Wege der Primärprävention beim metabolischen Syndrom

1. Wege der Primärprävention beim metabolischen Syndrom Univ.-Prof. Dr. Anita Rieder Medizinische Universität Wien Instiut für Sozialmedizin

2. Synonyme • Metabolisches Syndrom • Wohlstandssyndrom • Syndrom X • Insulinresistenz Syndrom • Adipositas Dyslidpidämie Syndrom • Couchpotatoe-Syndrom • Das tödliche Quartett

3. „Das tödliche Quartett“ • Abdominelle Adipositas • Dyslipidämie • Hypertonie • Diabetes Third Report of the National Cholesterol Education Program, Expert Panel, Circulation 2002;106:3143-3421

4. Metabolisches Syndrom • Abdominelle Adipositas • Dyslipidämie • Hypertonie • Diabetes • Insulinresistenz ± Glucoseintoleranz • Prothrombotischer Status • Proinflammatorischer Status Third Report of the National Cholesterol Education Program, Expert Panel, Circulation 2002;106:3143-3421

5. Diagnose NCEP (ATP III guidelines) Vorliegen von mindestens drei der folgenden Kriterien: Third Report of the National Cholesterol Education Program, Expert Panel, Circulation 2002;106:3143-3421

6. Diagnose WHO Glucoseintoleranz, gestörte Nüchternglucose oder Diabetes mellitus und/oder Insulinresistenz UND Vorliegen von mindestens zwei der folgenden Kriterien: WHO Expert Consultation, WHO 1999

7. Bauchumfang ? < 90cm für Männer < 80cm für Frauen Despres, CCS, Edmonton, Oktober 2002

8. Bewegungsmangel genetische Faktoren Adipositas Insulinresistenz Insulinbedarf über Jahre Erschöpfung der Kapazität der β-Zellen des Pankreas Glucoseintoleranz Diabetes mellitus Typ 2 mod. nach: Willet et al., Am J Clin Nutr 2002;76:274S-280S

9. Prävention des Metabolischen Syndroms = PräventionDiabetes mellitus Typ 2Herz-Kreislauf-Erkrankungen

11. Epidemiologie USA: NHANES III (1988-1994): 8.814 Personen, ≥20 Jahre, NCEP-Kriterien altersstandardisierte Prävalenz: 23,7 % Männer: 24,0 %, Frauen: 23,4 % EUROPA: Bruneck Studie (NO-Italien): 888 Personen, 40-79 Jahre, NCEP-Kriterien Prävalenz: 17,8 % keine Unterschiede zwischen Männern und Frauen The Kuopio Ischaemic Heart disease Risk Factor Study Prävalenz: 8,8 – 14,3% Ford et al., JAMA 2002;287:356-359 Bonora et al., Int J Obes 2003;27:1283-1289 Lakka HM et al, JAMA 2002; 288:2709-2716

12. Prävalenz von Teilfaktoren des Metabolischen Syndroms National Health and Nutrition Examination Survey III, Ford et al, JAMA 2002; 287: 356

13. Anteile in der Bevölkerung mit einem oder mehreren Teilfaktoren des Metabolischen Syndroms National Health and Nutrition Examination Survey III, Ford et al, JAMA 2002; 287: 356

14. Prävalenz des Metabolischen Syndroms und Alter n=8.814, Angaben in % Ford et al., JAMA 2002;287:356-359

15. Vorsorgeuntersuchung der MA-15 häufigste Diagnosen Gesundheitsbericht Wien 2001

16. Prävalenz der abdominellen Adipositas bei männlichen Arbeitern (Bauchumfang > 102cm) (%) n=2.400 Fodor, Rieder et al, ESC 2003

17. Body Mass Index (Wiener ArbeiterInnen)

18. Abdominelle Adipositas

19. Prävalenz von Bluthochdruck (Wien) Dorner, et al 1st Central European Conference on Hypertension, Portoroz, Oct 2003

20. Rauchverhalten

21. Prävalenz von Risikofaktoren in unterschiedlichen Altersgruppen

22. Abdominelle Adipositas bei Arbeitern P = 0,002

23. Bluthochdruck bei Arbeitern P = 0,008

24. Sozio-ökonomischer Status und Metabolisches Syndrom • Bei Personen mit niedrigem Sozio-ökonomischen Status ist die Prävalenz von Diabetes Typ II 1,6 mal höher • Auch die Prävalenz von Adipositas ist in Kategorien mit niedrigem sozio-ökonomischen Status höher. Evans et al. Diabet Med 2000

25. Risikofaktoren für einmetabolisches Syndrom • Abdominelle Adipositas • körperliche Inaktivität • genetische Faktoren Third Report of the National Cholesterol Education Program, Expert Panel, Circulation 2002;106:3143-3421

26. ....assoziiert mit höherem Risiko für einmetabolisches Syndrom • Postmenopause • höherer BMI • Rauchen • Geringes Einkommen • Hohe Kohlenhydratzufuhr (v.a. Ein- und Zweifachzucker) • Kein Alkohol National Health and Nutrition Examination Survey III Park et al, Arch Intern Med 2003; 163: 427

27. Prävention des Typ 2 Diabetes • Bisher evaluierte Lebensstil - Faktoren • Bewegung • Ernährung • Gewichtsreduktion • Rauchen

28. Rauchen + Risiko -Typ 2 Diabetes • Dosis- Wirkungsbeziehung • > 20-25 Zigaretten/Tag – RR 1.4-3.3 (Cochrane Library,2002) • Schätzung aus Physicians Health Study: 10% der Diabetesinzidenz (Manson et al, Am J Med 2000) • Kausalität? • Rauchen erhöhte BZ 2h nach Glukosebelastung (Janzon L, et al,Diabetologia 1983) • Rauchen beeinträchtigt Insulinsensitivität? (Frati AC, et al, Diabetes Care 1996) • Rauchen häufiger mit abdominaler Fettverteilung und größerer waist-to-hip ratio verbunden Glukosetoleranz (Shimokata H, et al JAMA 1989) • alternative Erklärung: Ungesünderer Lebensstil bei RaucherInnen– weniger Bewegung, ungesündere Ernährung

30. „Relative risk for type 2 DM, according to combinations of the western dietary pattern score and other risk factors“ Health Professionals Follow-up Study (1986-1998) BMI Physical activity Van Dam et al, Ann Intern Med 2002:136:201-209

31. Dietary fiber, glycemic load, and risk of non-insulin-dependent diabetes mellittus in women - Salmeron J, et al, JAMA 1997; 277:427-7Dietary fiber, glycemic load, and risk of non-insulin-dependent diabetes mellittus in men - Salmon J et al, Diabetes Care 1997; 20:545-50 • Kohortenstudie, 65173 US-Frauen, 40-65 Jahre, Beginn 1986 • Health Professionals Study • Ernährungsfragebogen, outcome measure DM • 6 Jahre follow-up • Risikoanstieg für DM durch geringe Ballaststoffzufuhr und hohe glykämische Belastung • Hohe glykämische Belastung – RR 1.47 (95% CI 1.16-1.86 trend p= 0.03) – Health Professionals study – RR 1.37 • Hohe glykämische Belastung + geringe Ballaststoffzufuhr – RR 2.50 (95% CI 1.14-5.51) – Health Professionals study – RR 2.17 • Hoher Ballaststoffanteil – RR 0.72 (95% CI 0,58-0,90 trend p=0.001) Health professionals study – RR 0.7

32. „Physical activity and reduced occurence of NIDD“ • körperliche Aktivität: Stiegensteigen, Walking, Sport (follow-up 1962-76) • Pro 500 kcal Anstieg des Energieverbrauchs durch Bewegung: • NIDD – Risiko um 6% gesunken • Effekt am größten bei Personen mit hohem Risiko: BMI, Familienanamnese, Hypertonie • Gewichtszunahme (seit Collegeabschluß) unabhängiger Prädiktor für DM

33. Intervention

34. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metforminDiabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403 • 3234 Nichtdiabetiker (67,7% Frauen) • Klinische Studie, 27 Zentren, Personen mit hohem DM-Risiko • Erhöhter Nüchtern BZ und nach Glukosebelastung • Alter: 50,6 +/- 10,7 y • BMI: 34,0 +/- 6,7 kg/m2 • Taillenumfang: 105 +/- 14,5 cm • Waist-to-hip ratio: 0,92 +/- 0,09 • Nüchtern BZ: 106,5 +/- 8,3 mg/dl • 2 h nach Glukosebelastung: 164,6 +/- 17,0 mg/dl • HbA1c: 5,91 +/- 0,50 % • Randomisierung nach (base-line characteristics in allen Gruppen sehr ähnlich): • Placebo + Standard- Lebensstilberatung • Metformin (2x tägl. 850 mg) + Standard-Lebensstilberatung • Intensives Lebensstilprogramm

35. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metforminDiabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403 • Intensives Lebensstilprogramm: • 16 – Einheiten Programm innerhalb der ersten 24 Wochen • Durchgeführt von Programmtrainer im Einzeltraining • Themen Ernährung, Bewegung, Verhaltensänderung • Zusätzlich 1 x im Monat Gruppenberatung und individuelle Beratung zur Bestärkung der Verhaltensänderungen • Ziel: 7% Gewichtsabnahme und 150 Minuten körperliche Aktivität/Woche (moderate Aktivität wie „brisk walking“) • Standard – Lebensstilberatung: • Schriftliche Information • 20-30 Minuten Gespräch 1x jährlich, Betonung des gesunden Lebensstils • Teilnehmer wurde geraten sich an die Ernährungspyramide zu halten und eine AHA Step 1 diet zu folgen • Teilnehmern wurde geraten Gewicht abzunehmen und mehr Bewegung zu machen

36. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metforminDiabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403 • Follow-up: 2,8 y (1,8-4,6 y); 1996-1999 Randomisierung • 50% der Lebensstilgruppe erreichten Gewichtsziel (- 7%) nach den ersten 24 Wochen; 38% bei letzter Kontrolle vor Studienende • 150 Minuten Bewegung/Woche: 74% nach ersten 24 Wochen; 58% bei letzter Kontrolle

37. Inzidenz Typ 2 Diabetes Mellitus Fälle/ 100 Personen-y Diabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403

38. Inzidenz Typ 2 Diabetes Mellitus nach Body-mass Index Fälle/ 100 Person –y Diabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403

39. Inzidenz Typ 2 Diabetes Mellitus nach Plasmaglukose (mg/dl) Fälle/ 100 Person –y § Nüchtern BZ ß 2 h nach Glukosebelastung Diabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403

40. Inzidenz Typ 2 Diabetes Mellitus nach Alter Fälle/ 100 Personen-y Diabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403

41. ZusammenfassungDiabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346:393-403 Typ 2 DM Inzidenz • Lebensstil vs Placebo: 58% ( 95% CI 48-66) geringer • Metformin vs Placebo: 31% (95% CI 17-43) geringer • Lebensstil vs Metformin: 39% (95% CI 24-51) geringer Cumulative Inzidenz nach 3 Jahren: Placebo: 28,9% Metformin: 21,7% Lebensstil: 14,4% • Number needed to be treat über 3 Jahre : Lebensstil: 6,9 (95% CI 5,4-9,5); Metformin: 13,9 (95% CI 8,7-33,9) • Lebensstil und Metformin wirksam zur Prävention des Typ2 DM • Lebensstil und Metformin gleich effektiv zur Normalisierung von Nüchtern BZ • Lebensstil effektiver zur Normalisierung von erhöhten BZ nach Glukosebelastung, • Lebensstil effektiver bei älteren Personen, bei niedrigem BMI • Metformin effektiver bei höherem BMI und Nüchtern BZ („at baseline“) als bei niedrigeren Ausgangswerten

42. Prevention of type 2 DM by changes of lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance Tuomilehto J, et al, N Engl J Med 2001; 344:1343-50 • 522 übergewichtige Personen (350 Frauen) • mittleres Alter 55 Jahre • Mittlerer BMI: 31 • Interventionsgruppe – individualisierte Beratung • follow-up: im Mittel nach 3.2 Jahren • DM - Risikoreduktion 58% (p<0,001) in der Interventionsgruppe • Risikosenkung direkt assoziiert mit Lebensstiländerungen • Jede Form der Bewegung erfolgreich

43. Prevention of type 2 DM by changes of lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance Tuomilehto J, et al, N Engl J Med 2001; 344:1343-50

44. Prevention of type 2 DM by changes of lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance Tuomilehto J, et al, N Engl J Med 2001; 344:1343-50

45. Lifestyle intervention in overweight individuals with a family history of diabetesWing RR et al, Diabtes Care 1998; 21:350-359 • n=154, 30-100% über Normalgewicht, Eltern(teil) mit DM • Randomisierung • Ernährung (Fettreduktion und Kalorienreduktion) • Bewegung (> 1500 kcal/Woche) • Bewegung + Ernährung • Kontrollgruppe ohne Intervention • Pro 4,5 kg Gewichtsabnahme – DM-Risikosenkung 30% • Gewichtsverlust – Verbesserungen der CHD-Risikofaktoren • Stärkste Prädiktoren DM-Inzidenz: Gestörte Glukosetoleranz (baseline) und Gewichtsverlust (baseline – 2 Jahre follow-up) • Kein Langzeiterfolg (Compliance !)

46. Prevention of type 2 DM by diet and physical exerciseThe 6-Malmo feasibility studyEriksson KF et al, Diabetologia, 1991; 34:891-8 • 41 Männer mit „early-stage“ NIDD, 181 Männer mit IGT • Aus Malmo – 5 year screening programme - inkludiert 6.956 Männer • Alter 47-49 Jahre • 5 Jahre follow-up • Randomisierung, ersten 6 Monate intensive Lebensstilberatung • > 50% GT normalisiert bei Personen mit IGT • 50% der NIDD-Patienten waren nach 6 Jahren in Remission • Verbesserungen der GT korrelierten mit Gewichtsreduktion und verbesserter Fitness

47. Bewegung und Risiko für Metabolisches SyndromKuopio Ischemic Heart Disease Risk factor Study> 3 h/Woche Bewegung (> 4,5Mets) 50% Risikoreduktion für MetS(im Vergleich zu < 60 Min/Woche moderate Bewegung) Odds Ratio, standardisiert nach Alter, BMI, Blutdruck, Blutlipide, Blutglucose etc. p=0,16 p=0,009 Laaksonen et al., Diabetes Care 2002;25:1612-1618

48. Can cities be designed to fight obesity? The Lancet Sept 27, 2003

49. „Ein Herz für Wien“Projekt zur Gesundheitsförderung in Wien

50. Wiener Gesundheitsförderungsprogramm 2000„Ein Herz für Wien“ • Reduktion der Prävalenz von Risikofaktoren für Herz-Kreislauferkrankungen • durch die Optimierung von Lebensstilfaktoren