1 / 12

DOULEUR THORACIQUE: URGENCE

DOULEUR THORACIQUE: URGENCE. Angine instable:. Non cardiaque. A)Définitive B)Ad preuve contraire. Atypique: Ne peut éliminer angine instable. INVESTIGUER (Sans traiter). RÉORIENTER. TRAITER. TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIRE :

senalda
Télécharger la présentation

DOULEUR THORACIQUE: URGENCE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. DOULEUR THORACIQUE: URGENCE Angine instable: Non cardiaque A)Définitive B)Ad preuve contraire Atypique: Ne peut éliminer angine instable INVESTIGUER (Sans traiter) RÉORIENTER TRAITER TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIRE: CONDUITE DÉCOULE DIRECTEMENT ET AUTOMATIQUEMENT

  2. EE Pronostic A: 5 P Précoce: 5 METS Persistant: 6min après arrêt effort Pente: horizontale ou descendante Pression: chute TA  10 mm Hg Pouls: ischémie à fréquence  120 Amplitude:  2mm Tachycardie ventriculaire à effort B:POINTAGE DUKE= DURÉE (min)-5x ST(mm)-4x INDEX ANGINEUX Index angineux: 0(pas de douleur) 1(douleur angineuse) 2 (EE cessé à cause de douleur angineuse) NIVEAU RISQUE % PATIENTS % SURVIE 4 ANS MORT. ANNUEL.% (POINTAGE DUKE) BAS:  +5 62 99 0.25 MOYEN: +4 à -9 34 95 1.25 ÉLEVÉ:  - 10 4 79 5.0

  3. MIBI - THALLIUM (Effort - Persantin) MIBI Diagnostic (Sensibilité: ~80% Spécificité: ~92%) EE Non interprétable:Modification “ ST-T ” de base ( Bloc branche, HVG, Digoxin, Préexcitation, Etc...) EE Non faisable:ACV, MPOC, Myopathie, Neuropathie... EE Non fiable:Haute probabilité faux (+) ou (-) Localisation :Territoire pour revascularisation (Patients exceptionnels: non indiqué de routine) MIBI Pronostique Captation pulmonaire  2 territoiresDilatation réversible VG ECHO EFFORT: SENSIBILITÉ 40% - SPÉCIFICITÉ 84% HOLTER CORONAROGRAPHIE

  4. DOULEUR THORACIQUE ATYPIQUE: APPROCHE DÉCISIONNELLE AI AI NC NC DOULEUR ATYPIQUE “Ne peut affirmer ni infirmer angine instable” NON CARDIAQUE ANGINE INSTABLE INVESTIGUER (Sans traiter) ÉTAPE (1) ECG PER DRS ET SERIÉS CK - TROPO: STAT ET SERIÉS ÉTAPE(2) EE DIAGNOSTIQUE ( MIBI?) ÉTAPE (3) MIBI – CORONARO?

  5. DOULEUR THORACIQUE URGENCE: ANGINE INSTABLE ANGINE INSTABLE DOULEUR ATYPIQUE NON CARDIAQUE DÉFINITIVE AD PREUVE CONTRAIRE TRAITER: MODULÉ SUR NIVEAU DE RISQUE (ÉLEVÉ – MODÉRÉ – FAIBLE)

  6. CRITÈRES DE DÉTERMIANTION DU GROUPE DE RISQUE: Risque MORTALITÉ ou IM à 30 JOURS RISQUE ÉLEVÉ: 8 À 20% DRS repos - persistante, >20 minutes Crescendo < 48 hrs ECG: ST > 0.5 mm TV, BBG DOSAGE MARQUEURS (+) ISCHÉMIE RÉCIDIVANTE INFARCTUS  4 SEMAINES HYPOTENSION DÉCOMPENSATION CARD. RISQUE MODÉRÉ: 3 À 8% DRS repos - soulagée, >20 minutes Inversion ondeT >2MM 3 -5 dérivations, onde Q TROPO FAIBLEMENT + PAC OU PTCA RÉCENT PATIENT À RISQUE: ÂGE >70 – DIABÈTE PAC - MCAS - MVAS RISQUE FAIBLE:  2% ANGOR : DE NOVO CRESCENDO COURT REPOS ECG NORMAL: SANS CHANGEMENT CHOIX DU TRAITEMENT: FONCTION DU GROUPE DE RISQUE

  7. ÉVALUATION RISQUE TIMI: pronosticÉchelle de 0 à 7 points 1) 65 ans (ou plus) 2) ASA au cours des 7 derniers jours 3) Sténose coronarienne > 50% 4) 3 facteurs de risque(ou plus) DIABÉTE, Tabagisme, HTA Histoire familiale +, Dyslipidémie 5) Symtômes angineux sévères: 2 douleurs depuis 24 hrs (ou plus) 6) Changement ST-T 7) Augmentation marqueurs (CK-Tropo) IM / Décès 30 jours: 0/1 = 4,7 % 2 = 8,3 % 3 = 13,2 % 4 = 19,9 % 5 = 26,2 % 6/7 = 40,9 %

  8. SCA:TRAITEMENT RISQUE ÉLEVÉ (8 À20%) MÉDICAL:AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES + HBPM/HNF (ESSENCE –TIMI 11b - FRISC) + CLOPIDOGREL (CURE - CREDO) + INHIBITEURS GP IIb/IIIa (PRISM+, PURSUIT) REVASCULARISATION: PRÉCOCE (TACTIC): risque très élevé OU FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE (spontanée – provoquée)

  9. SCA: TRAITEMENT RISQUE MODÉRÉ( 3À8% ) MÉDICAL:AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES + HBPM/HNF + CLOPIDOGREL (?) REVASCULARISATION: FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE -SPONTANÉE: DOULOUREUSE - SILENCIEUSE -PROVOQUÉE: EE MAUVAIS PRONOSTIQUE RISQUE FAIBLE( 2% ) MÉDICAL:AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES PAS D’HÉPARINE OBSERVATION 8 HRS: (ECG + TROPO. CONTRÔLE) REVASCULARISATION:FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE -SPONTANÉE: Douloureuse - Silencieuse -PROVOQUÉE: EE mauvais pronostic

  10. DOSAGES DES RX • AAS : 160 à 325 mg po die • Clopidogrel : 300 mg po, puis 75 mg po die • HNF : 60-70 U/kg bolus iv (max 5000 U) + perfusion iv 12-15 U/kg/min (max 1000 U/h) pour PTT de 50 à 70 • GP IIb/IIIa : • Tirofiban* : 0,4 micro gm /kg/min iv x 30 min, (bolus) 0.1 micro gm /kg/min (perfusion) • Eptifibatide* : 180 micro gm/ kg iv (max 22.6 mg) (bolus) 2 micro gm /kg/min iv (perfusion) • HBPM : • Énoxaparine* : 1 mg/kg sc q 12 h (max de 100 mg) (± précédé d’un bolus de 30 mg iv) • Daltéparine* : 120 UI/kg sc q 12 h (max 10 000 UI) * Éviter ou ajuster à la baisse si ClCr < 0.5 ml/sec.

  11. RÉSUMÉ APPROCHE DRS à URGENCE ANGINE INSTABLE: TRAITER MÉDICAL βBLOQUANTS - BCC NITRATES AAS - CLOPIDOGREL HBPM / HNF INHIBITEURS GP IIb\IIIa IECA EE pronostique REVASCULARISATION PRÉCOCE: (très haut risque) OU FONCTION ISHÉMIE RÉSIDUELLE (Initial ou Stratification) DRS ATYPIQUE: OBJECTIVER 1 ÉTAPE: ECG per DRS, SÉRIÉS CK, TROPO SÉRIÉS 2 ÉTAPE: EE DIAGNOSTIQUE (MIBI?) 3 ÉTAPE: CORONARO? NON ❤ RÉORIENTER (PROBLÈME SPÉCIFIQUE)

More Related