La douleur Thoracique

1. La douleur Thoracique Démarche diagnostique En urgence Lionel Leroux Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque, Pessac Cestas 22 janvier 2009

2. 2 mots clefs RP PIED

3. Les 4 diagnostics engageant le pronostic vital • P: Pneumothorax • I : Infarctus du myocarde • E : Embolie pulmonaire • D : Dissection aortique

4. Les étiologies

5. Fréquence et étiologies • 2% des appels au 15 (250 appels par mois) • 20% des sorties SMUR Selon Louis Rouxel, SOS Médecins, Bordeaux 2005

6. Identifier le patient à risque (1) • Les bonnes questions • Antécédents cardiaques, vasculaires • Facteurs de risque cardiovasculaires • Caractéristiques de la douleur: • Mode de déclenchement, • Intensité, type • localisation, irradiation, • position antalgique • Signes associés: Malaises, sueurs, vertiges, nausées

7. Identifier le patient à risque (2) • Les points clefs de l’examen clinique • Niveau de conscience • Pouls et tension • Fréquence respiratoire • Recherche de signes d’insuffisance cardiaque • Droite: Hépatomégalie, reflux hépatho-jugulaire, Oedèmes des membres inf • Gauche: Crépitants dans les champs pulmonaires • Auscultation pulmonaire (Pleurésie, pneumothorax)

8. Identifier le patient à risque (3) • La palpation: « Une douleur clairement reproduite à la palpation est d’origine pariétale » • Le test à la TNT: « Une douleur cédant rapidement sous trinitrine est d’origine coronarienne » • L’ECG pré hospitalier (quand disponible) et notamment avant et après TNT

9. Identifier le patient à risque (4) • Facile si • Douleur manifestement pariétale sans signe de gravité chez une femme jeune… • Détresse respiratoire aiguë, présence de signes de gravité, douleur typique chez un coronarien… • Difficile dans toutes les autres situations

10. Hospitalisation ? • Pas d’indication à un avis cardiologique de ville si suspicion d’infarctus • Pas d’indication à la réalisation d’une troponine en ville si suspicion d’infarctus • Pas d’indication à un traitement à visée coronarienne sans hospitalisation si suspicion d’infarctus • Problème médico-légal !!!

11. Hospitalisation ? • Au moindre doute • ECG • Avis spécialisé • Radiographie pulmonaire • Troponine (2 fois espacées de 6 heures) • Echographie cardiaque • Monitorage et surveillance en continu • Mise en route d’un traitement IV

12. Mais …. • Si décision d’hospitalisation pour suspicion de syndrome coronarien aigu ou PIED • Appel du 15 • Ne pas quitter son malade • Initier un traitement dans la mesure du possible.

13. Les étiologies

14. Le diagnostic • Les douleurs pariétales: • Peau • Muscle • Os • nerfs • Ex: Zona, déchirure intercostale, fracture costale, névralgies intercostales • Diagnostic: Clinique et grill costal

15. Le diagnostic • Les douleurs pleurales: • Gaz • Liquide • Les deux • Ex: Pneumothorax, pleurésie, hydro-pneumothorax, hémato-pneumothorax • Diagnostic: Clinique et RP de bonne qualité

16. Le diagnostic • Les douleurs pulmonaires: • bronches • alvéoles • vaisseaux • Ex: Trachéite, PFLA, Atélectasie, • Diagnostic: Clinique et RP de bonne qualité

17. Le diagnostic • 1er arc supérieur gauche • L’aorte • Ex: Dissection aortique, fissuration d’anévrysme, hématome de paroi • Diagnostic: ETO, Scanner

18. Le diagnostic • 2 ème arc gauche • L’artère pulmonaire • Ex: Embolie pulmonaire • Diagnostic: Contexte, signes de phlébite, examen normal • ECG (surcharge droite), RP (normale), Echo cœur (Dilatation des cavités droites), biologie: (DDimères) Gaz du sang (hypoxie, hypocapnie), • Confirmation: Scanner, scinti, doppler

19. Le diagnostic • Péricarde • Péricardite • Diagnostic • Echocardiographie • ECG • Biologie

20. Le diagnostic • Myocarde • Syndromes coronarien aigus

21. Le diagnostic • Le système digestif • Œsophage • Estomac • Ex: Oesophagite, RGO, Ulcère, colite… • Diagnostic: Pas d’autre cause => Fibroscopie oeso-gastro-duodénale

22. Le diagnostic • Les organes sous-diaphragmatiques • Foie • Pancréas • Ex: Pancréatite aiguë • Diagnostic: Biologie

23. Conclusion