Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ

1. TÜRK TORAKS DERNEĞİERİŞKİNLERDETOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİTANI ve TEDAVİ UZLAŞI RAPORUTTD Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma GrubuToplumda Gelişen Pnömoniler Alt Çalışma Grubu Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ

2. Tarihçe • Toraks Derneği - Erişkinlerde Toplum Kökenli Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi – 1998 • Toraks Derneği - Erişkinlerde Toplum Kökenli Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi – 2002 • Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu – 2008

3. Tevfik ÖZLÜ (Başkan) Yılmaz BÜLBÜL (Sekreter) Füsun ALATAŞ Orhan ARSEVEN Ayşın Şakar COŞKUN Aykut ÇİLLİ Numan EKİM Hakan ERDEM Gül GÜRSEL Osman Nuri HATİPOĞLU Hakan LEBLEBİCİOĞLU Lütfiye MÜLAZIMOĞLU Havva ÖZDEN Mehmet Ali ÖZİNEL Saime ŞAHİNÖZ Erhan TABAKOĞLU Reyhan UÇKU Serhat ÜNAL TGP Komisyonu Üyeleri

4. TKP • Birinci basamakta sık karşılaşılan bir sorun • Poliklinik ve acil servis başvurularının sık rastlanan nedeni • Antibiyotik reçetelerinin önemli bir nedeni • Hastaneye yatışların sık nedeni • Mortalitesi ve maliyeti yüksek bir hastalık

5. TKP Mortalite Macfarlane J, Lim WS. Respiratory Infections 2006.

8. Pnömoni Tanısı • Akut alt solunum yolu hastalığının kliniği • Öksürük, balgam, hemoptizi, yan ağrısı, dispne, takipne, siyanoz, konsolidasyon bulguları • Enfeksiyöz hastalığın sistemik bulguları • Ateş (≥38°C), terleme, üşüme-titreme, halsizlik, iştahsızlık, taşikardi • Başka bir nedeni olmayan yeni fokal göğüs röntgenogram bulguları • Lober konsolidasyon, interstisyel, yamalı infiltrasyonlar, apse, plevral sıvı, pnömatosel

9. Göğüs Röntgenogramı • Pnömoni tanısı • Ayırıcı tanı • Ek patolojilerin saptanması • Komplikasyonların tespiti • Hastalığın ağırlığının belirlenmesi • Etyolojik tanı (?) • Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi (??) • Normal (ilk gün, dehitratasyon, nötropeni, Pneumocystis jiroveci pnömonisi)

10. Radyogramlar

11. Balgam Gram boyaması • Mikroskopun (x10) büyütmesinde PNL>25 ve yassı epitel<10 ise; • Gram (+) diplokoklar veya Gram negatif çomaklar her sahada hakim ve PNL’ler içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyorsa pnömokok veya Gram negatif çomak pnömonisi tanısı oldukça güvenilirdir. • Her hasta balgam çıkaramıyor • Uygun örnek almak gerekiyor • Bekletilmeden incelenmeli • Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor • Bazı patojenler için yetersiz

12. * Parapnömonik sıvının komplike olduğu düşünüldüğünde

13. Antibiyotiğe ilk 4 saat içinde başlanması mortaliteyi azaltmaktadır Houck PM, et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.

14. Tedavi öncesi cevaplanması gereken sorular • Tedavinin Yeri? • Ayaktan mı? • Serviste mi? • Yoğun bakımda mı? • Hangi antibiyotik?

15. Pnömoni Tedavisi • Antibiyotik tedavisine empirik olarak başlanmalıdır • Etken olguların yarısında üretilemiyor • Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor • Empirik ilaç • olası etken spektrumunu örtmeli • ucuz • direnç gelişimini önleyici

16. Başlangıç antibiyotik seçiminde etkili faktörler • Özgün risk faktörleri • Değiştirici faktörler • Tipik-atipik klinik • Hastanede veya ayaktan tedavi kararı • Yoğun bakım yatış endikasyonları

17. Hastaneye yatış ölçütleri • CURB-65 ≥ 2 • PSI = IV, V • Sosyal faktörler

18. CURB-65 Skoru * Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır Lim WS et al. Thorax 2003

20. PSI (Pneumonia Severity Index) Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997

21. PSI

22. Sosyal Endikasyonlar • Evsiz, yalnız yaşayan, • Mental özürlü • Fiziksel özürlü • Diğerleri • Oral alımı yetersiz, ulaşım sorunları var…

23. YB’a yatış ölçütleri Major • İnvazif mekanik ventilasyon gereği • Vazopressor gerektiren septik şok Minör • Solunum sayısı ≥30/dak. • PaO2/FIO2 ≤250 • Akciğer röntgeninde multilober infiltratlar • Konfüzyon/desoryantasyon • Üremi (BUN ≥20 mg/dL) • Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) • Trombositopeni (<100 000 /mm3) • Hipotermi (<36°C) • Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon Bir major veya en az üç minör kriter gereklidir

24. 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık KOAH Bronşektazi Kistik fibroz Diyabet Böbrek hastalığı Konjestif kalp yetmezliği Karaciğer hastalığı Malignite Nörolojik hastalık Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Bakımevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay) İmmunosupressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni Değiştirici Faktörler

25. ETYOLOJİ – KLİNİK İLİŞKİSİ TİPİK ATİPİK Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Gram negatif aerob basiller Staphylococcus aureus Anaeroblar Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae- (TWAR) Legionella pneumophila Viruslar Prodromal belirtiler Kuru öksürük, wheezing Akciğer dışı organ tutulumu Yamalı infiltratlar Normal,düşük lökosit sayısı Betalaktama cevapsızlık Akut ve gürültülü başlangıç Üşüme-titremeyle ateş, Pürülan balgam Akciğere sınırlı hastalık Lober konsolidasyon, plörezi Lökositoz ve PNL artışı

26. Özgün risk faktörleri Pseudomonas aeruginosa Legionella pneumophila • İleri yaş, malignite, KOAH, Kortikosteroid tedavi • Sigara kullanım öyküsü • Yakın zamanda otel, gemi ortamında konaklamalı seyahat • Ev su tesisatında değişiklik • Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi vb.) • Kortikosteroid tedavi ( Prednizon>10mg /gün ) • Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ( Son bir ayda 7 günden daha uzun) • Malnutrisyon

27. Özgün risk faktörleri Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae • Bakımevinde yaşama • Yakın zamanda grip geçirme • IV madde bağımlılığı • Sigara kullanımı öyküsü • KOAH tanısı

28. Özgün risk faktörleri Gram negatif enterik bakteriler Anaerob bakteriler • Bakımevinde yaşama • Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık • Birden fazla eşlik eden hastalık • Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı • Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni • Aspirasyon kuşkusu • IV madde bağımlılığı • Tıkayıcı bronş patolojileri

29. * Karma infeksiyon (bakteri+bakteri/atipik patojen )

30. † Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur. .  Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.

31. Ne zaman Legionella düşünülmeli? • Tipik veya atipik ağır pnömoni tablosu • 39-40°C üzerinde ateş • Rölatif bradikardi • Konfüzyon • Hiponatremi • Ekstrapulmoner belirtiler (baş ağrısı, kas ağrıları, diyare, bulantı, kusma) • Betalaktam tedaviye yanıtsızlık • Legionella enfeksiyonu riski taşıyan kişiler

32. Aspirasyon pnömonisi • Solunum yolu reflekslerinin depresyonu • Bilinç bozukluğu, anestezi, SSS depresyonu, GÖR • Kusma ve aşikar aspirasyon öyküsü • Ağız ve çene hastalıkları • Abse ve ampiyem görünümleri • Kötü kokulu balgam Betalaktam/betalaktamaz inhibitörleri (amoksasilin veya tikarsilin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam, piperasilin/tazobaktam) klindamisin, metranidazol

33. Tedavi Süresi • Ateş düştükten sonra1 hafta • Pnömokok pnömonisi7-10 gün • Legionella pnömonisi14-21 gün • Mycoplasma ve C. pneumoniae 10-14 gün • Kısa süreli tedavi 3, 5-7 gün • Ağır pnömonilerde 2-3 hafta

34. Oral tedaviye geçiş • En az 24 saat ateşsiz dönem • Stabil klinik • Nabız, solunum sayısı, kan basıncı, oksijenizasyon • Oral alıma engel durumun olmaması • Lökositozun normale dönmesi • CRP’de asgari %50 düşme • Non-bakteriyemik infeksiyon olması • Stafilokok, Lejyonella veya GNEB infeksiyonu?

35. Aynı antibiyotik ile Sefuroksim/sefuroksim aksetil Sefradin Siprofloksasin Moksifloksasin Amoksisilin-klavulanat Klaritromisin Levofloksasin Metronidazol Klindamisin Farklı antibiyotik ile Sefotaksim/sefuroksim aksetil Sefotaksim / sefiksim Seftazidim/siprofloksasin Seftriakson/sefiksim Ampisilin-sulbaktam/ Amoksisilin-klavulanat Ardışık tedavi

36. Antibiyotik dışı tedaviler ? • Oksijen tedavisi • Analjezik, antipretik • Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler • LMWH • Sistemik hidrokortizon • Noninvaziv ventilasyon • GM- CSF

37. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi • 48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir • Ateş genellikle 2-3 günde düşer • Lökosit sayısı da 4 güne kadar normale döner • Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir • Radyolojik bulgular cok daha geç silinir

38. Tedaviye yanıtsız pnömoniyle ilişkili faktörler • İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit ...) • Alışılmadık etkenler (P.jiroveci, C.burnetti, TB) • Uygunsuz antibiyotik kullanımı • Hasta uyumsuzluğu • İlaç direnci • Komplikasyonlar • İmmunsupresyon durumu

39. Taburculuk kriterleri • Ateş <37.9 °C • Nabız <100/dak • Solunum sayısı < 25/dak • Sistolik kan basıncı > 90mmHg • SaO2> %89 • Oral alım • Normal mental durum

40. TGP’den Korunma • Alkol ve sigara kontrolü • Kronik hastalıkların kontrolü • Dengeli beslenme, yaşam kalitesi, hijyen • Pnömokok ve grip için bağışıklama • TGP olgularına sigarayı bırakma tedavisi

41. 65 yaş ve üzeri Kronik pulmoner hastalık Kronik kardiovasküler hastalık Diabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, Hemoglobinopatiler Bağışıklık sistemini baskılayan durumlar Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan sağlık personeli Halkla sıkı ilişkisi olanlar Grip sezonunda gebelik Grip aşısı önerilen kişiler

42. 65 yaş ve üzeri Kronik Hastalıklar KOAH, bronşektazi, pnömonektomi, kardiovasküler, renal ve hepatik hastalıklar ve diabetes mellitus Kronik alkolizm Dalak disfonksiyonu, ve splenektomi İmmün yetmezlik ve immünsupressif tedavi BOS kaçağı Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar Pnömokok aşısı önerilen kişiler

43. Teşekkürler…