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Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina da Bahia Sessão Clínica de Infectologia

Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina da Bahia Sessão Clínica de Infectologia. Coordenador: Dr. Roberto Badaró Discente: Iuri Resedá. IDENTIFICAÇÃO. GSS, masculino, 27 anos Natural e procedente de Presidente Tancredo Neves - BA Data da admissão: 13/03/14

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Presentation Transcript

  1. Universidade Federal da BahiaFaculdade de Medicina da BahiaSessão Clínica de Infectologia Coordenador: Dr. Roberto Badaró Discente: Iuri Resedá

  2. IDENTIFICAÇÃO • GSS, masculino, 27 anos • Natural e procedente de Presidente Tancredo Neves - BA • Data da admissão: 13/03/14 • Grau de informação: Insatisfatório

  3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL QP: Dor torácica há 03 meses HMA: Paciente com diagnóstico de HIV+ desde 2011 refere que há aproximadamente 3 meses começou a cursar com dor torácica, principalmente em região direita do tórax e dorso, associada a tosse com expectoração. Nega febre, dispneia, hemoptise, hematêmese ou diarréia. Relata diagnóstico prévio de tuberculose pulmonar, inadequadamente tratada, em outubro de 2013.

  4. INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO • Refere inapetência, astenia e perda de peso importante. • Refere odinofagia. • Refere epigastralgia. • Nega outras queixas gastrointestinais e geniturinários.

  5. HISTÓRIA MÉDICA • Diagnóstico de HIV+ em 2011 • Uso irregular de TARV (AZT + 3TC + Efavirenz) até Setembro/2013, quando abandonou o tratamento. • Paciente etilista com passado de internamento no HJM em 2012: • Motivo: Heteroagressividade.

  6. HISTÓRIA MÉDICA • Internamento no HCM (10.09.13): • Motivos: Epigastralgia + Disfagia + Astenia + Perda ponderal • Diagnóstico de Tuberculose Pulmonar • Abandono do tratamento (TARV e Coxcip4) após alta hospitalar. • Antecedentesfamiliares: • Nãosabereferir.

  7. EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO Geral: Ruim estado geral, LOTE, acianótico, anictérico, corado, taquipéico, desidratado, desnutrido. FC: 112bpm FR: 24 ipm Cabeça e pescoço: Sem alterações em orofaringe. Não palpo linfonodomegalias. Pele e Fâneros: Pápulas e crostas em tronco, em MMII e MMSS. AR: Tórax simétrico com expansibilidade preservada. Murmúrio vesicular reduzido em base direita ACV: Precórdio calmo. Ritmo cardíaco regular e bulhas normofonéticas em 02 tempos sem sopros. ABD: Escavado, RHA +, dor difusa à palpação superficial e profunda. Sem visceromegalias. Timpânico à percussão. EXT: Bem perfundidas e sem edema.

  8. Exames da Admissão • 13.04: • Amilase: 187 • Cálcio: 8,7 • CPK: 375 • FA:737 • GGT: 374 • Lipase: 411 • TGO:86 • TGP: 56 • Creatinina: 0,6 • Uréia: 22 • Mg: 2,0 • K: 3,8 • Na: 139 • RNI: 0,99 • TP:40s. • Hb: 7,6 • Leuco: 1700 • Plaquetas: 72 mil • Seg: 1377 • Linfócitos: 119 • Monócitos: 85

  9. Conduta inicial • Solicitado exames laboratoriais , Radiografia de tórax, sorologias para Hep. B e C, VDRL, anti HTLV, TOXO, CMV, CV e CD4+, pesquisa de oportunistas nas fezes, baciloscopia de escarro em 3 amostras, sumário de urina e parasitológica de fezes. • Expansão Volêmica e Analgesia sistemática • Prescrito Ivermectina • Optado por manter o paciente em isolamento • Solicitado interconsulta com gastroenterologia (Avaliar hiperamilasemia e colestase) e hematologia (pancitopenia).

  10. EVOLUÇÃO HOSPITALAR • Durante o internamento paciente mantém queixas de dor torácica, mais intensa à direita. Refere que dor inicia-se próximo ao epigástrio e irradia para dorso. • Radiogradia de tórax solicitada na admissão foi considerada inconclusiva. Optou-se por solicitar uma tomografia de tórax.

  11. Tomografia de Tórax (14/03/14)

  12. Tomografia de Tórax (14/03/14)

  13. Tomografia de Tórax (14/03/14)

  14. Tomografia de Tórax (14/03/14)

  15. Tomografia de Tórax (14/03/14)

  16. Tomografia de Tórax (14/03/14)

  17. Tomografia de Tórax (14/03/14) • Impressão diagnóstica: • 1. Alteração no parênquima pulmonar à direita, discretas e inespecíficas, não podendo ser definida atividade de processo inflamatório /infeccioso por este exame • 2. Espessamento parietal e distensão alimentar do esôfago • OBS: Em cortes adicionais de abdome superior, observa-se microlitíase à direita

  18. Conduta • 1. Optou-se por retirar o paciente do isolamento • 2. Não iniciado TARV • 3. Iniciado esquema Coxcip4

  19. EVOLUÇÃO HOSPITALAR - EXAMES • 13.04: Amilase: 187, Cálcio: 8,7, Creatinina: 0,6, CPK: 375, FA: 737, GGT: 374, Lipase: 411, MG: 2,0, K: 3,8, Na: 139, TGO:86, TGP: 56, Uréia: 22, HB: 7,6, Leuco: 1700, Seg: 1377, Plq: 72mil, Linfócitos: 119, Monócitos: 85, RNI: 0,99, TP: 40s. CD4: 673 • 18.03:Amilase: 1039, Creatinina: 0,6, FA: 1431, GGT: 545, Lipase: 129, K: 3,7, Na: 132, TGO: 119, TGP: 52, Uréia: 16, HB: 7,9, Leuco: 1700, Plaquetas: 95.000 • 20.03: Amilase: 255 , cálcio: 7,8, LDH: 634, FA: 1197, GGT: 428, Glicemia: 86, Lipase: 977, K: 3,3, proteínas totais: 6,7, albumina: 2,9, globulina: 3,8, sódio: 136, TGO: 188, TGP: 63, HB: 7,8, HCT: 24,1%, LEUCO: 1040, seg: 644, Eosinófilos: 228,8, linfócitos: 83,2. CD4: 6 • Sem resultado de baciloscopiae sorologias

  20. EVOLUÇÃO HOSPITALAR - Interconsultas • Queixou-se de insônia e apresentou heteroagressividade -> Melhora parcial após introdução do diazepam e risperidona1mg de 12h/12h (Interconsultacom psiquiatria). • Paciente manteve desde admissão com hemograma evidenciando pancitopenia. Solicitado interconsulta com hematologia que considerou a possibilidade desta alteração ser decorrente pela ação e infiltração pelo HIV, sugerindo tratamento da doença de base.

  21. TC de Abdome (20.03)

  22. TC de Abdome

  23. TC de Abdome

  24. TC de Abdome: Laudo

  25. EVOLUÇÃO HOSPITALAR • Queixa-se de sialorréia e mantém odinofagia. -> Prescrito ganciclovir e fluconazol pensando na possibilidade de úlceras esofágicas. CMV? Candidiase esofágica? -> SOLICITADO EDA • Mantém inapetência: Aceitação parcial da dieta pastosa via oral. • Dejeções ausentes há 04 dias – Prescrito óleo mineral • Melhora da dor abdominal • Dificuldade para deambular – Iniciado profilaxia para TVP • Afebril há 72 horas

  26. Exames • EDA: (21.03.14) 3 lesões ulceradas ativas em 1/3 médio entre 29mm e 34 mm da ADS, bordas regulares, sendo duas profundas com granulosidade e hiperemia em fundo, medindo cerca de 20mm a 30mm e a outra em fase inicial de cicatrização, rasa com cerca de 40mm. Nota-se em 1/3 distal lesão ulcerada em cicatrização profunda com bordas regulares e trave fibrótica com falsa luz, medindo cerca de 40mm. TEG coincidente com o pinçamento diafragmático. • Conclusão: 1. Úlceras esofágicas (CMV?); 2. Gastrite enantematosa de antro leve. • Conduta: Mantido tratamento com Ganciclovir e Fluconazol

  27. Conduta: • 1. Paciente em isolamento de contato e respiratório • 2. Mantido tratamento Coxcip4 • 3. Mantido tratamento com Ganciclovir e Fluconazol • 4. Mantido diazepam 5 mg à noite + risperidona 1mg de 12/12h ( conforme orientação da psiquiatria). • 5. Mantido a quimioprofilaxia para SIDA • 6. Mantido analgesia (tramadol + morfina) • 7. TARV mantida suspensa.

  28. SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS INICIAIS P1. AIDS P2. Dor Torácica - Sec. à Espasmo Esofagiano? - Sec. à Tuberculose? P3. Desnutrição P4. Desidratação P5. Disfagia - Sec. à Úlcera Esofágica P6. Pancitopenia - Sec. à ação infiltrativa do HIV?

  29. OBRIGADO!

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