1 / 53

POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR

POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR. TTD 17. YILLIK KONGRE, 2014. Uzm . Dr. Aslı Görek Dilektaşlı Uludağ Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD. Postoperatif pulmoner komplikasyonlar (PPK) neden önemli?. Sıklık Değişken (%2-%40; %5-80), standart tanımlama 

aileen-pierce
Télécharger la présentation

POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR TTD 17. YILLIK KONGRE, 2014 Uzm. Dr. Aslı GörekDilektaşlı Uludağ Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD

  2. Postoperatifpulmoner komplikasyonlar (PPK) neden önemli? • Sıklık • Değişken (%2-%40; %5-80), standart tanımlama  • Kardiyotorasik cerrahi ve toraks dışı cerrahi yaklaşımlarına göre PPK riski değişmektedir. Toraks dışı cerrahide PPK riski %2-29, kardiyotorasik cerrahide %8-39 • Başlıca mortalite (%10-29) ve hastanede kalma süresinde uzama nedeni • Hastaya, anesteziye ve operasyona bağlı riskler Bapoje S, et al. Chest 2007; 132(5): 1637-1645

  3. 28 Avrupa ülkesi, 498 hastane, kardiyak-dışı cerrahi prosedürler 60 gün izlem

  4. ARISCAT • PPK insidansı % 5 (2.464 hastanın 123’ünde toplam 242 PPK) • İspanya, Katalonya’ da 2006-2007 arasında randomize günlerde toplam 51 anestezi departmanı Canet J, et. al. Anesthesiology 2010; 113(6): 1338-1350

  5. ARISCAT • PPK insidansı % 5 • 30-günlük mortalite %1.4 • 90-günlük mortalite %2.4

  6. PostoperatifPulmoner Komplikasyonlar • Atelektazi • Pnömoni • Bronkospazm • Üst solunum yolu obstruksiyonu • Uzamış mekanik ventilasyon ve solunum yetmezliği • Altta yatan kronik akciğer hastalığının alevlenmesi • OSA’da kötüleşme • Plevral effüzyon • Kimyasal pnömonitis • Pulmoner ödem • Pulmoner emboli • Trakea laserasyon veya rüptürü

  7. Atelektazi • En sık karşılaşılan PPK • İnsidans değişken: %6-75 • Genel anestezi altında opere edilen hastaların çoğunda klinik olarak önemli düzeyde olmayan atelektazi gelişir. • Ciddi atelektazi, pnömoni için kolaylaştırıcı bir nedendir. Pnömoni gelişimi mortalite oranlarını artıracağı için atelektazinin önlenmeli • Major cerrahi girişimlerden sonra bazal bölgelerin %20-25 kadarının atelektaziye gittiği saptanmıştır • Atelektazinin muhtemel nedenleri; • genel anestezi sırasında ve sonrasında ventilasyon derinliğinin azalması, • yetersiz ağrı kontrolü nedeniyle yüzeyel solunum yapılması, • sekresyonun artması ve atılamaması, • toraks duvarı ve akciğerlerin esnekliğinin ve genişleme yeteneğinin azalmasıdır. Wiener-Kronish JP, Albert RK. Preoperative evaluation. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine

  8. Dugan M, Kavanagh MP.Pulmonary AtelectasisA Pathogenic Perioerative Entity. Anesthesiology 2005; 102:838-54

  9. Atelektazi-klinik • Asemptomatik / artmış solunum işi /hipoksemi • Hipoksemi anestezi sonrası bakım ünitesinden çıktıktan sonra gelişir (zemin yaratan mekanizmaların oturması sattler sürmektedir) • Genellikle tablo 2. postop akşam en yoğun, 4 ve 5. güne kadar sürebilir Farengealsekresyonlar Dilin posterioraprolapsı Manipulasyon/alerjik rxn nedeniyle dil ödemi Xue FS, et. al. Anesth Analg 1999; 88: 213

  10. Atelektazi-tedavi • Ucuz • Düşük riskli • Kazanımlar fazla • Hava bronkogramı varsa etkisiz! Raoof S. J Bronchol 2002; 9: 52-58

  11. Atelektazi-tedavi • Sekresyon varlığında kontrendike Squadrone V. JAMA 2005; 293: 589-595 • N-asetilsistein postoperatif atelektazi gelişimini önlemede yetersiz • Postoperatif atelektazi tedavisindeki yeri bilinmiyor Jepsen S, et. al. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33: 219 Jepsen S, et. al. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 23: 185

  12. Elektifabdominal cerrahi sonrasıPostophipoksiPaO2/FiO2300CPAP+ O2 vs. O2

  13. Uzamış mekanik ventilasyon ve solunum yetmezliği • Postoperatif dönemde sağlıklı erişkinlerde bile hafif hipoksemi ile karşılaşılabilir • Solunumun daha yüzeyel olması, gelişen atelektaziler ve kullanılan anestezik maddelerin vazodilatasyon etkileri nedeniyle bozulan ventilasyon/perfüzyon oranı hipoksemiyi açıklamaktadır. • Altta yatan bir akciğer hastalığı varlığında hipoksemi daha da derinleşmekte ve postoperatif dönemde mekanik ventilasyonun uzamasına yol açabilmektedir • Perioperatif solunum yetmezliği, Tip 3 solunum yetmezliği olarak sınıflandırılmaktadır.

  14. Cerrahi sonrası solunum kas disfonksiyonu • Cerrahi travma ile visseral ve somatik sinir aracılı SSS refleks stimulasyonu ve frenik sinir ve solunum kaslarını innerve eden sinirlerin refleks inhibisyonu • Solunum kaslarına cerrahi travma • Ağrı nedeniyle solunum hareketlerinde  • Akciğer volümlerinde  • Hipoventilasyon - Atelektazi Warner DO. Anesthesiology 2000;92:1469-72

  15. Arozullah AM, et. al. Annals of Surgery 2000; 232 (2): 242-253

  16. Bronkospazm • Aspirasyon • İlaçlara bağlı histamin salınımı (opiatlar, tubokürar, atrokurium) • İlaçlara alerjik yanıt • Altta yatan kronik pulmoner hastalığın alevlenmesi (Astım, KOAH) • Trakeal stimulasyona bağlı refleks bronkokonstruksiyon (sekresyon, aspirasyon, endotrakeal entübasyon ve diğer cerrahi müdahaleler nedeniyle) • İnhalasyon anestetiklerin bronkodilatör etkisinde  • Altta yatan nedenin tedavisi • Kısa etkili beta-2 agonistler ve antikolinerjikler • Metilksantinler ve sistemik beta-2 agonistler yan etki profilleri nedeniyle tercih edilmemeli • Genel anlamda, astım ve KOAH atak tedavisi gibi Cinical Anesthesia, Barash P, Cullen P, Stoelting R (Eds), 2001

  17. Pnömoni • PPK içerisinde önemli bir morbidite ve mortalite nedeni • Postoperatif pnömoni (POP) insidansı %1.3-18.6 • POP’ye bağlı mortalite %9-46 arasında değişken • 1997-1998 arasında Fransa’yı örnekleyen bir cerrahi sonrası populasyonda POP’ye bağlı mortalite %21 Fujita T, et al. Am J Surg 1995; 169: 304-307 Ephgrave KS, et. al. Surgery 1993; 114: 815-819 Montravers P, et. al. Crit Care Med 2002; 30 (2): 368-375

  18. Pnömoni-zemin hazırlayan faktörler • Öksürük refleksinin baskılanması ve ağrı • Mukus transportunda bozukluk ve sekresyonlar • Aspirasyon: gastrik ve orofarengeal içeriğin aspirasyonu • Anestezi indüksiyonu sırasında mide yeterince boş değilse ve endotrakealcuff yeterince şişirilmedi ide • Postop erken ekstubasyon (gag refleksi dönmeden) • Postop NG tüp pulmoneraspirasyon riskini arttırabilir • Önceden var olan akciğer infeksiyonu, subklinik akciğer infeksiyonu

  19. POP için risk faktörleri Arozullah AM, et. al. Ann Intern Med 2001; 135: 847-857

  20. Aozullah AM, et. al. Ann Intern Med 2001; 135: 847-857

  21. 837 hastadan 328’inin solunum yolu sekresyonları ve kan kültürü izolatları Montravers P, et. al. Crit Care Med 2002; 30 (2): 368-375

  22. Pnömoni olgularının %61’inde postop 5 gün içinde gelişiyor •  Yarısında solunum yolu örneklerinden etken izolasyonu (%46) • %29’unda birden fazla etken izole ediliyor • Gr (-) ve Staph. aureus en sık izole edilen etkenler • Enterobacteriaceae + Staph. aureus/streptokoklar en sık kombinasyon Montravers P, et. al. Crit Care Med 2002; 30 (2): 368-375

  23. Spesifik etkenler için risk faktörleri Haemophilus influenzae ve Streptococcus pneumoniae Travma MV Acinetobacter Nöroşirurji hastaları Künt travma, Koma Kapalı kafa travması KBY, DM, İnfluenza, iv ilaç Staph. aureus Abdomen cerrahisi >8 gün intübasyon Yapısal akciğer hastalığı KS, malnutrisyon, uzamış antibiyotik kullanımı (10 gün içinde 48 st’den fazla Anaeroblar Pseud. aeruginosa

  24. Singh N, et. al. Chest 1998; 114(4): 1129-1136

  25. Pnömoni • Tanı için optimal strateji yok • İnfeksiyon klinik bulguları ile birlikte yeni radyolojik infiltrat saptanması • Ateş, pürülan balgam, lökositoz, oksijenasyonda bozulma • Pek çok PPK benzer klinikle ortaya çıkmakta (atelektazi, pulmoner ödem, ALI/ARDS) • Cerrahi YBÜ’de anormal akciğer grafisi izlenen hastalardan oluşan bir kohort • N=129 (%48’i postoperatif hastalar) • %30 pnömoni, %29 pulmoner ödem, %15 ALI ve %13 atelektazi • Olguların prezantasyon ve yönetimi HGP ve VAP gibi Singh NF, et al. Chest 1998; 114: 1129-1136 ATS/IDSA Guidelines gor HAP, VAP and HCAP. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388

  26. POP - Mortalite Risk Faktörleri Mortalite %23

  27. Akut üst solunum yolu obstruksiyonu • Stridor (parsiyel obstrüksiyon) • Afoni (komplet obstrüksiyon) • Dispne, takipne, taşikardi, diaforez • Larinks ödemi • İatrojenik vokal kord paralizisi • Laringospazm • Dil ve diğer yumuşak dokuların obstrüksiyonu • Erken postoperatif dönemde gelişir • Acilen müdahale • Entubasyon

  28. Ekstübasyon sonrası laringospazm, üst hava yolu obstrüksiyonuna bağlı negatif basınç akciğer ödemi gelişebilir. Önce laringospazm, sonrasında pembe köpüklü balgam ve bilateralraller • Gelişmesi saatler sürebilir. Bu nedenle postanesteziklaringospazm gelişen hastaların 2-12 saat yakın izlemleri önerilmektedir Kapalı bir glottise karşı yapılan zorlu inspirasyon Yüksek negatif intratorasik basınç Kalbe venöz dönüş  Pulmonervasküler yatakta dilatasyon ve interstistisyel basınç (-) leşir Pulmoner ödem

  29. Astımlı hastalarda ise operasyon öncesi kontrol düzeyi önem taşımakta • Kontrol altında astımı olan hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyon riski sağlıklı erişkinlerle eşit düzeyde • Astımlı hastalarda PPK: %1.7 bronkospazm, %0.1 solunum yetmezliği ve %0.3 laringospazm gelişmiştir. • Elektif cerrahilerde astım sorun olmazken acil girişimlerde eğer hastalık kontrol altında değilse hayatı tehdit eden bronkospazm gelişebilir • BHR olan hastalarda trakeal entübasyondan sonra bronkospazm gelişebilir. Preop 5 gün SABA + sistemik KS Altta yatan akciğer hastalığında kötüleşme • Astım • KOAH • OSA • KOAH varlığı solunumsal komplikasyon riskini 2.7-4.7 kat artırmaktadır • Operasyon öncesinde bronkospazmın olması, zaten bozulmuş mukosiliyerklirensin operasyon ile birlikte daha da bozulması postoperatif dönemde KOAH alevlenmesinin sıklığını artırmaktadır. • KOAH’lıhastalar anestezik maddelerin solunum depresyonu yapıcı etkilerine daha duyarlıdırlar ve hiperkapnive hipoksemi gelişme riski yüksektir Bapoje SR, et. al. Chest 2007; 132: 1637-1645 Woods BD, et. al. Br J Anaesrh 2009; 103 (suppl 1): i57-i65 Barrera R, et. al. Chest 2005; 127: 1977-1983

  30. Altta yatan akciğer hastalığında kötüleşme • Astım • KOAH • OSA • Postoperatif dönemde kötüleşebilir • Anestezik, sedatif, opioidlerfaringeal kaslarda relaksasyon….üst hava yolunda kollaps sıklığı, frekans ve şiddetinde  solunum merkezininin cevabında   koruyucu arousal cevabında bozulma • Postoperatif dönemde supin pozisyonda geçirilen zaman  OSA’da kötüleşme • Tanısı olmayan OSA’da PPK riski ve YBÜ gereksinimi, hastane yatış süresinde  • Postoperatiftrakealentübasyon ve MV  Memtsoudis S, et. al. Anesth Analg 2011; 112: 113-121 Kaw R, et. al. Chest 2012; 141: 436-441 Bolden S. J Clin Anesth 2009; 21: 286

  31. Perioperatif OSA yönetimi • Snoring • Tiredness • Observedapneas • High bloodPressure • BMI35 kg/m2 • Age 50 • Neck circumference40 cm • Gender: male Önlemler • Zor entübasyona hazırlık • Kısa etkili anesteziklerin tercihi • Opioidlerden kaçınma • Nöromusküler blokajın tam sonlandırılması • Nonsupin pozisyonda extübasyon Gupta H. Chest 2011; 140: 1207-1215 Weingarten TN, et. al. Curr Opin Anesthesiol 2013; 26: 116-125

  32. Kimyasal pnömonitis • Cerrahi adayları perioperatif dönemde asidik gastrik içeriğin aspirasyonuna ikincil kimyasal pnömonitis için risk altındadır • Ani başlangıçlı dispne, taşikardi • Ateş, bronkospazm, hipoksemi, siyanoz, pembe köpüklü balgam • İlk 24 saat içinde radyolojik infiltratlar unilateral/bilateral alt loblarda infiltrasyon Singh NF, et al. Chest 1998; 114: 1129-1136

  33. 1985-1991, n=172.334 genel anestezi altında cerrahi prosedür 66’sında pulmoneraspirasyon (1:3.216) 2 saat içinde solunumsal semptom gelişmeyenlerde sekel gelişmiyor

  34. VenözTromboemboli TTD Pulmoner Tromboembolizm Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu, 2009

  35. VenözTromboemboli - profilaksi TTD Pulmoner Embolizm Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu, 2009

  36. Torasik Cerrahi İlişkili PPK

  37. PPK Azaltma Stratejileri

  38. Postoperatifpulmoner iyileşme ve yara iyileşmesine olumlu etki • Ne zaman bırakılmalı?? • CERRAHİDEN NE KADAR ÖNCE OLURSA O KADAR İYİ • Erken dönemde bırakmak vs geç bırakmak • Toplam postop komplikasyonlarda (RR 0.76, CI 0.69-0.84) ve PPK’da azalma (RR 0.81, CI 0.70-0.93) Mills E, et. al. Am J Med 2011; 171:983

  39. KOAH’da hedef hastayı en iyi durumuna getirecek şekilde cerrahiye hazırlık • Hazırlık+ vs -: PPK insidansı %23 vs %35 • Rutin tedavinin devamı • İpratropium/tiotropiumLH’de SABA • Kontrolsüz astım iyi bilinen bir risk faktörü • Kontrol  : Basamak  • Elektif cerrahide hedef wheezing , PEF  %80/ kişinin en iyi değeri • ETT uygulanacaksa 30 dk içinde SABA 2-4 puff/nebul • Bazı yazarlar cerrahiden önceki 12 st’de 1-2 doz KS öneriyor, kanıt yok Stein M, et. al. JAMA 1970; 211:787

  40. Akut bronşit, bronşektazi, immunyetmezlik, belirgin ASYE delili varsa kullanılmalı • ÜSYE varlığında PPK riski arttığına dair delil 

  41. Yoğun insentifspirometri, solunum egzersizleri ve zorlu ekspirasyon teknik eğitimi en az 2 hft Elektifkardiayak cerrahi öncesi solunum fizyoterapisi, solunum egzersizleri, IS, zorlu ekspirasyon teknikleri IMT:

  42. Üst abdomen, aort, torakotomi, baş-boyun operasyonları PPK için en riskli • PPK riski  grupta daha düşük riskli yöntemler tercih edilmeli (açık kolesistektomi yerine perkutankolesistektomi gibi • Üç-dört saatten uzun süren operasyonlarda PPK 1.6-5.2 kat  • Genel anestezinin bir risk faktörü olduğunu destekleyen çalışmalar olsa da, RKÇ’da anestezi tipinin PPK gelişimi üzerine etkileri net tanımlanmamıştır • PPK riski  grupta spinal/epidural anestezi tercihi lehine bulgular • Uzun etkili NMB  rezidü NMB  postophipoventilasyon • Kısa etkili nöromüsküler blok yapan ajanlar PPK gelişimini önleyebilir • Uzun etkili NBK (pankuranyum) POP riskinde 4 kat  • Abdomen cerrahi adaylarında düşük TV ventilasyonu (6-8 mL/kg; PEEP: 6-8 cmH2O; 30 dk’darecruitment) PPK riskini 

  43. Özellikle abdomen ve toraks cerrahisi gibi major cerrahi sonrası akciğer volümlerinde gelişebilecek düşüşü engellemeye yönelik manevralar • insentifspirometre (İS) • derin solunum egzersizleri • CPAP, BiPAP, aralıklı pozitif basınç solunumu (IPPB) gibi PAP uygulamaları • İS ile PPK riski  OR: 0.44 • Derin solunum egzersizleri ile PPK riski  OR: 0.43 • Etkisiz olduğu yönünde sonuçlar da mevcut • İS sırasında FRK’den TAK’ne kadar, yavaş, uzun ve derin bir inspirasyon yapılır • İnspirasyon sonunda 3-5 saniye süre ile nefes tutulur • Saat başı en az 5-10 kez tekrarlaması önerilir • Akciğer ekspansiyon manevra etkinliklerinin değerlendirildiği bir meta-analizde (14 RKÇ), hem İS hem de derin solunum egzersizlerinin bu yaklaşımların hiçbirinin uygulanmamasından daha etkin bir yaklaşım olduğu saptanmıştır • NİMV uygulaması ile gaz değişimi ve akciğer mekaniklerinde iyileşme • Akciğer ekspansiyon manevraları içinde en etkin yöntem CPAP • Hasta eforu gerektirmemesi bu yöntemin avantajı, yüksek maliyet ve pozitif basınçlı ventilasyon ilişkili komplikasyonlar ise dezavantajlarıdır • Kardiak cerrahi, akciğer rezeksiyonu ve torakoabdominal anevrizma onarımı uygulanan hastalarda profilaktik CPAP kullanımının postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimini azalttığı saptanmıştır • CPAP 10 cmH2O, 6 saat veya her 4 saatte 10 dk CPAP 10 cmH2O Kindgen-Milles D, et al. Chest 2005; 128: 821-828 Perrin C, et al. RespirMed 2007; 101: 1572-1578

  44. Özellikle major cerrahi sonrası anestezik / analjezik ilaçlar solunum kas tonusunu azaltarak ve havayolu kapanma basıncını artırarak PPK gelişimini  • Postop dönemde uygulanan analjezi tekniğinin PPK üzerine etkisini değerlendiren RKÇ’ları inceleyen bir meta-analiz: • Sistemik opiodlerle vs. epiduralopioidlerle sağlanan anestezi • Atelektaziinsidansı [RR:0.53, %95 CI: 0.33-0.85] • Tüm PPK [RR:0.51, %95 CI: 0.20-1.33] Bapoje SR, et al. Chest 2007; 132: 1637-1645 • Opioid analjezinin hasta-kontrolünde patient-controlled analgesia (PCA) verilmesi vs. aynı opioidin intravenöz/intaramuskuler/subkutan verilmesinin PPK oranlarına etkisini karşılaştıran bir diğer meta-analizde: • PCA grubunda konvansiyonel opioid grubuna göre PPK  [RR:0.93, %95 CI: 0.86-0.99] ve daha etkin analjezi sağlanmakta Walder B, et. al. ActaAnaesthesiolScand 2001; 45: 795-804

  45. Rutin NG dekompresyon önerilmez, gereken mide cerrahisi sonrası olabilir • Rutin NG dekompresyonPPK  (pnömoni-atelektazi) trendi (OR: 1.35, %95 CI 0.98-1.86) Nelson R, et. al. CochraneDatabaseSystRev 2007; CD004929

  46. Sonuç • PPK postop dönemde başlıca morbidite ve mortalite nedeni • Genel cerrahi popülasyonunda PPK insidansı %5 • Daha yüksek riskli hasta grubu ve cerrahi tipinde bu oran artmaktadır • Tanımlanan ve kolayca uygulanabilir indeksler aracılığıyla genel PPK riski değerlendirilebilir. • Hastanın risk durumuna uygun perioperatif stratejiler öneriler doğrultusunda uygulanmalıdır

More Related