Pszichoszomatikus betegségek Szomatoform zavarok

1. Pszichoszomatikus betegségekSzomatoform zavarok Dr. Vörös Krisztián Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszék

2. Pszichoszomatikus betegségek • Definíció • Tágabb értelemben: holisztikus, betegközpontú szemlélet, betegségekben mind a pszichés mind a szomatikus „rész” érintett • Szűkebb értelemben: pszichológiai eredetű, természetű betegségek. Stressz hatására lelki fejődés, reakciók károsodnak, vegetatív eltéréseket okoznak, majd betegséget (asthma bornchiale, colitis ulcerosa, hypertonia, anorexia stb.) • Orvosi beszélgetés formái • Banális: semmitmondó, közömbös frázisok • Pszichagógiás: kikérdezés, majd tanácsok • Autoriter: orvos irányít, tekintély • Megértő, gyógyító beszélgetés: központban a beteg, viszonyulásától függ, érzéseiről beszélhet, önexploráció • Pszichoterápia

3. Pszichoszomatikus betegségek • Rizikótényezők • Személyiségvonások: alexitimia, stresszekezlési képesség elégtelensége, elégtelen kompetencia érzés, perfekcionizmus, dependencia, agresszió elfojtása • Életesemények: veszteségek, túlzott követelmények • Társas támogatás hiánya • Megelőzés • Önismeret, kommunikáció, stresszkezelés fejlesztése • Korai kiemelés (családorvos ismeri a családot) • Pszichoszomatikus szemlélet, gyógyító beszélgetések • Pszichoterápia célja • Adaptív coping stratégiák • Kommunikáció, társas kapcsolatok fejlesztése • Adaptív beállítódás

4. Pszichoszomatikus betegségek • Személyközpontú módszer Gyógyító beszélgetés Segítő kapcsolatokban könnyen alkalmazható • Önexploráció • Önfeltárást segítő terapeutatényezők • Empátia – verbalizáció • Feltétel nélküli elfogadás • Kongruencia

5. Irritábilis bél szindróma • Gyakoriság • Lakosság kb. 20%-ában • Csak fele jön orvoshoz • GE szakrendelésen 30%-ot is elérhet, a családrovos csak a betegek 14%-át külidi • Nőkben gyakoribb • 20-50 év között a leggyakoribb • Etiológia • Tápcsatorna hiperszenzivitása • Tápcsatorna hiperreaktivitása • Tápcsatorna motilitási zavara • Centrális percepció és moduláció zavara, emócionális faktorok

6. Irritábilis bél szindróma • Kritériumok – Római II. Legalább 3 hónapig az előző évben. • Major tünetek • Hasi fájdalom vagy dyscomfort • Székeléskor enyhül • Székelés gyakorisága változik • Széklet állaga változik • Kettő vagy több tünet az alábbiakból, legalább 25%-ban • Megváltozott székelési frekvencia • Széklet állagának megváltozásával jár • Inkomplett kiürülés, urgencia, feszítő érzés • Nyákürítés • Hasi feszülés, puffadás

7. Irritábilis bél szindróma • Minor tünetek • Hányinger • Étkezés utáni korai teltségérzet • Sürgős vizelési inger • Hólyag inkomplett kiürülésének érzése • Dyspareunia • Fáradtság • Diagnózis felállítása • Pontos kórtörténet • Pszichoszociális háttér feltárása • Székelési szokások, kísérő tünetek

8. Irritábilis bél szindróma • Organikus betegségre gyanús illetve alarm tünetek • Családi anamnézis • Idősebb korban jelentkezik először • Nincs hosszabb kórtörténet • Súlyvesztés • Vérzés tünetei • Láz • Labor eltérés (We, vas, vérkép) • Rutin vizsgálatok • Vérkép, vérkémia, vas, We • 45 év felett kolonoszkópia

9. Irritábilis bél szindróma • Hasmenés esetén lehetséges vizsgálatok • Laktóz, szorbitol, fruktóz intolerancia • Széklet tenyésztés • Széklet emésztettség • Laxatívum abúzus • Parazitológiai vizsgálat • Antibiotikum kezelés • Hasi műtét • Diabetes mellitus • Hyperthyreosis • Coeliakia • HIV teszt

10. Irritábilis bél szindróma • Terápia • Placebó hatás 20-70%-os lehet • Diéta • Életmód (stressz, testmozgás) • Loperamid / lactulose • Görcsoldók • Antidepresszánsok • Hasmenés – triciklikus • Szorulás – SSRI • Pszichoterápia • Alternatív medicina • Gondozást lásd szomatizációnál

11. Funkcionális dyspepsia • Gyakoriság • Lakosság 25%-ában • DE szakrendelések 40%-ában • Definíció Perzisztáló vagy visszatérő dyscomfort érzés a has felső részében, gyakran étkezéssel összefüggően, kísérő tünetekkel. • Patogenetika • Pszichoszociális fakrorok • Kulturális, családi környezet • Szenzoros abnormalitások • Kognitív funkció zavara

12. Funkcionális dyspepsia • Fekély jellegű dyspepsia • Hyperacid tünetek • Hyperaciditás nem bizonyítható (kutatásokban) • Helicobakter pylorii előfordulása nem gyakoribb • Dysmotilitás szerepet játszhat • Prokinetikumok, H2-blokkolók hatásosabbak a placebónál • Dysmotilitás jellegű dyspepsia • Gyomorürülési zavar tünetei dominálnak (csak a betegek felében mutatható ki) – gyomorfeszülés, teltségérzés • Prokinetikumok hatékonyak • Reflux szerű • NERD??

13. Funkcionális dyspepsia • Diagnosztika • Fiatal, organikus betegségre utaló jelet nem mutató, rövid ideje fennálló, kiváltó okhoz köthető panaszok esetén terápiás tüenti terápia lehetséges • Anamnézis, fizikális vizsgálat, HUH, rutin labor, gastroscopia (once is a lifetime) • HP gastroscopia során, egyébként eradicatio nem javítja a panaszokat, „test and treat” • Részletesen kivizsgálandó • 45 év felett • Alkoholizmus, dohányzás, gyógyszer • Családi anamnézis • Rossz válasz, gyors relapszus kezeléskor • Organikus tünet (hányás, dysphagia, odynophagia, vérzés stb.)

14. Nőgyógyászati kórképek • Gyakoriság 15-20% körüli • Patogenezis • Párkapcsolati zavarok • Nemi élettel járó affektív megterhelés, vagy félelem • Félelem a pártalanságtól • Terhességtől való félelelm • Leggyakrabban dysmenorrhea • Infertilitás hátterében 25%-ban is állhat

15. Táplálkozási zavarok • Obesitas • Szülők 80%-ban elhízottak • Genetika faktorok • Szociális hatások • Élettani hatások • Paraszimpatkikus túlsúly • Éhség/teltség érzés szabályozásának zavara • Anya szerepe • Védelmező, birtokló • Érzelmi távolságtartás • Csak etetéssel fejezi ki a gondoskodást • Jellemzők • Élvezeti források beszűkülése, ingerfüggőség • Konfliktus megoldó stratégiák hiánya

16. Táplálkozási zavarok • Anorexia nervosa • Gyakoriság 0,1-0,7% (fiatal lányok 0,8-1,3%) • Kóros soványság (BMI 17,5 kg/m2 alatt) • Félelem a súlygyarapodástól • Testsúllyal kényszeres foglalkozás • Neuroticus vonások (kényszer, depresszió, perfekcionizmus) • Amenorrhea • Súlyos szövődmények • Bulimia nervosa • Falási rohamok • Bűntudat, purgálás • Pszichiátriai konzílium

17. Fibromyalgia • Krónikus fájdalom szindróma • Diffúz izomfájdalom a törzs mindkét oldalán, a csípő alatt és fölött is • Nyomásérzékenység (18-ból legalább 11 meghatározott helyen) • További tünetek (fáradékonyság, nyugtalan alvás, psychosomaticus jelek [IBS, vizelési inger, nőgyógyászati panaszaok, mellkasi panaszok], neurológiai tünetek, psychés zavarok, kognitív zavarok, kipirulási hajlam, oedema érzés, tüentek időjárástól, psychés sátusztól függnek) • Kezelés • Ld. szomatizáció • Gyógytorna • Gyógyszerek (amitriptylin, Scutamil-C)

18. Somatizáció • A somatoform zavarokhoz tartozik (hypchondirasis, konverziós zavar, psychogén fájdalom szindróma, testkép zavar, vegetatív dysfunctio) • Szomatizáció • A lelki szenvedés megjelenése testi tünetekben • Praxisokban 50(80)%-ot is elérheti a organikus hátteret nem mutató panasszal érkező betegek aránya (mellkasi fájdalom, szédülés, gyengeség) • Betegeknek jelentős szenvedést okoz • Nem szimuláció áll a háttérben, tünetképzés nem tudatosul • Nagy teher az egészségügynek – költség 9x (vizsgálatok, vizitek, sürgősségi ellátások, hospitalizációk, táppénz) • Az orvosokat frusztrálja

19. Szomatizáció • Széles spektrum – enyhe panaszoktól a munkaképtelenségig • Gyakran (3,3x) szövődik depresszióval, szorongásos zavarokkal, gyógyszer/drog abúzussal, személyiségzavarral, ekkor az életvitel jelentősebben károsodik, de előtérben a testi panaszok maradnak • Nem az egészségügy mentális szolgáltatásait, hanem a szomatikus orvoslást (családorvos) használják (bár nem is használ igazán – ugyanannyi költség, nem fogadják el) • Nem szimuláció áll a háttérben, tünetképzés nem tudatosul • Gyakoribb városiakban, nőkben, egyedül élőkben, alacsonyabb iskolázottságúakban • Összefügghet látott betegszereppel a családban, gyermekkori (szexuális) abúzussal • Krónikus betegségek kezelését nehezíti (reumatológiai)

20. Szomatizáció okai • Okai • Érzékenység a belső ingerekre • Család egyensúlyzavarát a „beteg” állítja helyre • Elsődleges betegség előny: nem kell a konfliktussal szembenézni, kisebb elvárások • Másodlagos: figyelmet, törődést (anyagi előnyt) nyerhet • Disszociáció (inger nélküli érzetek) – gyakori • Személyiség zavarok (histrionikus, dependens) • Pszichoszociális stressz • Éretlen dependenciaigényes személyek rossz kommunikációja

21. Szomatizáció – komplex elmélet Női vészreakció (gondozó-oltalmazó stresszválasz) Stresszválasz kudarca esetén immunrendszer aktiválódik  betegség szindróma Kognitív funkciók torzulnak, figyelem magára irányul, centrális „emlékezet”  panaszok rögzülnek Interperszonális problémák megjelennek

22. Szomatizáció diagnózisai • Szomatizációs zavar (0,8-1,3): 4 fájdalom tünet + 2 GI + 1 szexuális zavar + 1 pszeudoneurológiai élethosszi tünet, mely minimum 2 éve fennáll, 30. életév előtt indul, dramatikusan előadott, színes panaszok, életvezetési nehézség, tünetváltások, lelki tényezők betegben nem tudatosulnak, krónikus lefolyás, iatrogén ártalmak, orvosi figyelmet hív • Szűkített szomatizációs zavar (abridged)(1,84-18,9): nőkben 6 férfiakban 4 megmagyarázatlan élethosszi tünet • Multisomatoform zavar (8,2-24): 3 aktuális magmagyarázhatatlan tünet, 2 éves szomatizáció előzménnyel, a betegek feledékeny • Nem differenciált szomatizációs zavar (szomatizáció, szomatizációs szindróma) (19,7-79): 1 tünet is elég • Vegetatív dysfunctio (pl. szédülés, dyspnoe stb.)(14,1)

23. Szomatizáció a gyakorlatban Diagnózis • Pozitív diganózis • Néhány bizonytalan (nem jellegzetes) tünet, gyakran több szervrendszerből • Krónikus lefolyás (két évnél régebbi panaszok) • Gondoljunk rá • Számtalan negatív vizsgálat • Gyakran váltott orvost • Súlyos panaszok ↔ jó általános állapot • Szorongásos zavar (50%), depressziós zavar(60%), személyiség zavar (60%) • A szomatizáló betegnek is lehet testi betegsége!

24. Szomatizáció a gyakorlatban • Szervi betegségek kivizsgálása • Ne az egyes tünetekben, hanem az összképben gondolkodjunk • Lehetőleg objektív leletekre támaszkodjunk a diagnózisban, krónikus betegség követésében • Pszichiátriai betegségek keresése (depresszió, szorongásos zavarok, személyiség zavarok) • Pozitív diagnózis felállítása Leggyakoribb tünetek: fejfájás, hasi fájdalom/puffadás, hasmenés / szorulás, dysmenorrhea, gyengeség, ájulásérzés, dysuria, szédülés, zsibbadások, derékfájás.

25. Szomatizáció terápia • Nehézségek • Gondozási ajánlások, rövid képzési programok nem hoztak átütő sikert • Családorvosok érdeklődtek, de aktívan nem akartak részt venni a kiemelésben, kezelésben • Eltúlozva előadott panaszok, gyógyulás hiánya, complience, orvosi attitűdöt negatívan befolyásolják (a beteg szenved!) • A betegek személyiségébe „beleépül” a beteg szerep • Nem veszélyes panaszokat sem bagatellizálhatjuk • Ne vegyük el a beteg összes tünetét – rosszabbul lesz, és újakat produkál • Beteg vizsgálatokat kér (ellenőrzés, tárgyalás – kontroll) • Gyakori hullámzás, visszaesés • Ne a panaszokkal, hanem az állapotra figyeljünk

26. Szomatizáció gyakorlati terápiája • Gondozni, ha a gyógyítás nem megy • Beteg érezze, hogy figyelnek rá, elfogadják, gondozzák (histrionikus/nárcisztikus és/vagy dependens személyiség) • Ne legyen iatrogenia (kivizsgálás / kezelés) • Csökkenjen az egészségügy terhelése • Diagnózis megbeszélése • A szükségesnek ítélt vizsgálatok negatív/panaszokat nem magyarázó eredményei megismerésekor • Magyarázat tartalmazza: • Nem veszélyes és nem ritka betegség • Panaszai valóban kellemetlenek, megnehezítik az életét • Betegség kialakulása nem pontosan ismert, bár nem gyógyítható, ennek ellenére közös munkával kezelhető • szükség esetén nevezzük meg – szomatizáció, fibromyalgia stb. • Legyen gyakorlatias, ne vádló, vonja be a beteget!

27. Szomatizáció gyakorlati terápiája • Rendszeres találkozások ütemezése • Fontos, hogy egy állandó orvos legyen (a családorvos) • Szoros követés kell, hogy segítsünk a tünetek elviselésében, és ellenőrizzük, nem jelenik-e meg más betegség • Rendszeres, rövid találkozások – a panaszok súlyosságához igazítva, de új panasz – soronkívüli vizsgálat ne! • A beteg megkapja a figyelmet, nem kell új tüneteket produkálnia, de figyeljük nincs-e új esetelg organikus tünet • A hívások, ügyeleti ellátások csökkenjenek • Rövid fizikális vizsgálat – organikus betegség felismerésére, a „gyógyító kéz” • A testi tünetek felől haladjunk a beteget nyomasztó pszichoszociális problémák felé • Soron kívüli vizit, telefonhívás elhárítása (saját érzés, gond)

28. Szomatizáció gyakorlati terápiája • Testi tünetek  pszichoszociális problémákInformáció az orvosnak, segítség a betegnek • Hogyan befolyásolják a tünetei a mindennapokat / munkáját / családi életét? • Hogyan telnek a napjai / mi történt Önnel? • Mindezek nyomasztották / aggasztották / feszült volt emiatt? • Mi lenne segítség Önnek / mit tegyünk? • Empátia: Nem könnyű Önnek / érthető, hogy elkeseredett / emiatt mindenki aggódna …

29. Szomatizáció gyakorlati terápiája • Gyógyszeres kezelés • Antidepresszánsok (SSRI, orbáncfű) és szorongásoldók hasznosak lehetnek (a kísérő pszichiátria betegségek kezelésében)Kis adagban, nehogy melékhatás jelentkezzen! • Pszichoterápiák • Betegek sokszor negálják • Krónikus betegségben szenvedőknek stressz kezelés • Kognitív és csoport terápiák jönnek elsősorban szóba • Családterápia • Életmód • Testmozgás, élvezhető hobbi szükséges