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Trombose Venosa Profunda

Trombose Venosa Profunda. Hospital das Clínicas Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular Prof. Ly de Freitas Fernandes. Trombose Venosa Profunda DEFINIÇÃO. “Processo trombótico agudo que ocorre no sistema venoso profundo de forma oclusiva ou não”

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Trombose Venosa Profunda

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Presentation Transcript

  1. Trombose Venosa Profunda Hospital das Clínicas Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular Prof. Ly de Freitas Fernandes

  2. Trombose Venosa ProfundaDEFINIÇÃO “Processo trombótico agudo que ocorre no sistema venoso profundo de forma oclusiva ou não” caráter multifatorial, multicausal em que fatores genéticos interagem entre si e com fatores ambientais.

  3. Trombose Venosa ProfundaIntrodução • REPERCUSSÃO DEPENDE DA EXTENSÃO DA TROMBOSE E DAS VEIAS ACOMETIDAS • 92% OCORRE NA PERNA ISOLADADMENTE OU SIMULTÂNEO. • Mais comum a esquerda • PROXIMAL: ILIACA, FEMORAL E POPLITEA E DISTAL. • 8% VV. PROXIMAIS. • Afecções Clínicas (AVC) • Espontâneas (32%). • Afecções Cirúrgicas • (Ortopédicas, Ginecológicas, Abdominais, Urológicas).

  4. Trombose Venosa ProfundaImportância do tema • TVP afeta anualmente 2 milhões (EUA) • 3ª doença cardiovascular, atrás somente da SCA e AVC. * • 50 – 60 % dos pacientes com TVP terão TEP. ** • Em mais de 95% dos casos, os êmbolos venosos originam-se de trombos venosos profundos das coxas. ***** *Jama, Abril 1998, vol 279, Nº 14 ** Current – Medical diagnosis and treatment – 2004 ***Bases patológicas das doenças – Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição ***** Condutas no paciente grave – Elias Knobel – 2ª edição

  5. Trombose Venosa ProfundaCOMPLICAÇÕES • Tromboembolismo pulmonar (TEP) • 10 a 20% doscasos de morte hospitalar • 15% das mortes em pós-operatório. **** • 75 a 90% das mortes por TEP ocorrem nas primeiras horas.**** • TEP  28.000 intern./ ano SUS com 4.247 óbitos • Causa de morte hospitalar previsível mais comum (150.000 a 200.000 mortes/ano nos EUA). • Síndrome pós – trombótica • Hipertensão venosa crônica e suas conseqüências * Castro-Silva Intern Angiol 1997; 16:193-6 **** Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição

  6. Trombose Venosa ProfundaIncidência 5,04 por 10.000 indivíduos/ano * • 30 a 49 anos - 2-3 por 10.000 indivíduos/ano * • 70 a 79 anos - 20 por 10.000 indivíduos/ano * • NO BRASIL - 0,6 casos por 1000 habitantes / ano ** • 32% casos idiopáticos ** * Fowkes et al. Lancet 1992; 339: 693-96;** Maffei Anais do XXXII Cong. Bras. De Cir. Vascular. 1997; 283

  7. Trombose Venosa Profunda FISIOPATOLOGIA Hipercoagulabilidade Alteração dos fatores de coagulação Tríade de Virchow Trombose Lesão endotelial vascular Lentificação ouEstase do fluxo sanguíneo Virchow Thrombose und Embolie 1910 Bases patológicas das doenças – Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição

  8. Trombose Venosa ProfundaFISIOPATOLOGIA • Estase • Principal fator de TVP •  do fluxo venoso e da velocidade. •  do fluxo venoso em colaterais • não acionamento da bomba venosa periférica. • –acúmulo local de hemácias/ leucócitos/plaquetas. • Desaparecimento da oscilação normal da velocidade com respiração • Fluxo arterial  nas tromboses graves) •  Pressão venosa– acúmulo de líquido no interstício/distensão da parede – edema – dor Puech-Leão & Aun Fundamentos de Cirurgia Vascular e Angiologia 2002; 151

  9. Trombose Venosa ProfundaFISIOPATOLOGIA LESÃO VASCULAR ENDOTELIAL • Lesão endotelial • acúmulos de plaquetas e globulos brancos, ativação dos fatores de coagulação. Puech-Leão & Aun Fundamentos de Cirurgia Vascular e Angiologia 2002; 150

  10. Trombose Venosa ProfundaFISIOPATOLOGIA • Hipercoagulabilidade •  Fatores que promovem coagulação (gravidez, esteróides). • Trombofilia (fator VIII/XIII/ mutações genéticas fator V leiden) •  Inibidores da coagulação (ATIII, Prot. C e S). •  da atividade fibrinolítica: • Por  inibidores da fibrinólise Alfa 2 anti-plasmina e Alfa 2 macroglobulina

  11. ALTERAÇÃO DA COAGULAÇÃO

  12. Trombose Venosa ProfundaFatores de Risco • IMOBILIZAÇÃO • IDADE • INSUFICIÊNCIA CARDÍACA • ANTICONCEPCIONAL ORAL • REPOSIÇÃO HORMONAL (ESTRÓGENOS) • GRAVIDEZ • OBESIDADE • DISLIPIDEMIAS • TUMORES e QUIMIOTERAPIA • FATORES GENÉTICOS

  13. Trombose Venosa ProfundaFatores de Risco • Cateter central • Hiperviscosidade (desidratação, policitemia, trombocitose) • Cirurgia ou trauma • Infecção • Doenças auto-imunes • Anticorpos antifosfolipídico, lúpico e cardiolipinas

  14. Trombose Venosa ProfundaFatores de Risco • Nefropatias • Cardiopatias (ICC, IAM recente) • Hepatopatias • Hemoglobinopatias • Anemia

  15. Trombose Venosa ProfundaFATORES DE RISCO • Varizes volumosas:  2 vezes • TVP prévia:  3 a 4 vezes • Cirurgias longas • Anestesia prolongada • Gravidade da doença:  3 vezes

  16. Trombose Venosa ProfundaFATORES DE RISCO • Grupos sanguineos: A e O. • Raça: Branca • Outras doenças: Hiperomocisteinemia, homocisteinúria, hemoglobinúria paroxística noturna, policitemia Vera, poliglobulia, Hábitos: sedentarismo, tabaco.

  17. Trombose Venosa ProfundaFATORES DE RISCO IMOBILIZAÇÃO • Pacientes politraumatizados * • Queimaduras • Seqüelados de AVC ** • Cirurgias de grande porte *** • Imobilização: 1 semana – 80% * Sevitt et al. Br J Surg 1961; 48: 475-89; ** Warlow et al. Lancet 1972; 1:1.305-6; *** Friend et al. Churchill Livinsdtone 1972: 131-8.

  18. Trombose Venosa ProfundaFATORES DE RISCO IDADE Diminuição da resistência da parede venosa Dilatação venosa Diminuição do fluxo venoso • Idade: mais comum após os 40 anos ( resistência da parede venosa)

  19. Trombose Venosa ProfundaFATORES DE RISCO REPOSIÇÃO HORMONAL (ESTRÓGENOS) e ANTICONCEPCIONAL ORAL • Aumento dos fatores II, VII, IX e X • Depleção do ativador do plasminogênio. • Redução da antitrombina III Lowe et al. Am J Obst Ginecol 1980;137:840-2

  20. FATORES DE RISCO INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Aumento da pressão venosa central Dificuldade de retorno venoso Lentificação de fluxo

  21. Trombose Venosa ProfundaFATORES DE RISCO GRAVIDEZ • Compressão uterina * • Diminuição da atividade fibrinolítica * • Liberação de tromboplastina tecidual ** • Estase venosa e vasodilatação ** • Puerpério: alterações da hemostasia * Ginsberg et al. Chest 1998; 114:524/30; ** Hirsh et al. CRC Press 1997:17-21.

  22. Trombose Venosa ProfundaFATORES DE RISCO TUMORES E QUIMIOTERAPIA • Neoplasias: • mama, tumores de próstata • leucose, mieloma múltiplo. •  2 a 3 vezes fatores pró – coagulantes ** •  dos inibidores fisiológicos da coagulação – proteína C e S • Compressão* ou infiltração tumoral • Inibição de atividade fibrinolítica** * Carter et al. Armonk: Futura 1996:3-20 ** Rogers et al. J Clin Oncol 1998;6:176-81

  23. Trombose Venosa ProfundaFATORES DE RISCO OBESIDADE • Fator de risco independente • Associada a níveis elevados de: Triglicérides, Fibrinogênio, inibidor do ativador de plasminogênio Vayá et al. Br J Haemat 2002;118:255-59

  24. Trombose Venosa ProfundaFATORES DE RISCO DISLIPIDEMIAS • Aumento da viscosidade sangüínea * • Aumento da agregação plaquetária * • Desajuste do inibidor de fator tissular menor concentração de proteína C ** * Rosenson & Lowe Atherosclerosis 1998; 140:271-80 ** Vayá et al. Br J Haemat 2002;118:255-59

  25. Trombose Venosa ProfundaFATORES GENÉTICOS • 50% dos pacientes com TVP ou TEP – sem fator de risco adquirido * • 30% das TVP recorrentes – predisponentes genéticos relacionados ** * Ferrari et al. (Eur Heart J 1997; 18:685-91) ** Seligsohn et al. (N Engl J Med 2001;344:1222-31)

  26. Trombose Venosa ProfundaFATORES GENÉTICOS Apolipoproteína Fibrinogênio Fator V de Leiden • Deficiência de Antitrombina – III Anticoagulantes naturais Metilenotetrahidrofolato Redutase Hiperhomocisteinemia Protombina 20210 Proteína C Proteína S • Fator VIII e XI *

  27. Trombose Venosa ProfundaFATORES GENÉTICOS • APOLIPOPROTEÍNA E • Metabolismo de lipídios e transporte de colesterol • Polimorfismo hipertrigliceridemia * • Gene cromossomo 19 q13.2 • Acidente vascular cerebral *** • Doença coronariana ** • FIBRINOGÊNIO • Ação na coagulação e cicatrização • Glicoproteína plasmática • Gene cromossomo 4q28 • Associação de níveis elevados de fibrinogênio e TVP * • Polimorfismos variados  Hind III Mn Hae III Bcl I Taq I Rsa I Aci I Hpa ** Fumeron et al. Clin Genet 1988; 34:258-64; ** Salazar et al. Clin Chim Acta 2000; 300:139-49);*** Peng et al. J Cardiovasc Risk 1999;6:1-6. Khajuria et al. Blood 2000;96:966-72. Couturaud et al. Respiration 2000; 67: 657-61; ** Brown et al. Br J Haemat 1998; 103:42-44; *** Keijzer et al. Thromb Haemost 2002; 88: 723-28

  28. Trombose Venosa ProfundaFATORES GENÉTICOSALTERAÇÕES GENÉTICAS: • Fator V de Leiden • 5% da população branca geral • Gene cromossomo 1q21-25 • Heterozigotos – risco de TVP 7 vezes maior • Homozigotos – risco de TVP 80 vezes maior • Deficiência de Antitrombina – III • 50% desenvolveram TVP abaixo de 45 anos • Gene cromossomo 1q23-25.1 • Metilenotetrahidrofolato Redutase • Enzima atuante na remetilação da • homocisteína em metionina • Gene cromossomo 1p36.3 • Hiperhomocisteinemia • indução da atividade pró-coagulante de monócitos • expressão do fator tecidual endotelial • Aumento de 2 a 4 vezes risco de TVP * • Importante associação com fator V de Leiden *** Ferrari et al. (Eur Heart J 1997; 18:685-91) ** Seligsohn et al. (N Engl J Med 2001;344:1222-31) Koster et al. Lancet 1993;342:1503-06 Thromb Haemost Koster et al. 1994; 71:719-22; **Marchetti et al. Brit J Haemat 2003;121:632-38.

  29. Trombose Venosa ProfundaQuadro Clínico • Assintomáticos: diagnóstico por embolia pulmonar, necrópsia ou estase venosa • Oligossintomáticos (forma frustra): “microembolia piloto” – mudança repentina estado psíquico e sensação inexplicável de morte iminente + manifestações locais inespecíficas

  30. Trombose Venosa ProfundaFLEGMASIA ALBA DOLLENS

  31. Trombose Venosa Profunda Antecedentes • História prévia de: • TVP e /ou EP • Câncer • Paralisia/ paresia, imobilização. • Confinamento ao leito há + que 3 dias. • Grande cirurgia há – 4 semanas.

  32. Trombose Venosa ProfundaDIAGNÓSTICOCLÍNICO– SENSIBILIDADE DE 50% • Febrícula • Taquicardia • Taquipnéia • Mal estar geral • Dor (+ Freqüente) • Edema (geralmente unilateral) • Dilatação veias superficiais • Cianose (17,3 %) • Palidez

  33. Trombose Venosa ProfundaQUADRO CLÍNICO DOR Manobra de Homans Dorsiflexão e vv. Inflamadas (61,7%). Manobra de Olow Dor a palpação muscular – compressão contra plano osséo – 69,7% Trajetos venosos superficiais visíveis (48%) – sinal de Pratt Dor a palpação de trajetos venosos (63,3%)

  34. Trombose Venosa Profunda QUADRO CLÍNICO EDEMA(86,7%). 80% Localizado abaixo da região de trombose Puech-Leão & Aun Fundamentos de Cirurgia Vascular e Angiologia 2002; 154

  35. Trombose Venosa ProfundaDIAGNÓSTICOCLÍNICO– Phlegmasia alba dolens Trombose de seg. Iliaco femoral: Coloração esbranquiçada Edema desde raiz de coxa Aumento da temperatura Dor Palidez Com pulsos

  36. Trombose Venosa ProfundaDIAGNÓSTICOCLÍNICO– Phlegmasia cerulea dolens Obst. total das vv. das extrem. com tromb. ilíaco femoral: Edema frialdade cianose dedos escurecidos sem pulsos áreas de necrose flictenas diminuição da temperatura

  37. Trombose Venosa Profunda DIAGNÓSTICO • Exames complementares • Doppler de ondas contínuas • imagem do vaso não visualizada, trombose em veia única e valor quando em casos positivos. • Flebografia • US Dupplex Scan • visualização do trombo no interior da veia • Teste de compressibilidade -+ confiável • Imagem do vaso, característica do fluxo e da cor. • Melhor a avaliação de TVP distal

  38. Trombose Venosa ProfundaDuplex- scan

  39. Trombose Venosa ProfundaDIAGNÓSTICO • Exames complementares • Plestimografia • Cintilografia venosa • Tomografia computadorizada • Ressonância nuclear magnética • Teste de fibrinogênio marcado com iodo 125 • diagnóstico precoce de trombos em formação • Radiografia radioisotópica • albumina marcada com tecnécio 99 • Teste sanguíneo • Dímero d -Negativo afasta TVP e embolia pulmonar

  40. Trombose Venosa Profunda Plestimografia

  41. Trombose Venosa ProfundaD - dímero • É um produto de degradação da fibrina com ligações cruzadas. A ausência de D-dímero é forte evidência contrária à TVP e TEP. • ELISA demonstra sensibilidade de 97% e especificidade de 45% para tromboembolia venosa. • Limitações: o ELISA quantitativo preciso leva várias horas para ser realizado e não está amplamente disponível. Segundo, o D-dímero está elevado na maioria dos pacientes com neoplasias ou no período pós-operatório. Current – Medical diagnosis and treatment – 2004

  42. Trombose Venosa Profunda *Diag. Diferencial: Erisipela • Diagnóstico Diferencial: • Celulite infecciosa • Erisipela • Rotura muscular • Rotura de cisto de Backer • Miosite • Compressões Extrínsecas

  43. Trombose Venosa Profunda EVOLUÇÃO CLÍNICA • Resolução • Tromboembolismo Pulmonar • Hipertensão venosa • Síndrome pós trombótica

  44. Estase e Edema hiperpigmentação ou dermatite ocre Trombose Venosa Profunda Hipertensão Venosa hipertensão capilar rotura de capilares ou abertura de espaços intercelulares extravasamento de hemácias deposição de hemossiderina e melanina

  45. Estase e Edema eczema de estase edema rico em proteínas germes gram-positivos (estreptococos beta- hemolíticos) celulite e erisipela hiperpigmentação ou dermatite ocre Hipertensão Venosa Trombose Venosa Profunda edema rico em proteínas germes gram-positivos (estreptococos - hemolíticos)

  46. Trombose Venosa Profunda QUADRO CLÍNICO TVP RECORRENTE IVC TROMBOEMBOLISMO PULMONAR dor pleurítica dispnéia tosse escarros hemoptóicos choque insuficiência ventricular direita aguda óbito

  47. Trombose Venosa ProfundaTratamento • Medidas Gerais • Terapia Anticoagulante • Remoção Precoce do Coágulo

  48. Trombose Venosa Profunda Tratamento 1- Medidas Gerais • TRENDELEMBURG • REPOUSO • MEIA ELÁSTICA

  49. Trombose Venosa ProfundaTratamento 2- Anticoagulantes • Os mais usados são • Heparina não fracionada • HBPM • Anticoagulantes orais (Anti Vit K)

  50. Trombose Venosa ProfundaAnticoagulação • Em forte suspeita diagnóstica de TVP/TEP • Afastar as contra-indicações • Iniciar anticoagulação imediatamente • São contra-indicações: • Hemorragia ativa ou recente • Plaquetopenia por heparina • Procedimentos invasivos recentes • Cirurgia cerebral/oftalmológica • Anestesia lombar • HAS grave • Pericardite ou endocardite • Insuficiência renal grave • Insuficiência hepática grave • Cirurgia de grande porte recente Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar – UNIFESP

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