T rombo za venoasa sperficiala si profunda

1. Trombozavenoasasperficialasiprofunda Definiţie: trombozarea axului venos superficial sauprofund (tromboflebita, flebita, flebotromboza) cu reactieinflamatorie a pereteluivenos (+/- embolizarea cheagurilor centripet- pulmonar, cerebral, coronar). Factorifavorizanti: - varstapeste 60 ani, femei, sarcina, ereditate - alimentatiehiperlipidica, traumatismele, anticon- ceptionale, diuretice, vitamina K, stresul Factorideterminanti: leziuneaparietalavenoasa (traumatismeexterne, cateterizari, compresiuni), stazavenoasa (p.o., hipovolemie, obezitate, IC), hipercoagulabilitate, ateroscleroza, diabet, factori infecţioşi saualergici Sediul- venegambiere, venepelvine

2. Etapeformaretrombus: - trombusul alb plachetar - trombusulrosu (mixt) - retractiacheagului - trombusulfibrinosorganizat Risc mare de embolie- etapele 1 (2- 12 zilepo) si 3 (8- 12 zilepo) Tromboflebiteleprofundedebuteaza la nivelulvenelormusculare ale gambei; extensia la nivelulaxuluifemuro-popliteu duce la aparitiaedemului, putandinteresasisistemul arterial (flegmatiacoeruleasiflegmatia alba dolens), afectiunegravasi cu sechele (sindromulposttrombotic) in caz de tratamentinsuficient. Tromboflebitelesuperficiale nu afecteazafluxulvenosprofund (nu apareedemul, riscfoarteredus de embolizare) darperiflebitapoateevoluapana la procesesupurative. Clinic: - sindr. febril 38- 39 0C (prodrom/ Michaelis) fara o cauzaobiectiva (nu scade la antibiotice) - pulsacceleratprogresiv/ catarator (Mahler) - durere in molet, maiintensa in ortostatismsi la dorsoflexia piciorului (semnulHomans) - dilatarevenepretibiale(Pratt); impastaremolet

3. - tegumentedestinse, lucioase, edemgambier (un diametru al gambeimai mare cu 2 cm estesugestivptr. dg. - semnul Meyer: durere medal de tibie la 10 cm sub artic. genunchi - semnulTschmarke: durere la compresiagambei - semnulLowenberg: durere in gamba la compresia de peste 10 mm Hg - semnulRielander: durere in regiuneainghinala - semnulLouvel: durere la tuse la nivelulmb. inf. - durere in lojamuschiloradductori - agitatie, neliniste Evolutiv: Sistemvenosafectat: - supraacute - superficiale - acute - profunde - subacute - latente (cronice) - recidivante

4. Topografie: - membru inf. (ceamaifrecventa) - membru superior - veneviscerale- porta, splenica, renala, pelvine - tromboflebitamigratorie Trousseau (paraneoplazica, b.Burger,ricketsioze) Localizare: - trombozagambiera (impastareagambeifaraedem important) - trombozapopliteo-femurala (edempana la genunchi) - trombozaileo-femurala (edem alb al gambeisicoapsei- flegmatia alba dolens); dacadrenajulvenoseste in totalitateafectat se asociazaische- mieprin spasm cu teg. cianotice (flegmatiacoeruleadolens) - trombozaextinsa la veneleiliace interne (hipogastrice)- durerietajabd. inf., durerilombare, rectale, disurie, retentie de urina, accentuareadesen venos superficial deasupraarcadeiinghinale. - trombozavenei cave inferioare (edemebilat. mb. inf., scaderea TA)

5. Dg. clinic se punepesemnelesisimptomeledescrise, analizate in contextul in care acesteaapar (postoperator, obezitate, disproteinemii). Tromboflebitaprofunda- febraprogresivasipulscatarator (Mahler) - asociinddurerealocalaspontanasi la palparea - semnulHomans Paraclinic: ecografiadoppler, flebografia, scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iodradioactiv. Complicatii: emboliapulmonara (anxietateextremaaparuta brutal, asociinddispneemarcata, cianoza, tulburari de ritm card. dureritoracice, soc.) :gangrenavenoasa :sdr. posttrombotic (sist. venosprofund) :insuficientavenoasacronica (sist. venossuperf.)

6. Tratament: Profilactic – persoane cu risccrescuttrombogen care urmeazasasuporteinterventiichirurgicalemajoresausuntimobilizati la pat (corectareapreoperatorievolemicsi HE, oxigenareintraoperator, chirurgieatraumatica, mobilizarepostoperatorieprecoce) - operatiilungi, bolnaviobezi- ciorapielasticisau bandajecompresivepana la reluareamobilizarii - Hgmm. pre sipostoperator (Fragmin, Fraxiparin, Clexan, Clivarin, Inohep) Curativ - simptomatic (antalg., antisp., antiinflamatorii) - anticoagulant formegambiere (heparina 5000 ui in bolus apoi 500- 1000 ui/ora 7- 10 zile (timp de coagularetb. sa fie cres-cut de 2- 3 ori). Se suprapune 2- 3 zile cu anticoag. dicumarinice, care se dauapoitimp de 3- 6 luni (indicele de protrombinatb. sascada cu 20- 30%). - fibrinoliticformeleiliofemurale (streptokinaza, urokinaza, 250000 ui in 30min, apoi 100.000 ui/zi, apoiheparinasicumarinice). Dareactiialergice severe (chiar soc anaf.), CI peste 65 ani, ulcer gdd, operatiirecente

7. Tratamentul chirurgical- in formeleiliofemurale se poate face tromb- ectomiechirurgicala (fogartizare la nivelulveneifemurale, bolnavul executandmanevraValsalva). Tratamentulcomplicatiilor: - emboliepulmonara – std 1 (simpt. redusa)- heparina/ cumarinice (O2, analgezie) - std 2 (anxietate, tahipnee)- strepto/urokin, (miofilin) embolectomie/ Trendelemburgsau cu circulatieextracorporeala - std 3 (dispnee+ colaps)- angiografie de urg firinolizasauembolectomiechir. - std 4 (soc cardiogensidispneeaccentuata) toracotomie/ arteriotomie - std 5 (soc sirespCheyne- Stockes) Radiologiainterventionala- prinsistemulcav se ajunge in cordul dreptsi a pulmonaraaspirandcheagulsaudistrugandu-l prinliza sau laser -tratamentsindromposttrombotic

8. Formeparticulare de tromboflebita - Tromboflebitamigratorie- interesarealternaiva (recidivant) venesuperficiale- infectii de focar (dentale, sinusale, apendic.etc) - sdr. paraneoplazic (Trousseau), colagenoze - trat: etiologic, patogenic (anticoag., antiinfl.) - Tromboflebitamb. sup - veneaxilare, subclaviculare (Paget Schroeter) - primitiva (tineri- efortfizic imp) - tumora, adenopatie, cicatriceaxilara, etc. - edemmb sup, teg. marmorate, dureri - trat: etiol, patog (a.c.,a.i, fibrinoliza, trombect.) - Troboflebita v. porte - la nounascut (trombofl. septica v. ombilicala) (pileflebita) - HT portala, proces septic abd., b. hematol. - dureriabd., febra, ileus, infarct intest. - Tromboza v. suprahep. - hepatomeg, IH, ascita (sdr. Budd- Chiari) - stenoze cong, hipercoag (policitemiavera) - deriv. portocave, angioplastii- stentare - Tromboflebitapelvina - procesesepticepelvine (anexite, avortsptic, endometrite), tumuteroanexiale, vez.prostat.

9. Sindromulposttrombotic - 50% din tromboflebiteleprofunde se complicatardiv cu lez. troficeavansate (sdr. posttromb.): edem, celulitaindurativa, dermatitaocra, ulcer de gamba, toateacesteaducand la insuf. venoasacronica - fiziopatologic: peristentaobstructieivasculare- extravazare in spatiul interstitial lichide, prot. sihematii (hemosiderina- bruna) : recanalizarea cu afectareavalvulelorvenoasa Mersul- creste pres. venoasa de la 100 la 140 mmHg (distal- perimaleolar, gambierinf)- ischemiesidurere la mers (‘claudicatievenoasa’) Dg- clinic - ecografiedoppler, flebografie Trat- permanent - ciorapielasticiziuapentruedem - evitareortostatism/ mersprelungit - ridicarembinfdeasupraniv. cord de 2- 3 ori/ zi 30- 60 min. - Vit. E, Tarosin, Detralex, antiinfl. la nevoie - chirurgical: suprimare reflux/ extirparevenenefunct, int. reconstruct.

10. Limfedemul • Sistemullimfaticpreia din matriceatisularainterstitiala tot ce nu estepreluat de catrecirculatia de intoarcerevenoasa (excesul de apa, electroliti, celule, macromolecule). Cantitatea de limfapreluatasideversata in circulatiasanguina in 24 ore echivaleazacantitativ cu plasma existenta in corp). • Capilarelelimfaticesuntcompusedintr-un singurstrat de celuleendoteliale; transportacentripetlimfaspre vase colectoarevalvulatesi cu structuramusculara, actiunefacilitata de activitateamuscularasirespiratorie. Vaselelimfaticesunt absente in cornee, SNC, cartilaje, tendoanesiepiderm. Noduliilimfaticiinterpusipetraiectulvaseloractioneaza ca filtremecanice/ imunitare. • Limfedemulreprezintaedemele de naturalimfaticasiesteclasificat in: • limfedemeprimare (absentaleziunilordobindite care sa le justificeaparitia, (agenezia, hipoplazia, obstuctiavaselorlimfatice); F/B= 3/1 • - lymfoedemacongenita (dacasuntsiereditare= b. Milroy) • - lymfoedemapraecoce (adolescenta) • - lymfoedematarda (tardive, dupa 35 ani) • - limfedemesecundare- traumatisme, plagi, limfangite (streptoc beta hem, stafilococ, filarioza) radiatii, bolimaligne- evidareganglionaraaxilarapentru cancer de sin cu edemmembru superior, radioterapie

11. Clinic: edemul se instaleaza lent, nedureros, esteinsotit de ingrosareategumentelorsi de duritateatesutuluicelularsubcutanat; dimensiunilesegmentuluiafectatcreste cu fiecarepuseu de limfangita, stare de discomfort local. Initial edemmoale, godeuprezent distal, pieleaeste alba, intinsasisubtire. Noapteaedemulscadedar nu total. Stazalichidelorsi a metabolitilor in spatiul interstitial duce in timp la orgarnizareafibroasasiastfelconstituireaedemuluidur, lemonos (faragodeu), pielearamane alba dardevinescleroasasiingrosata (ireversibil). Forma particulara: elefantiazisul- boalatropicalaavind ca vector tintariice transmit filarioza (infectie cu Wuchereriamalaysii). Membreleinferioareprezintaedemgigant, leziuniverucoasesihipercheratoza. Dg. – clinic - limfografie/ limfoscintigrama(injectare sc de coloidmarcat cu I sautechnetiu in tes. deistale) evidentiazaageneziisau mega- limfatice (insuficientavalvulara) - ecografiaabdominala/ pelvina, CT- neoplazii - albumina in lichid interstitial- nivelepeste 1,5 g%. Dg. diferential – edemecardiace, renale, hepatice, endocrine, hipopro-teice, lipodistrofii. - lipodistrofiamb inf. (bilateral, faramodif. posturale, faraafectarepiciorsiarticulatie, albumina in lichid interstitial sub 1g%)

12. Tratament: Conservator- reducereacantitatii de fluid interstitial (ciorapielasticicompresiviziuasimembrele inferioaretinutedeasupraniv cord noaptea) - minimalizarerisc de infectie - etiologic (dietilcarbamazinain filarioza) Tratament chirurgical – exciziitegumentaresitesutcelularlimfede- matos, urmate de grefe de piele (modif. ireversibile in tes. subcutanate) - limitareedem, mentinereintegritateteg, prevenirecelulitasilimfangita - drenaj postural, exercitiifizice, cirapielast. - scadereponderala, restrictiehidrosalina - (nu se admin. diuretice) - AB therptr infect, cortizon local ptr eczema - interventii de drenajlimfatic (limfedemvol) (exciziiteg/ grefe, anast. limfo-ven).

13. Troboflebita

14. Troboza venoasa profunda

15. Limfedemul

16. Limfedemul

17. Limfedemul

19. Limfedemul

20. Boala varicoasa Este o afecţiune cronica definita printr-un proces de degenerare a peretelui venos caracterizata prin apariţia unor dilataţii sialungirivenoase. Drenaj venos al membrelor inferioare implicit: - sistemul venos profund ce drenează in vena femurala (cava inferioara) - sistemul venos superficial drenează in cele doua vene safene (interna, externa), tributare reţelei profunde. Cele doua sisteme sunt unite prin vase comunicante care, ca si reţeaua superficiala prezintă valvule ce împiedica refluxul dinspre sist. profund spre cel superficial.

21. Cauze: varicecongenitale - disembrioplazice : varice esenţiale - ortostatism prelungit (profesional) (hidrostatice)- ereditate - sex feminin (asociate îndeosebi sarcinii: creştere presiune abdominala, congestie venoasa, factori endocrini) - obezitate varice secundare - simptomatice (tumori pelvine, ascita) - posttrombotice (afectare ax venos profund) posttraumatice, cicatricivicioase - retractiiscleroasepostradioterapie Din punct de vedere fiziopatologic, tulburările hemodinamice ce provoacă in final boala varicoasa sunt provocate de insuficienta valvulei ostiale a safenei interne. Refularea sângelui din sistemul venos profund in cel superficial provoacă o creştere a presiunii in acesta din urma. Permanentizarea acestei hiperpresiuni încarcă excesiv circulaţia profunda drenând in sens invers sângele, ceea ce cu timpul face ca si valvulele comunicantelor sa fie afectate. Astfel se ajunge in final la situaţia de supraîncărcare a sistemului superficial (prin insuficienta valvulara atât ostiala cit si a comunicantelor) care, in asociere cu afectările peretelui venos duce la apariţia varicelor.

22. Variceesentiale- modiffibre de colagensielastina (asocierevarice cu hernii, hemoroizi, picior plat. Boala varicoasa sau sindromul posttrombotic- insuficientei venoase cronice (consecutiva);are implicaţii in special asupra zonei capilare. Afectarea microcirculatiei duce in principal la apariţia edemului. In timp acesta conduce la apariţia unei celulite indurative. Edemul, celulita si fibroza afectează si vasele limfatice, toate acestea conducând la apariţia dermatitelor, iar in final la ulcer varicos. Anatomopatologic, leziunile cele mai intense sunt întâlnite la nivelul sistemului venos superficial, varicele interesând cel mai frecvent traiectul safenei interne si mai rar cel al safenei externe. Microscopic se remarca fleboscleroza, cu disparitietesutconjuctivsialteraremiocite contractile. Fibroza invadează progresiv toate straturile peretelui ajungând la intima unde se produc procese de endoflebita ce predispun la tromboze. Simptomatologie- debutează mult înainte de apariţia vizibila a varicelor, evoluând cu simptome polimorfe si nespecifice: -etapaprevaricoasa- jena la nivelul moletului, mai des in ortostatism prelungit greutate in gamba la ortostatism, dureri, edemperima- leolarsaugambieracentuatvesperal (cedeaza in clinostat) -etapa v. constituite- dilatatiivenoasesinuoasesuperf. -etapacomplicatiilor- dermatitaocra, ulcer trofic, flebitavaricoasa, rupturi

23. Varicele constituite se prezintă ca pachete varicoase, vermiculare, dilatate, neregulate, cuprinzând de obicei traiectul safenei interne (iniţial la nivelul gambei si apoi la coapsa) si mai rar traiectul safenei externe. Coexistenta si întrepătrunderea celor doua dau aspectul de varice nesistematizate. Palparea varicelor determina golirea digitala si reumplerea lor rapida la depresiune; pot de asemenea sa apară sub forma de cordoane dure. Edemul premaleolar este de asemenea prezent (seara iniţial si apoi cvasipermanent la instalarea insuficientei venoase cronice). Modificările tegumentare de vecinătate (îngroşate, hiperpigmentate) apar in stadii tardive. Clasificareinsuficienta vena safena mare (Hach): - gradul 1: reflux numai la nivelulvalvuleiostiale a v. safenemari care estedilatata in triunghiulScarpa - gradul 2: dilataresafenapana la nivelulgenunchiului - gradul 3: dilataresafena mare si la nivelulgenunchiului - gradul 4: dilataredincolo de maleolainterna

24. Clasificareaclinicavarice: - clasa 0- farasemne la inspectiesipalpare 1- telangectaziisauvenereticulare 2- venevaricoaseprezente 3- apareedemul 4- modificaricutanate (dermatitaocra, lipodermatoscleroza) 5- prezentacicatricilor de vindecare ulcer varicos 6- ulcer varicosprezent Examinareaclinica a sistemului arterial esteobligatoriepentru a exclude o arteriopatieasociata (interventiachir. poateprecipita o criza de ischemieacuta) Diagnostic - anamneza: existenta factor ereditar : fixare debut afecţiune (copilărie, adolescenta, sarcina) : precizare factori de mediu (ortostatism prelungit) : antecedente de tromboflebita profunda la membrul respectiv (varice secundare in care circulaţia superficiala este de supleere, aspect important in trat. chirurgical)

25. Examenul clinic- sistem venos superficial - proba Sicard: tusea la bolnavul in decubit dorsal provoacă o unda vizibila la nivelul safenei interne (insuficienta ostiala). - proba Schwartz: percuţia in ortostatism a crosei safenei este simţita ca o unda de palma examinatorului poziţionata pe traiectul vasului, in treimea medie a coapsei. - sistem venos profund - proba Perthes: se montează in decubit dorsal o faşa elastica de la picior până sub genunchi fără a comprima circulaţia profunda. Apariţia durerii in mers indica afectarea sistemului profund. - proba Delbet Macquot: se instalează un garou sub genunchi fără stânjenirea circulaţiei profunde. Daca varicele se reduc in mers aceasta indica o insuficienta ostiala izolata, cu ax profund funcţional si vene comunicante integre; menţinerea la fel a varicelor indica pe lingă insuficienta ostiala si pe cea a comuicantelor, accentuarea varicelor si durerea indica afectarea axului profund. - probaTrendelemburg- Brodie: se golestesist. venos superficial (dec. dorsal cu ridicaremb. inf.) si se pune un garou in 1/3 superioara a coapseisi se ridicabolnavul in ortostatism. Normal umplereasist. ven.superf. iamaimult de 30 sec. Daca se umpluimediat in ortostat. atunciexista o insuf. a venelorperforantesaucomunicante. Daca in cateva sec. venele nu se umplu cu sange se scoategaroul- umplererapida= valvulaostialaincontinenta - proba celor trei garouri (Mahomer- Ochsner): se montează cu membrul pelvin ridicat (axul venos superficial golit) trei garouri in ordine: rădăcina coapsei (sub vărsarea safenei in femurala), deasupra genunchiului si dedesubtul sau.

26. Modificările pot fi astfel: - cu toate garourile pe loc varicele de la nivelul gambei se umplu in mai puţin de 30 secunde: vene comunicante gambiere insuficiente - se scoate garoul de sub genunchi: umplerea safenei externe indica insuficienta venelorgambiere. - se ridica garoul de deasupra genunchiului: umplerea varicelor in mai puţin de 30 secunde înseamnă insuficienta comunicantelor din treimea inferioara a coapsei - se ridica garoul de la baza coapsei: umplerea rapida de sus in jos indica o insuficienta ostiala a safenei interne Examenul paraclinic- Echo Doppler (continua, pulsatila, Doppler duplex) -flebografie Complicaţii: - inflamat- tromboflebita varicoasa (poateevol. catre tr. prf.) -traumatice (fistula vasculara) - trofice(dermatita hiperpigmentara, dermite micotice sau microbiene, leziuni hipodermice tip celulita indurativă, ulcerul varicos) - degenerative- carcinom ulcer varicoscronic

27. Diagnostic diferenţial In etapa prevaricoasă: - afecţiuni reumatice (durere) - afecţiuni neurologice (polinevrite) - afecţiuni arteriale (arteriopatii cronice) In etapa de varice evidente: - hernia femurala - adenopatii inghinale - anevrisme si fistule arteriovenoase - edeme (cardiace, renale etc.) - leziuni dermatitice - ulcere dermatologice (malul perforant)

28. Profilaxia varicelor: - ereditate (urmărire consecventa, consiliere profesionala, sportiva, urmărirea si tratarea bolilor ce pot precipita apariţia varicelor) - evitareortostatismprelungit, sedentarism, obezitate, constipatie Tratament paleativ: - masuri generale (evitare ortostatism…) - tratament medicamentos (tonice venoase- venoruton, troxevazin, tarosin, vasoprotectoare,Vit. E/ complexe polivitaminice) - masuri locale (metode de compresiune pentrusuprimare reflux sanguin/ coirapielastici) Tratament curativ: - fleboscleroza (moruatul de sodiu,polietilenetoxisclerol,sol. Lugol, substanţe iritante care suprima refluxul sanguin) prezintă o rata crescuta a recidivelor Tratament chirurgical:- extirpare in întregime vena safena mare prinligat la nivelulcrosei pina la niv. premaleolar intern (stripping). Pachetelevaricoase nesistematizate se excizeazadacasunttrombozatesau se sclero- zeazaprintrecereatranscutanata a unui fir de catgut. Inainte de trat. chir. trebuieverificata de stareacirculatieiarteriale (puls la pedioase, echo), altfeloperatia de varicepoateprecipita o ischemieacutaperiferica, se maiverificasistareasistemuluivenosprofund care vaprelua integral intoarcereavenoasa.

29. Varicocelul Definiţie: Boala cu etiologie si patogenie bine conturata, in care se produc tulburări de ordin funcţional in drenajul sângelui venos de la nivelul testiculului (99% testicul sting) care duc la staza in plexurile venoase spermatice ce se dilata. Varicocelsimptomatic- secundarunorobstacoleceintereseazavenele spermatice (adenopatiiiliace, tum. renale, retro- peritoneale, etc.) Varicocelprimitiv - intre 15 si 35 ani, 90% pepartea stg. (v sperm. stangaesteavalvulatasi se varsa in unghi dr. in vena ren. stglanga vena suprarenala stg.- catecolamine; v sperm. dr. se varsa in unghiascutit in VCI Etiologie: Staza venoasa cronica Teorii anatomice – unghi drept de vărsare al venei spermatice in vena renala stingă - lungime mare vena spermatica stânga - compresiune colon descendent si sigmoid plin cu materii fecale solide - traiect spiralat artera spermatica stânga in jurul venei omonime

30. - trecere vena spermatica prin inele si formaţiuni fibroase (canal inghinal) - artere polare cu rol in comprimarea venaspermatica stânga - malformaţii vena renala stânga Teorii funcţionale – absenta/ insuficienta valvei ostiale de la joncţiunea de vărsare a venei spermatice stg. in vena renala stânga - lipsa valvulelor in vena spermatica stg - absenta pompei musculo- venoase pe traseul venei spermatice stingi - alterare tonicitate perete venos - prezenta stenozei venei renale stg. - reflux prin venele anastomotice spermatice din plexul uro- genital - factori favorizanţi (presa abdominala, ortostatism prelungit, congestie pelvină) Teorii constitutionale- tisulare - perete venos slab calitativ - fibroscleroza localizata - pareza învelişurilor scrotale

31. Teorii ereditare- endocrino- metabolice - predispoziţie constituţional ereditara - creşterea secreţiei suprarenaliene cu activitatea sexuala - cataboliti renali si hormonali suprarenalieni refulaţi in vena spermatica Patogenie: consecinţa a factorilor prezentaţi este refluxul venos reno- spermatic sting, cu implicaţii asupra – axelor venoase ale testicululuisting(distensie mecanica, dilataţie varicoasa atona fleboscleroza varicoasa) - cailor de derivaţie venoasa colaterala ale sistemului venos genito- renal stg. - învelişurilor scrotale (pierdere elasticitate dartos, umidifiere piele prin transsudaţie cu favorizarea micozelor) - funcţiilor gonadelor, atât genitale (infertilitate, subfebrilitate)citsisexuale (alterări glande interstiţiale răspunzătoare de secreţia de testosteron)

32. Anatomie patologica Macroscopic: - varicozitati ale plexului venos spermatic stg. anterior (turgescente vizibile in ortostatism si depresibile digital, redevenind turgide după ridicarea compresiunii) - scădere consistenta testicul (moale, depresibil) Histologic: - modificări atât ale ţesutului propriu cit si ale produsului seminal (calitati fertilizante) Clinic- stadializare: 1.Tumora varicoasa ce nu depaseste volumul testiculului (consistenta normala, funcţie genitala/ sexuala normala, indicaţie operatorie profilactica) 2. Tumora depaseste dimensiunile testiculului (consis- tenta normala, funcţie genitala/ sexuala normala, indicaţie operatorie profilactica) 3. Tumora voluminoasa uni sau bilaterala (testicul hipotrofic,funcţie genitala/sexuala variabil afectata, recuperabil prin tratament chirurgical)

33. 4. tumora voluminoasa bilateral (testicul hipotrofic, con- stant deficit genital/ sexual, recuperare variabila după tratamentul chirurgical 5. tumora voluminoasa bilateral (testicul atrofic, funcţie genitala abolita/ sexuala serios alterata, irecuperabil operator); Examen subiectiv: - senzaţie de greutate in scrot, in special in ortostatism prelungit sau după eforturi fizice - durere testiculara (frecvent localizata in testicul stg dar si lombarstg, de la jena până la durerecontinua sau colicativă). Aparedupăortostatismprelungit sau după raport sexual ducând chiar la abstinenta. - umiditate crescuta a pielii scrotului - tulburări sexuale si psiho- nevrotice

34. Examen obiectiv: - declivitate/ volum crescut hemiscrot stg. - tonicitate scăzuta ţesuturi scrotale - temperatura crescuta intrascrotal (termometru introdus prin trocar- temperatura egala sau superioara celei intrarectale) - varicozitati caracteristice turgescente ale plexurilor venoase testiculare si funiculare- nedureroase, dispar in clinostatism in timp ce varicocelul secundar proceselor tumorale compresive pe vena renala cresc in dimensiuni in clinostatism) - dilataţii venoase colaterale plex venos spermatic (vena ruşinoasa exterioara superficiala, vena dorsala a septului interscrotal, vene scrotale subcutanate) - asocierevarice, hemoroizi Diagnostic pozitiv: - tumora varicoasa la nivelul hemiscrotului stg cu elementele descrise anterior, - tuseasau m. Valsalvaaccentueazadilat. varicoase

35. Diagnostic diferenţial: - varicocel secundar, hernie inghinoscrotală, chist de cordon spermatic, chist epididimar, orhiepididimită,deferentită, hematomul scrotal, torsiunea de testicul, tumori intrascrotale. Tratament - A. Medical: suspensor la bolnavii care nu accepta intervenţia sau care prezintă contraindicaţiigenerale operatorii : suspensorpostoperator(1- 2 luni)pentru a favoriza retracţia excesului restant cutanat - B. Chirurgical- ligatura înaltă a venei spermatice in traiectul iliac (Ivanissevich) - rezectiapachet. varic. dilatate (Kocher, Young) - tratareacauzelor in varicocelulsecundar

42. Varicocel