Schizofreni

1. Schizofreni Tommy Björkman Institutionen för hälsa, vård och samhälle, sektionen för omvårdnad, Lunds universitet

2. Vilka psykoser finns det? • Schizofreni • Vanföreställningssyndrom • Affektiv psykos • Schizoaffektiv psykos • Reaktiv psykos • Organisk psykos • Substansrelaterade psykoser

3. Schizofreni • Största psykossjukdomen • Incidens 7 – 15 fall/100 000 • Ca 30 000 - 40 000 personer i Sverige • Livstidsprevalens 0.4 till 1.2% • Mellan 15 – 35 år insjuknar 70%, män 17 – 27 år, kvinnor 22 – 32 år • 10% av alla inläggningar på sjukhus • 50% av alla inlagda en speciell dag

4. Schizofreni • Långvarig sjukdom /sjukdomsförlopp • Medför försämrad funktion • Vissa typiska symtom • Har alltid funnits • Fullständig beskrivning 1886 (Kraepelin) • Fick sitt namn 1911 (Bleuler)

5. Förlopp innan insjuknande • A. Knick i utvecklingen, funktion nedåt • B. Präglade hela livet, tillbakadragenhet, blyghet. Dålig skolprestation. • C. Prodromalsymtom; oro, drar sig tillbaka, perceptionsstörningar, tal-, tankestörningar • D. Psykos smygande eller panik

6. Regressiva syndrom(positiva/produktiva) I • Positiva symtom Hallucinationer: fortlöpande kritisk kommentar av handlingar och tankar, två eller flera röster som samtalar eller argumenterar, hörbara tankar (écho des pensées) övriga hörselhallucinationer hallucinationer för övriga sinnen (syn, lukt, smak, känsel, kinestetik)

7. Regressiva syndrom(positiva/produktiva) II • Formella tankestörningar (störningar av tankeförloppet) - tankestopp och tankedetraktion. Tanketråden upplevs som avklippt eller tankarna som bortdragna. Tankespärr - tankepåsättning och tanketrängsel. Obegripliga associationer, ordnybildningar (neologismer). Obegripligt tal.

8. Regressiva syndrom(positiva/produktiva) III • Jagstörningar - tankeutbredning. ”Thought broadcasting” - somatiska påverkningsupplevelser: taktila hallucinationer och tolkningar av dessa som utifrån kommande ”strålar”. - psykiska påverkningsupplevelser: påverkan utifrån på tankat, känslor, vilja handlande (upplevelse av styrning, kontroll, hypnos, telepati)

9. Regressiva syndrom(positiva/produktiva) IV • Vanföreställningar (störningar av tankeinnehållet) - primära: kan inte härledas från andra symtom, oförståeliga. - sekundära (till hallucinationer, formella tankestörningar och jagstörning). - Katatona symtom

10. Negativa symtom I • Affektiva störningar • Avflackning (upplevd och observerad) • Affektinkongruens(känslorna inte överensstämmelse med tankeinnehållet) • Autism – självförsjunkenhet, onårbarhet) • Anhedoni – lustlöshet)

11. Negativa symtom II • Viljestörningar • Apati (viljelöshet, håglöshet, initiativlöshet) • Ambivalens (obeslutsamhet, rådvillhet) • Kognitiva störningar • Bristande uppmärksamhet • Koncentrationsstörning • Associationsfattigdom

12. Kriterier för schizofreni (1) • Ett av följande symtom minst en månad • Formell tankestörning • Vanföreställning om kontroll eller påverkan • Typiska rösthallucinationer • Vanföreställningar av bisarr typ

13. Alt. kriterier för schizofreni (2) • Två av följande symtom minst en månad • Ihållande hallucinationer med vanföreställningar utan affektivt innehåll • Objektiva tecken på formella tankestörningar • Katatont beteende • Negativa symtom

14. Kriterier för schizofreni (3) • Sammanhängande psykiskt sjuk minst sex månader (med typiska symtom under minst en månad) • Kraftigt nedsatt funktion vad gäller arbete, relationer, omvårdnad om den egna personen • Ej förvirring, ständig narkotikaanvändning, psykotisk depression

15. Undergrupper • Heberfreni • Paranoid • Simplex • Kataton

16. Schizofrenins orsaker/sårbarhets faktorer • Ärftlighet/hereditet? • Organiska förändringar? • Kemiska förändringar? • Samhället? • Familjen/uppväxten?

17. Ärftlighet/Genetik Ju närmare släktskap till en schizofren patient desto högre risk att utveckla sjukdomen Syskon 9% Förälder 5% Dizygot tvilling 14% Två sjuka föräldrar 45% Monozygot tvilling 48% Ärftlighetsbidrag 82% Omgivning/miljöfaktorer 18%

18. Organiska skador • Förstorade ventriklar, vindlingar • Neuroutveckling: migrationsstörningar, influensainfektioner under 2:a trimestern • Obstretiska komplikationer - hypoxi • Neuropsykologiska fynd - minnesstörning

19. Kemiska förändringar • Dopaminhypotesen om schizofreni • Fakta 1.Dopamin överför impulser mellan nervceller i hjärnan • Fakta 2. Läkemedel som påverkar symtom vid schizofreni minskar signalöverföring där dopamin verkar • Hypotes. Schizofreni beror delvis på överaktivitet i dopaminsystemen i hjärnan

20. Samhället • Det finns fler med schizofreni i de lägsta socialgrupperna • Vad är orsak och verkan? • Schizofreni är lika vanligt i alla kulturer men det är bättre prognos i u-länder

21. Familjen • Det finns fler kaotiska och rigida mönster i schizofrena än i neurotiska. • Det finns inga bevis för att föräldrar kan påverkar barn så att dessa får schizofreni • När ett barn drabbas av en psykisk sjukdom medför det en stor belastning på föräldrar

22. Riskfaktorer • IQ 82 – 95 versus > 126 • Stad versus landsbygd • Cannabis • Graviditets/förlossningsskomplikationer • Svält 1:a trimestern • Virus 2:a trimestern • Hjärnförändringar • Sociala faktorer • Född under 1:a kvartalet • Trauma i barndomen

23. Samsjuklighet • Personlighetsstörning • Depression • Kroppsliga sjukdomar • Självmord • Missbruk

24. Personlighetsstörning • “Hur en person är till sin karaktär/temperament” • Viktigt diagnosticera – kan ha stor betydelse för behandling och prognos • Forskningen ännu i sin linda – hur stabilt? Hur tillförlitlig är diagnosen?

25. Depression • Vanligt (60-65% någon gång under livet) • Svårdiagnosticerat pga överlappning av symtom • Symtomsskattningsskalor kan användas • Viktigt diagnosticera – självmordsrisk

26. Kroppsliga sjukdomar • Respiratoriska sjukdomar • Hjärt-kärl sjukdomar • Cancer

27. Självmord • 5-15 % självmord inom 10 år efter insjuknandet • Insjuknandefas, akutfas, återhämtningsfas • Avsaknad av eller för hög medicinering

28. Missbruk • Alkohol (40-50% I Europeiska studier) • Cannabis (25% tillfälligt eller upprepat) • Rökning (70-90%)

29. Förlopp och prognos • 10 - 20 % blir helt återställda • Efter 5 år minskar risken för återfall • Kognition viktigaste prognosfaktor • Arbetsminne • Uppmärksamhet (vigilans) • Verbal och visuell inlärning och minne

30. Evidensbaserad psykiatri • Optimal medicinering • Kontinuitet • Familjestöd/intervention • Social färdighetsträning • Kognitiva tekniker • Dagligt stöd • ACT

31. Rehabilitering inkl. socialt stöd och omvårdad Psykologisk, Psykosocial behandling Behandling av schizofreni Läkemedels behandling

32. Läkemedel Effekter Antipsykotisk effekt • Fr a hallucinationer, tankestörningar, vanföreställningar, motorisk oro • I mindre utsträckning initiativlöshet, ambivalens, kognitiva brister och torftigt känsloliv • Akut effekt hos ca 70% • Underhållsbehandling - förhindrar resp lindrar (risken för återfall minskar 2-3 ggr)

33. Läkemedelsbiverkningar • Extrapyramidala • Trötthet • Antiadrenerga – bldtr • Antikolinerga – muntorrhet, obstipation • Endokrina, metaboliska – viktökning • Minskat sexuellt intresse • Klozapin – insulinresistens, reducering av vita blodkroppar

34. Psykologisk, psykosocial behandling • Krisintervention • Pedagogiska samtal • Psykoterapi • Familjeintervention • ESL – social skills training • Kan man förebygga?

35. Krisintervention Ett psykotiskt insjuknande är en omskakande händelse. Hjälp med krishantering behövs till både patient och närstående (inklusive eventuella barn och yngre syskon!)

36. Pedagogiska samtal Vilka händelser/omständigheter kan föregå ett återinsjuknande? Vilka är de tidiga tecknen/symtomen på återinsjuknande? Vilka åtgärder ska då vidtas?

37. Psykoterapi Nyttan av s.k. kognitiv beteendeterapi (KBT) är tämligen väl belagd medan vetenskapligt stöd för nyttan av dynamisk psykoterapi till stor del saknas. Om patienten har kvarvarande symtom: Tekniker som vilar på KBT kan minska hallucinationer, vanföreställningar och depressiva symtom med ökad social anpassning

38. Familjeintervention Inga evidens för att familjen kan orsaka schizofreni. Genom familjeintervention kan dock risken minska för att psykotiska symtom förvärras eller utlöses. Familjens medlemmar erhåller kunskap om sjukdomen. Syftet är att minska graden av misstro och kritik eller överdrivet engagemang i patientens liv. Expressed Emotion

39. Förebyggande psykosvård Det finns ännu inga belägg för att sk tidig intervention dvs systematisk ansträngning (genom t ex information) att nå patienter i ett skede innan de själva söker hjälp förbättrar den senare prognosen.

40. Funktionsnedsättning • Ökad känslighet för stress • Initiativlöshet och apati • Kvarstående psykotiska symptom • Biverkningar • Svårigheter att generalisera • Kognitiva svårigheter • Bristande motivation

41. Rehabilitering/återhämtning • 80% behöver långtidsbehandling, rehabilitering och stöd från samhället • Ingredienser; hopp, delaktighet, konkreta mål (långsiktiga och kortsiktiga), specificering, funktionsförmåga, meningsfull sysselsättning, individuell rehabiliteringsplan • Personligt ombud (case management)