Am J Health Syst Pharm, 2000, Dec 15;57 (Suppl 4):S4-9. R. Gregis, L. Marazzi , Il Risk Management nelle Aziende Sanitarie, Franco Angeli, Milano, 2003

48. 47 Bibliografia Mastrogiovanni P., MarzoliniL., Cinque B. Programma di gestione del rischio nell�ASL RM/b. QA, 2001; 13 (3): 24-37 Meini L., Nursing esperienze sul campo. Rischio Sanit�, 2001; 3:34 - 37 M. Plebani, T. Trenti, Praticare il governo clinico: qualit�, efficacia e professionalit� in Medicina, Centro Scientifico Editore, Torino, 2002 J. Reason, Human Error, Cambridge University Press, 1990/Errare � umano, Il Mulino Bologna (traduzione) Stamatis, D.H.. Failure Mode and Effect Analysis: FMEA from Theory to Execution. ASQ Quality Press, Milwaukee WI, 1995. Tomassini R. C., Tartaglia R., Abrami V. La prevenzione degli errori umani: un innovativo metodo di analisi. Sicurezza del lavoro (Suppl.) Ambiente&Sicurezza Il sole 24 Ore, 2002; 2: 30-37 Tommasini C., Marchetti E., Risk Management: la gestione del disservizio. Rischio Sanit�, 2003 (11): 23-25 Tommasini C. La responsabilit� dell�infermiere. Rischio Sanit�, 2001; 1:29-31 Tommasini C. La documentazione sanitaria. Rischio Sanit�, 2001; 2:28-30 C. Vincent, Clinical Risk Management � Enhanincing Patient Safety, London, BMJ, 2001, II ed. Vizio M. Studio prospettico degli infortuni accaduti ai pazienti durante il ricovero ospedaliero dal 1� gennaio 1999 al 31 dicembre 2000. A.A.V.V. La metodologia FMCA, prima parte. Rischio Sanit�, 2002; 7:12-23