Ošetrovateľská dokumentácia v praxi / plán ošetrovateľskej starostlivosti/

1. Ošetrovateľská dokumentácia v praxi/ plán ošetrovateľskej starostlivosti/ PhDr. Mikuličková Dagmar

2. Legislatíva • Zákon č. 576/2004Z.z. o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov/ § 18 spracovaní, poskytovaní údajov, § 19 vedenie zdravotnej dokumentácie, § 20 formy vedenia, § 21 zápis do zdravotnej dokumentácie, § 22 zabezpečenie a uchovanie údajov, § 23 odovzdanie a jej prevzatie do úschovy, § 24 poskytovanie údajov, § 25 sprístupňovanie údajov/ • Vyhláška MZ SR č. 306/2005Z.z. ktorou sa ustanovuje zoznam sesterských diagnóz • Vyhláška MZ SR č. 364/2005Z.z. ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou..... . Odborné usmernenie MZ SR o poskytovaní DOS č. 07547/2007

3. Základná dokumentácia • Záznam DOS - obal / Ševt 55 719 4/ • Ošetrovateľská anamnéza / Ševt 55 719 4a/ Priebežné pozorovanie a hodnotenie DOS / Ševt 55 719 4b/ • Návrh na poskytovanie DOS / príloha č. 2 k odbornému usmerneniu/ • Poučenie a informovaný súhlas / Zákon č. 576/2004Z.z. § 6 odst.1-9 • Dohoda o poskytovaní DOS / Zákon 576/2004 Z.z.§ 12 ods.1 – 8/ • Ošetrovateľská prepúšťacia správa pre ADOS / Ševt 55 719 8/ • Záznamy výkonov a služieb pre ZP na elektronických nosičoch/ Zmluvy so ZP/

4. Pomocná dokumentácia • Dokumentácia o rane – v písomnej forme • Fotodokumentácia o rane • Lekársky nález • Preukaz poistenca verejného zdravotného poistenia • Prepúšťacia sesterská správa z lôžkového zariadenia

5. Ošetrovateľský proces • Ošetrovateľský proces je systematická, racionálna a individualizovaná metóda plánovania, poskytovania a dokumentovania ošetrovateľskej starostlivosti a pôrodnej asistencie. Jeho cieľom je určovať skutočné, alebo predpokladané problémy osoby v súvislosti so starostlivosťou o zdravie, naplánovať uspokojenie zistených potrieb, vykonať, dokumentovať a vyhodnotiť špecifické ošetrovateľské zásahy na ich uspokojenie. Súčasťou ošetrovateľského procesu je určenie sesterských diagnóz.../ Zákon č. 576/2004Z.z. o zdravotnej starostlivosti...§2 ods. 18/

6. Príjem pacienta • Prvá návšteva u pacienta • Odobratie sesterskej anamnézy • Formovanie cieľov a plánu v spolupráci s pacientom • Poučenie a informovaný súhlas pacienta • Dohoda o zdravotnej starostlivosti DOS • Kontrola zdravotnej poisťovne pacienta- podľa preukazu poistenca • V spolupráci s lekárom vypracovanie návrhu na poskytovanie DOS • Potvrdenie návrhu pečiatkou a podpisom lekárom a odborným zástupcom ADOS • Organizačné opatrenia k ďalším návštevám/ telefonický kontakt, čas návštevy.../

7. Vypracovanie plánu DOS • 1. Prípravná fáza – získanie informácií odobratie a vypracovanie dokumentu ošetrovateľská anamnéza 2. Po analýze sestra formuluje sesterskú diagnózu • 3. Sestra v spolupráci s pacientom/ ak je to možné/: • - stanovujú ciele, čo chceme dosiahnuť a za akú dobu • - formulujú výsledné kritériá, ako chceme aby to dopadlo • - formulujú intervencie sestry, čo budeme robiť 4.Sestra Vypracuje plán/ dátum, kód sesterskej diagnózy, ciele, výsledné kritériá, intervencie= ošetrovateľský štandard, podpis sestry/ 4. 5.Vyhodnotenie plánu – cieľ sme dosiahli, nedosiahli, prečo? . V prípade neúčinných intervencií- upravenie plánu a formulovanie nových sesterských diagnóz . Jednotlivé pozorovania objektívne aj subjektívne uvádza v zázname o priebežnomhodnotení a pozorovaní DOS t.j. dekurz / dátum, čas návštevy, intervencie, kód výkonu, podpis sestry/

8. Príklad vypracovania plánu ošetrovateľskej starostlivosti • 1.Posudzovanie- ošetrovateľskou anamnézou sme zistili, že pacientka má na pravom predkolení povlečenú, mokvajúcu ranu v priemere 5 cm, s nepravidelným okrajom, ktorý je opuchnutý. Pacientka sa sťažuje na bolesť v dolnej končatine. Pacientka trpí ťažkou duševnou zaostalosťou. • 2.Sestra stanoví sesterské diagnózy: K110 Narušena celistvosť kože prejavujúca sa mokvaním rany B 111 Chronická bolesť súvisiaca s ranou na dolnej končatine. P 103 Zmenený psychický stav prejavujúci sa dezorientáciou . Nakoľko pacientka trpí ťažkou duševnou zaostalosťou ciele aj výsledné kritériá stanovujeme spolu s jej druhom: • cieľ- Dosiahnuť zhojenie rany/3 mesiace/ • cieľ – Zmierniť bolesti v dolnej končatine/7 dní/

9. Príklad vypracovania plánu ošetrovateľskej starostlivosti • cieľ – Dosiahnuť u pacientky orientáciu v čase a priestore/dlhodobý/ . Výsledné kritériá: 1. Zhojená rana 2. Pacientka má zmiernené bolesti v dolnej končatine 3. Pacientka je orientovaná v čase a priestore . Realizácia- ošetrovateľské intervencie: Štandard: 1. Ošetrovať ranu za aseptických podmienok č. 86 2. Sledovať stav rany a okolia 3. Vykladať postihnutú končatinu do zvýšenej polohy 4. Prekrvovať okolie, aplikovať obklady a pasty 5. Precvičovať dolnú končatinu- cievna gymnastika 6. Sledovať bolesti v dolných končatinách 7. Aplikovať injekčnú liečba na zmiernenie bolestí č. 36 8. Precvičovať s pacientkou pamäťové schopnosti č. 95 9. Konzultovať s lekárom .

10. Príklady vypracovania plánu ošetrovateľskej starostlivosti • Vyhodnotenie • Cieľ č. 1 bol splnený, rana sa zhojila. • Cieľ č. 2 bolsplnený, bolesť sa zmiernila. • Cieľ č. 3 nebol splnený, nakoľko sa jedná o chronický, dlhodobý duševný stav pacientky, intervencie pretrvávajú aj naďalej.

11. Ďakujem za pozornosť