1 / 64

PULMONER REHABİLİTASYON MultİDİSİPLİNER YAKLAŞIM

PULMONER REHABİLİTASYON MultİDİSİPLİNER YAKLAŞIM. Doç. Dr. Pınar Ergün. Atatürk Göğüs Hastalıkları Göğüs Cerrahisi EAH. Kronik Solunum Yetmezliği Kliniği Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde bakım Merkezi. Pulmoner Rehabilitasyon. ERS/ATS

norm
Télécharger la présentation

PULMONER REHABİLİTASYON MultİDİSİPLİNER YAKLAŞIM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PULMONER REHABİLİTASYONMultİDİSİPLİNER YAKLAŞIM Doç. Dr. Pınar Ergün Atatürk Göğüs Hastalıkları Göğüs Cerrahisi EAH. Kronik Solunum Yetmezliği Kliniği Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde bakım Merkezi

  2. PulmonerRehabilitasyon ERS/ATS Pulmoner rehabilitasyon kronik solunum hastalığı olup semptomatik ve sıklıkla günlük yaşam aktiviteleri azalmış olgularda kanıta dayalı multidisipliner, kişiye özel tedavi yaklaşımıdır. Am J. RespCrit . CareMed 2006

  3. Obstrüktif AC hastalıkları KOAH Persistan Astım Bronşiektazi KistikFibrozis Resriktif AC hastalıkları İAH Göğüs duvarı hastalıkları Nöromusküler hastalıkları BOOP Diğer AC Ca PPH Pre-post Cerrahi Pre-Post Ac Transplantasyonu Ventilatöre bağımlı hasta Obezite ilişkili Ac hastalığı PulmonerRehabilitasyon; KİME ? GÖĞÜS HASTALIKLARI ETKİNLİK/ YETKİNLİĞİNDEKİ HASTALAR

  4. EGZERSİZ EĞİTİMİ HASTA ve AİLESİNİN EĞİTİMİ PULMONER REHABİLİTASYON BİLEŞENLERİ PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME DESTEK TEDAVİ VÜCUT KOMPOZİSYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ DESTEK TEDAVİ

  5. Multidisipliner ekip yapısı ? • Kimler görev alır ? • Eğitim ve özellikleri nelerdir ? • Sorumlulukları nelerdir ?

  6. MULTİDİSİPLİNER EKİP • Medikal direktör • Program koordinatörü • Fizyoterapist • Solunum terapisti • Diyetisyen • Klinik fizyolog • Psikolog • Hemşire • İş-uğraşı terapisti • Minimum ekip yapısı; • Doktor • Fizyoterapist • Hemşire ACCP/AACVPR Guideline 2007

  7. Evde pulmoner rehabilitasyon • Hastane temelli- evde denetimli • -Hastane temelli-uzaktan denetimli • -Denetimsiz Hastanede pulmoner rehabilitasyon Yataklı ve/veya ayaktan merkez Toplumsal sağlık merkezlerinde PR Pulmoner rehabilitasyon merkezi Yatarak yada ayaktan

  8. Advantajlar Dezavantajlar Yoğun Sabit lokalizasyon Ciddi olgular Maliyet Yakınların olmaması Hastane Ayaktan (hastane) Maliyeti düşük Yaygın-ulaşılabilir Kanıtı fazla Günlük seyahat Toplum sağlığı merkezleri Eve yakın merkez Potansiyel hasta populasyonu Uygun ekibin olmaması Gözetim kalitesi  Ev Ev ortamında ilgi Seyahat yok Maliyeti yüksek Grup etkisi yok PULMONER REHABİLİTASYON NEREDE?

  9. MEDİKAL DİREKTÖR • Tıp doktoru; Kronik solunum hastalıklarının yönetiminde eğitimli-deneyimli • AACVPR Guidelines • ERS pulmonary rehabilitatin Monograph • ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Statement GÖĞÜS HASTALIKLARI UZMANI

  10. Medikal direktör; • Görevleri: Klinisyen:-Program organizasyonu -Program güvenliği Yönetici: -Program kalitesi -Geri ödemelerin takibi Eğitimci:-Öğrenci/asistan eğitimi -Hasta eğitimi -Hizmet içi eğitim

  11. Medikal direktörün öncelikli görevi; Multidisipliner takım lideri olarak; • Bütüncül yaklaşım, • Kapsamlı, • Kişiye özel, • Güvenli, • Maliyet/etkin PR programlarının uygulanmasını sağlamaktır.

  12. ORGANİZASYON; iş akışı PulmonerRehabilitasyon Program yapılandırma Etkinliğin değerlendirilmesi TAKİP Hastaların yönlendirilmesi Değerlendirme/seçim

  13. Hastaların direkt başvurusu (İnternet, tavsiye, aile) • Göğüs hastalıkları uzmanları/ poliklinik • Göğüs hastalıkları uzmanları/ servis • Göğüs Cerrahisi • Yoğun bakım / ara bakım üniteleri • Diğer branşlar (Kas hastalıkları) Hastaların yönlendirilmesi

  14. Pulmoner rehabilitasyona gereklilik oluşturan durumlar • İstirahat ya da egzersiz dispnesi • Egzersiz toleransında azalma • Günlük yaşam aktivitelerinde yetersizlik • Sağlık durumunda bozulma • Mesleki performansda azalma • Beslenme yetersizliği • Acil başvurusu, hospitalizasyon, • akut bakım ihtiyacında artma • Tıbbi harcamalarda artış Hastaların yönlendirilmesi

  15. HARİÇ TUTMA KRİTERLERİ • Ko-morbid hastalık • Anstabilkardiyovasküler hastalık • Rehabilitasyonu engelleyecek • Artrit • Ciddi nörolojik, bilişsel, psikiatrik hastalık Hastaların yönlendirilmesi

  16. Pulmoner rehabilitasyon KİME ?NEREDE ?NASIL ? Program organizasyonu

  17. ADAY OLGUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ ve SEÇİMİ • Adayın uygunluğu • Önceliği olan diğer tedavi yaklaşımlarına gereksinim ? • Güvenlik ? • Motivasyon/ pratikte beklentiler ? • Ulaşım olanakları / aile desteği ? • Nerede; hastanede yatarak ?, ayaktan ?, evde ? • Hangi disiplinlere ihtiyaç olduğu? • Ko-morbiditeler ? Program organizasyonu

  18. Başlangıç değerlendirmesi; • Tıbbi öykü, Fizik muayene • Tanısal testler • Semptomlar • Egzersiz kapasitesi • Hastalıkla ilişkili yaşam kalitesi • Vücut kompozisyonu • Psikososyal değerlendirme Değerlendirme/seçim

  19. Başlangıç değerlendirmesi; • Tıbbi öykü, Fizik muayene • Tanısal testler; • Spirometri,akciğer volümleri, difüzyon kapasitesi • MİP,MEP • Göğüs radyografisi • Tam kan, biyokimya • EKG, EKO • İstirahatte ve egzersizde oksijen saturasyonu • AKG Değerlendirme/seçim

  20. Başlangıç değerlendirmesi; • Tıbbi öykü, Fizik muayene • Tanısal testler • Semptomlar; dispne, yorgunluk • BDI • MRC • BORG • KSHA Değerlendirme/seçim

  21. Başlangıç değerlendirmesi; • Tıbbi öykü, Fizik muayene • Tanısal testler • Semptomlar • Egzersiz kapasitesi • Merdiven çıkma • 6 dakika yürüme testi • Artan hızda mekik yürüme testi • Endurans mekik yürüme testi • Kardiyopulmoner egzersiz testi Değerlendirme/seçim

  22. Başlangıç değerlendirmesi; • Tıbbi öykü, Fizik muayene • Tanısal testler • Semptomlar • Egzersiz kapasitesi • Hastalıkla ilişkili yaşam kalitesi • SGRQ • KSHA • SF-36 • EORTC-LC-QLQ13 Değerlendirme/seçim

  23. Başlangıç değerlendirmesi; • Egzersiz kapasitesi • Hastalıkla ilişkili yaşam kalitesi • Vücut kompozisyonu • Vücut ağırlığı: • -İdeal vücut ağırlığının %’si • -Beden kitle indeksi • Vücut kompozisyonu: • -Antropometrik ölçümler • -Biyoelektrikselimpedans • -Dual enerji x-ray absorbtiyometri (DEXA) Değerlendirme/seçim

  24. Başlangıç değerlendirmesi; • Egzersiz kapasitesi • Hastalıkla ilişkili yaşam kalitesi • Vücut kompozisyonu • Psikososyal değerlendirme • HAD • KSHA Değerlendirme/seçim

  25. PULMONER REHABİLİTASYONDA BAŞARININ ANAHTARI ? • Hasta seçimi • Program Komponentleri

  26. Adayların Seçimi Stabil durumdaki semptomatik her hasta (ACCP/AACVPR, ATS, ERS) • Yaş? • Sigara? • Solunum Fonksiyonları? • Eşlik eden hastalık? • Psikososyal durum? • Kas zayıflığı? • Atak sonrası erken dönem ? Değerlendirme/seçim ?

  27. hasta seçiminde; • Yaş, cinsiyet, solunum fonksiyonları, başlangıç yetersizlik ve dispne algı düzeyleri ve sigara içimi belirleyici değildir. • Kazanımlar, periferik kas güçsüzlüğü olup, düşük anaerobik eşik, solunum rezervi korunmuş olgularda daha fazladır. • Ciddi ortopedik ve nörolojik hastalık, kontrol altında olmayan psikiyatrik ve kardiyak hastalık dışlanma kriterleridir • Motivasyon eksikliği ve sigara içiminin devamı programa devam ve uyumu bozan önemli nedenlerdir.

  28. Atak sonrası erken dönemde PR • Kas güçsüzlüğü • Egzersiz toleransında azalma • Yaşam kalitesinde bozulma • Nutrisyonel bozulma • Depresyon Amaç; atakla birlikte kötüleşen sistemik etkilerin geri döndürülmesidir.

  29. Atak sonrası erken PR egzersiz kapasitesinde artış sağlar Atak sonrası erken PR yaşam kalitesinde artış Atak sonrası erken PR hastane başvurularında azalma Atak sonrası erken PRmortalite gelişim riskinde azalma SAĞLAMAKTADIR Respiratory research 2005

  30. PULMONER REHABİLİTASYON MULTİDİSİPLİNER BİR YAKLAŞIMDIR Programlar kişiye özel yapılandırılmalı Merkez ve ekip yapılanması hasta seçiminde dikkate alınmalı.

  31. Program yapılandırılmasında • Hastalık ciddiyeti • Eve bağımlı olup olmadığı • Yaşanan bölge (Ulaşabilirlik) • Aile desteği • Düşük gelir düzeyi (Ulaşım problemi) • Hasta beklentileri (Kültürel yapı) Bireysel hedefler sorgulanmalı

  32. Hastanede yatarakPulmoner rehabilitasyon;KİMLERE? • Ciddi,kompleks hasta • Nöromusküler, transplantasyon önce ve sonrası • Atak sırasında • Detaylı beklenti ( AC Ca preoperatif ) • Aile desteğinin olmaması • Yoğun bakım/ ara yoğun bakım hastası • Ayaktan takipli PR Merkezlerine ulaşım sorunu

  33. Hastane merkezli, AYAKTAN TAKİPLİ PULMONER REHABİLİTASYON; KİMLERE ? • Stabil hastalıkta en yaygın kabul gören yapılandırma • PR endikasyonu olup ulaşım problemi olmayan tüm olgular • Multidisipliner yaklaşım gerektiren, komplike, FEV1<%60

  34. EVDE Pulmoner Rehabilitasyon KİME ? Direkt denetimli • Ventilatör bağımlı olgu • Ciddi hastalık,T • Transfer problemi Uzaktan denetimli • Semptomatik, • Uyumlu, • FEV1>%60 Denetimsiz • PR Merkezine ulaşım problemi • idame tedavi

  35. Bireye özgü , grupla birliktelik önemli • Direkt gözetimli gruplar 1:4 - 1:8 (egzersiz) 1:8 to 1:16 (eğitim) 1:1 danışmanlık • En ideal egzersiz programı süresi ??? • Konvansiyonel süre 8-12 hafta (en kısa 0.5 ve en uzun 12 ay) • Uzun programlarda kazanımların sürdürülebilirliği daha fazla • Hastanede yatarak 4-6 Hf ORGANİZASYON

  36. PulmonerRehabiltasyon; egzersiz eğitimi Program yapılandırma Rehber önerileri doğrultusunda egzersizi kısıtlayan nedenler gözönüne alınarak reçetelenmeli !

  37. KİŞİYE ÖZEL EGZERSİZ EĞİTİMİ Desatürasyon ? İskelet kas zayıflığı? Kardiyovasküler kısıtlılık Ventilatuar kısıtlıklık Egzersiz toleransının NIMV ile artırılması ? Hayır Evet Ventilatuar kısıtlılığa neden olan gaz değişim bozukluğu Hipogonadizm ? NIMV’yi düşün Evet İnspiratuar kas zayıflığı Evet Sabit iş yüklü egzersiz testi 70% Wmax Testosterone Desteğini düşün Evet O2 desteği > 10 dk < 10 dk Tüm vücut Endurans EĞ Tüm vücut AralıklıEĞ IMT ekle Güçlendirme (NMES)

  38. Etkinliğin değerlendirilmesi

  39. Egzersiz Eğitiminin etkileri Dispne algısı Anksiyete depresyon Dinamik hiperinflasyon Periferik kas fonksiyonlarında iyileşme

  40. EGZERSİZ DİSPNEYİ BİRÇOK YOLDAN AZALTIR • İstirahat solunum paterni değişiklikleri: • Frekansı azaltma • Ekspirasyon süresinde artış Akciğer Deflasyonu • Statik inspiratuar kas gücünde artış (istirahat) • İnspiratuvar kapasitede değişiklik • İstirahat İnspirasyon Kapasitesi, kontrollerle • karşılaştırıldığında yaklaşık 0.3 L artmış O’Donnell DE, et al. The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation AJJRCCM 1995;152:2005-13.

  41. Pulmoner rehabilitasyon;egzersiz kapasitesine etkisi MKAD:6 DYT; 54m MKAD: AHMYT; 48m En az alt ekstremite egzersiz eğitimini içeren Pulmoner rehabilitasyon programlarında egzersiz kapasitesindeki artış minimal anlamlı artışın üzerindedir.

  42. MKAD: SGRQ; toplam skor ve alt gruplarda 4 ünitelik azalmadır Ann Thorac Med 2011;6(2);70-76

  43. PULMONER REHABİLİTASYON; Etkinlik Kanıt düzeyleri • Egzersiz toleransında artma (1A) • Semptom kontrolü (Dispne) (1A) • Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde artma (1A) Bu üç etkinlik başlığında Pulmoner Rehabilitasyonla elde edilen kazanımlar KOAH’da diğer tedavilerle elde edilen kazanımlardan fazladır. Chest 2007;131:4-42

  44. Pulmoner Rehabilitasyon;ETKİNLİK(Kanıt düzeyleri) • Egzersiz toleransında artma (1A) • Semptom kontrolü (Dispne) (1A) • Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde artma (1A) • Hastanede kalınan gün sayısında azalma (2B) • Sağlık harcamalarında azalma (2B) • Maliyet-etkin bir yaklaşım (2C) • Yoğun PR programı Psikososyal yararlanım ( 2B) Chest 2007;131:4-42

  45. Olgu; • 67 Y Erkek hasta. Emekli. Karısı ve oğlu ile birlikte Ankara’da yaşıyor. • Yönlendiren birim: Göğüs Hastalıkları Polikliniği • Yakınması: Nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma • Sigara: 5 yıl önce bırakmış - (55 paket/yıl) • KOAH tanısı ile 10 yıldır takipte

  46. ADAY OLGU ? • Başlangıç değerlendirilmeleri; • Ön görüşme; • Aile desteği var • İstekli • Ulaşım sorunu yok • Fizik muayene; Bilateral solunum sesleri azalmış, bilateral ronküs, ekspiryum zorlu-uzun • PA Ac grafisi;Diyafragmalarda basamak belirtisi, bronkovasküler izlerde belirginlik ve saydamlık artışı • Rutin hemogram, biyokimya, idrar : Normal • SFT/ Difüzyon / AKG ? • EKG / ECO • Boy=178cm, Kilo=90 kg

  47. AKG pH :7.45 PaO2: 66.6 (mmHg) PaCO2:38.8 (mmHg) SaO2 : 90 % HCO3: 26.2 mmol/lt BE: 2.7 mmol/lt • TANI: EVRE III KOAH + Pulmoner hiperinflasyon • Hafif Pulmoner Hipertansiyon • Hafif derecede hipoksemi • MRC: 4 EKG: Sinüs ritmi ECO: Min TY, Min MY SPAP: 45 Aort Kapağı: Normal EF: %66 Dispne Algısı MRC:3

  48. Bu aşamadan sonra; HANGİ TESTLER ? NİÇİN İSTENMELİ ?

  49. EGZERSİZ KAPASİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ; • 6 DYT submaksimal bir testtir • Günlük yaşam aktiviteleri korelasyonu yüksek • Standartlara uyulmalı ! • MKAD= 54m • 6DYT’i mesafesi= 324m • Test öncesi-istirahat Borg= 1 • Test sonrası- egzersiz Borg= 7 • İstirahat SatO2= %90 • 6DYT’i sonrası SatO2= %84

  50. Egzersiz kapasitesi ? • Erkek; 6DYTM=(7.57X boy) – (5.02 X yaş)- (1.76X Kg)-309m Not: Normalin alt sınırı için beklenen değerden 153 çıkartın • Kadın; 6DYTM=(2.11X boy)-(2.29X Kg)-(5.78 X yaş) + 667m Not: Normalin alt sınırı için beklenen değerden 139 çıkartın Egzersiz kapasitesi azalmış Olguda; beklenen6DYTM= 594m, normalin alt sınırı 441m, yürünen mesafe 324 m

More Related