1 / 75

Dr. Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi

Dr. Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi. Yeni MI/USAP değil Geçmişte MI/USAP geçiren. Stabil anjina (+). Kronik Stabil KAH. Önceden akut koroner olay yaşamış veya İKH’nın stabil şekilde ortaya çıktığı hastalar. Troponin (-) Akut bir olay Ø Stabil anjina (+).

alice
Télécharger la présentation

Dr. Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Dr. Namık Kemal Eryol Erciyes Üniversitesi

  2. Yeni MI/USAP değil Geçmişte MI/USAP geçiren Stabil anjina (+) Kronik Stabil KAH

  3. Önceden akut koroner olay yaşamış veya İKH’nın stabil şekilde ortaya çıktığı hastalar Troponin (-) Akut bir olay Ø Stabil anjina (+) Kronik İskemik Kalp hastalığı (Hurst) veya Kronik Koroner Kalp hastalığı (Braunwald)

  4. Kronik Koroner Arter Hastalığı Silent Myocardial ischemia Cardiac Syndrome X İskemik Kardiyomiyopati Stable Angina Stable Angina “En azından 2 aydır stabil kalmış olan” The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. A. John Camm, Patrick W. Serruys;2006

  5. Eurpean Heart Journal 2005;26:1169-1179

  6. Koroner Arteriosklerozun Tipik Progresyonu

  7. Hatırlatma • Tipik Anjina • Karekteristik nitelik ve • süresiyle, substernal • göğüs rahatsızlığı • Ekzersiz ve emosy.stresle • provake edilirse • İstirahat ve nitrogliserin • ile geçerse • Atipik anjina • İkisi mevcutsa • Nonkardiyak göğüs ağrısı • Hiç veya biri varsa Stabil Anjina • Efor veya emosyonel stres neticesi gelişen • 5-15’ içinde istirahat veya nitrogliserin ile… Unstabil Anjina [en azından aşağıdaki 3 özelikten biri mevcut ] • Genellikle 20’ > süren ve istirahatta… • Yeni başlamış (1 ay içinde) • Kreşendo paterni

  8. Nonanjinal göğüs ağrısı Atipik Anjina Tipik anjina Gibbons et al. JACC 2002;41:160-68

  9. “CCSC” sınıflaması(Stabil Anjinanın şiddetini değerlendirme) Sınıf 1 Olağan fiziksel aktivitelerde anjina yok Sınıf 2 Olağan fiziksel aktivitelerde hafif kısıtlanma Sınıf 3 Olağan fiziksel aktivitelerde belirgin kısıtlanma Sınıf 4 Semptomsuz bir fiziksel aktivite yapılamaz

  10. Noninvasiv risk sınıflandırması Yüksek Risk (Yıllık mortalite hızı>%3) • İstirahatte ciddi LV Disf. (LVEF<0.35) • Stres Ekokardiyografi • Düşük doz dobutamin (< 10 mg/kg/dak) ile /düşük kalp hızında (<120 atım/dak) ekokardiyografik duvar hareket anormalliğinin gelişimi (> 2 segm.)

  11. Noninvasiv risk sınıflandırması Yüksek Risk (Yıllık mortalite hızı>%3) Ekzersiz ECG Eksersizle ciddi LV Disf. (LVEF<0.35) Duke treadmil skoru (score<-11) DTS= ekzersiz süresi (dak)- (ST depresyonu (mm)X5)-(Anjina indexi X 4) 0: anjina yok; 1:sınırlayıcı anjina ; 2: testi durdurtan anjina Duke score > 5 yıllık mortalite hızı % 0.25 Duke score< -11 yıllık mortalite hızı % 5 Mark DB,et al. NEJM 1991;325:849-853.

  12. Noninvasiv risk sınıflandırması Yüksek Risk (Yıllık mortalite hızı>%3) • Sintigrafi • Stresle oluşan geniş perfüzyon defekti (anterior) veya orta büyüklükte multipl perfüzyon defekti • Artmış AC “uptake” (thallium-201) veya LV dilatasyonu ile birlikte stres nedenli orta/geniş perfüzyon defekti

  13. Kimlere Anjiografi ? Class I • Medikal tedaviye refrakter stabil anjina (CCS 3-4) • Anjina derecesine bakmaksızın,noninvaziv testlerde yüksek risk (+), • Ciddi ventriküler aritmi veya AKÖ’ye maruz kalmış,… • KKY ile birlikte anjinası olan hastalar • Ciddi KAH olma ihtimali yüksek hastalar • Önceden PCI veya CABG yapılanlarda anjina nüksü The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. A. John Camm, Patrick W. Serruys; 2006

  14. X Anjiografi Sınıf III • Medikal tedaviye cevap veren ve non invasiv testlerdeiskemi saptanmayan “CCS”sınıf 1 veya 2 anjinalı hastalar • Non invasiv testlerdeiskemi saptanmayan asemptomatik, düşük riskli hastalar • Revaskülarizasyonu kabul etmeyen hastalar The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. A. John Camm, Patrick W. Serruys; 2006

  15. Anjiografiden PKG’e geçiş Darlık, kritik. Hadi açalım…

  16. Tip C lezyon özellikleri Diffüz (> 2 cm) Total oklüzyon (>3 ay) ve/veya“bridging” kolleteral Aşırı kıvrımlı proksimal segment Aşırı açılı segmentler (>900) Büyük yan dalları koruyamama “Friable” lezyonlu dejenere ven grefti Tip I lezyon (Yüksek başarı, düşükrisk) (1) C lezyon kriterleri Ø (2) Açık Tip II lezyon Tip III Lezyon Tip IV lezyon (Düşük başarı, yüksek risk) (1) C lezyon kriterlerinden biri var (2) Kapalı Anjiografiden PKG’e geçiş Yüksek riskli Lezyonlar SCAI sınıflandırması Am J Cardiol 2003;92:389-94 Am J Cardiol 2000;85:1179-84

  17. Anjiografiden PKG’e geçiş KLİNİK FAKTÖRLER • Diabet (Komplikasyon %15.4 karşılık %5.8) • İleri yaş • Bayan cinsiyet • USAP • KKY • Çok damar veya sol ana koroner KAH • CRP yüksekliği • Bozulmuş renal fonksiyon ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention

  18. Anjiografiden PKG’e geçiş Darlık, anjiografide kritik gözükmedikçe, daralmanın hemodinamik önemi, kantitatif anjiografi değerlendirilmesiyle doğru şekilde tahmin edilemez. Am J Cardiol 2002;90:210-215.

  19. Anjiografiden PKG’e geçiş Noninvasiv stres görüntüleme yöntemlerinin (%76-88 sensitif, %80-88 spesifik) anjiografi öncesinde uygulanması ideal olanıdır. Fakat uygulamada (real world) hastaların büyük bir kısmı önceden fonksiyonel test olmaksızın koroner anjiografiye gider Am J Cardiol 2002;89:924-929.

  20. Anjiografiden PKG’e geçiş Ekzersiz nedenli iskemi dökümente edilememişse, sınırda lezyonlar için FFR ölçümü invasiv muayene sırasında uygulanabilir. Bu test basit ve lezyona özgüdür, ve 0.75 altındaki değer indüklenebilir iskeminin kaba bir ölçütüdür NEJM 1996;334:1703-1708 Circulation 2001; 103:2928-2934

  21. Anjiografiden PKG’e geçiş DEFER Trial Circulation 2001; 103:2928-2934 JACC 1998; 31:841-847. FFRdeğerlerine bakılarak PKG, uygulandı veya ertelendi. Her iki grup arasında olaysız sağkalım benzerdi ( 12. ayda %92 / 89; 24. ayda %89 /83 ) Akımı sınırlamayan darlıklarda PKG uygulanması sonuçları iyileştirmez

  22. PKG’e kara verdik…

  23. Balon Anjioplasti / Stent ? Benestent II JACC 1999;34:1507-11

  24. Balon Anjioplasti / Stent ? Restenoz Circulation 2002;106:1627-1633 Balon anjioplasti sonrası Restenoz insidansı %30-40 (bazı durumlarda daha >) Revaskülarizasyon tekrarı 1-2 yılda % 40 Stent sonrası Revaskülarizasyon tekrarı 1 yılda % 12.4

  25. Stent Coronary Artery Stents. JAMA 2000;284:1828-1836 Stent içirestenozis sıklığı %15-30 İnce damar, uzun lezyon, SVG ve ostial lezyonlardarestenozis sıklığı > % 30

  26. Balon Anjioplasti / Stent ? 9918 hastalık bir meta analiz Koroner stentle (bare) anjioplasti karşılaştırılmış Stentin, restenozis gelişimini ve girişim tekrarını azalttığı görülmüş, Fakat mortalite ve MI gelişimini azaltmaz. Ann Intern Med 2003;138:777-86

  27. Stent Coronary Artery Stents. JAMA 2000;284:1828-1836 Stent içirestenozis sıklığı %15-30 İnce damar, uzun lezyon, SVG ve ostial lezyonlardarestenozis sıklığı > % 30

  28. “Restenosis after stented angioplasty had remained the Achilles heel of PCI” The use of "Achilles' heel" (or "Achilles heel") as an English expressionfor "area of weakness, vulnerable spot" dates only to 1855 (Merriam-Webster),…

  29. PKG’den sonra restenozisin önlenmesi ve tedavisinde ilerlemelerBrakioterapi Brakioterapi başarı ile uygulandı (New frontiers in interventional cardiology.intravascular radiation to prevent restenosis. Circulation 2001;104:2620-2626) Fakat, uzun dönem sonuçları çok iyi değil (Five-year follow up after …in-stent restenosis Circulation 2004;109:340-344) (Two- year clinical follow up… in-stent restenosis Am Heart J 2005;149:689-694

  30. PKG’den sonra restenozisin önlenmesi ve tedavisinde ilerlemeler İlaç Kaplı Stent Lancet 2004;364:583-591

  31. PKG’den sonra restenozisin önlenmesi ve tedavisinde ilerlemeler İlaç Kaplı Stent(İKS) İKS’in “predilatasyon” yapılmadan implantasyonu ile, restenozis hızı %2’lere kadar düşmüştür Lancet 2003;362:1093-1099 JACC 2005;45:10-13 İKS Neredeyse tamamen metalik stentlerin yerini almıştır. RESEARCH regsitry Circulation 2004;109:190-195 T-SEARCH registry JACC 2005; 45:1135-1141

  32. BASKET-LATE Trial2006 WCC Congress Uzun dönem mortalite BMS’lere göre İKS’ler ile tedavi edilenlerde yüksek Kardiyak ölüm ve non fatal MI oranı İKS’li hastalarda BMS’li hastalarda olduğundan daha yüksek (p=0.01)

  33. nejm

  34. 600 mg clopidogrel yüklemesinden sonra, ilacın ful antiplatelet etkisine 2h’den sonra ulaşılır. Prosedürden 4-8 saat önce600 mg clopidogrel yüklemesi 300 mg yükleme kadar güvenlidir; PCI’ya giden hastalarda periprocedural MI’ı önemli derecede azaltır. Armyda-2 study. Circulation. 2005;111:2560-2564 Circulation. 2005;111:2099-2106 Clopidogrel dozu

  35. I (B) Stentli PKG veya AKS’dan sonra 12 aya kadar 325 mg/gün yüksek dozdaaspirin ile birlikte 75 mg/gün Clopidogrel başla ve devam et (Bare için >1 ay, Sirolimus için > 3, Paclitaxel için >6 ay)

  36. Eurpean Heart Journal 2005;26:1169-1179

  37. Tedavi tercihinde “Real world” oranları, randomize çalışmalar ve sonuçta oluşturulan kılavuzlarla tayin ediliyor !

  38. Stentmi? Medikal tedavimi ?

  39. Stabil koroner arter hastalığında PKG’in ilaç tedavisine üstün olup olmadığını araştırmak

  40. PKG medikale göre anjinayı daha çok azaltır. Ölüm, MI veya revaskülarizasyon tekrarı üzerine anjioplastinin etkisi olumsuz…

  41. Stabil KAH’lı hastalarda PKG’in, medikal tedaviye oranla, semptomları daha fazla iyileştirdiği bilinmekte. Fakat, PKG’in ölüm, MI, ve müteakip revaskülarizasyon üzerine etkileri hakkında sınırlı kanıt vardır.

  42. Kronik stabil KAH’lı hastalarda, yeni bir MI yokluğunda, PKG, konservatif medikal tedaviyle kıyaslandığında, Ölüm, MI, veya müteakip revaskülarizasyon ihtiyacı açısından herhangi bir fayda sunmaz.

  43. Eurpean Heart Journal 2005;26:1169-1179

More Related