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Les états de choc peroperatoires

Les états de choc peroperatoires. Christian Moineau Jacques Duranteau Département d’Anesthésie Réanimation Hôpital Bicêtre. Quand peut-on parler d’état de choc?. Tachycardie, Hypotension PAM < 60mmHg PAS < 90 mmHg ou  de 30% de PA par rapport PA repos Marbrures des extrémités

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Les états de choc peroperatoires

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Presentation Transcript

  1. Les états de choc peroperatoires Christian Moineau Jacques Duranteau Département d’Anesthésie Réanimation Hôpital Bicêtre

  2. Quand peut-on parler d’état de choc? • Tachycardie, • Hypotension • PAM < 60mmHg • PAS < 90 mmHg ou •  de 30% de PA par rapport PA repos • Marbrures des extrémités • Oligurie • EtCO2 chute brutale

  3. Ventilation standard PETCO2 PETCO2 mm Hg 40 35 30 diminution rapide

  4. Trois types de chocs • Choc hypovolémique & anaphylactique • Baisse du retour veineux • Choc septique • Distribution du débit sanguin inadapté aux besoins métaboliques • Choc cardiogénique • Dysfonction cardiaque

  5. Les Stratégies • Thérapeutique • Diagnostic

  6. Les Stratégies • Thérapeutique • Diagnostic

  7. Stratégie thérapeutique Vérifier : • Prise de PA ( brassard) « Mode rapide » • Contrôle de l ’intubation • Dysfonction ventilateur / Circuit manuel • Pneumothorax ? • Inhalation ? • Surdosage de produits anesthésiques

  8. Stratégie thérapeutique Actions : Demande d’aide ! FiO2 100 % Arrêt des halogénés Ephédrine Remplissage vasculaire Trendelenburg Voie veineuse (14,16 G)

  9. Stratégie thérapeutique Priorité = restaurer la pression artérielle • Le remplissage vasculaire • Cristalloïdes • Colloïdes • Les catécholamines • Ephédrine • Noradrénaline • Adrénaline • Vasopressine

  10. Stratégie thérapeutiquePourquoi une catécholamine ? • Artérielle: restauration PA vasoconstriction artérielle • Veineuse : Précharge ( retour veineux) vasoconstriction veineuse Effet -adrénergique : vasoconstriction mixte

  11. Retour veineux Veinoconstriction passive Vasoconstriction artériolaire Veinoconstriction active

  12. Stratégie thérapeutiquePourquoi une catécholamine ? • Augmentation de la contractilité myocardique • Limitation d’un éventuel effet post charge délétère Effet -adrénergique

  13. Stratégie thérapeutiqueQuelles catécholamines ? Ephédrine : Toujours de première intention au bloc opératoire • Maniable • Prête à l’emploi • Indirecte, libération noradrénaline endogène • savoir passer à une catécholamine plus puissante • IEC, IRA

  14. Noradrénaline 0,5 0,1 1 2 µg/kg/min   Adrénaline 0,02 0,1 1 2 µg/kg/min   

  15. Arginine-Vasopressine • Vasopresseur direct • Vasopresseur indirect   Réponse inflammatoire  Inhibition recaptage présynaptique noradrénaline   Na+ K+ ATPase myocardique

  16. Stratégie thérapeutiqueLe remplissage vasculaire • Les cristalloïdes • de première intention • Ringer Lactate • Sérum salé isotonique • Les colloïdes • Amidons • Gélatines

  17. Stratégie diagnostique Choc anaphylactique • signes cutanéomuqueux • œdème de Quincke • bronchospasme  A rechercher en premier  Eliminer l’agent causal

  18. Stratégie diagnostique Choc hypovolémique • hémorragie • pertes hydrosodées + + • retard de remplissage • brûlures (étendue) • Estimer les pertes • Test de remplissage

  19. Stratégie diagnostique Choc septique • hyperthermie-hypothermie • foyer infectieux • marbrures • Monitorage T° • Non réponse au remplissage

  20. Stratégie diagnostique Choc cardiogénique • OAP • turgescence des jugulaires • sus-décalage ST • ATCD cardio-vasculaires

  21. Monitorage cardio-vasculaire • Après restauration de la PA • Catéther artériel • PA sanglante, variations respiratoires de la PA • Catéther Central • PVC, Cathécholamines, remplissage • Doppler oesophagien • Facilité de mise en œuvre, débit cardiaque

  22. PAM < 60 mmHg Vasopresseur Doppler œsophagien Echocardiographie, PICCO, Cathéter artériel (V° respiratoire de la PA)  DC  DC Précharge Sepsis  Epreuve d’expansion Volumique 500 ml colloïde 20 min  Dysfonction myocardique Hypovolémie

  23. Conclusions • Coordonner ses actions • Rapidité de mise en œuvre des stratégiques thérapeutiques et diagnostiques • Restauration précoce de la PA • Adrénaline

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