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Kinderwunschbehandlung: Was muß jeder Facharzt wissen ?

Kinderwunschbehandlung: Was muß jeder Facharzt wissen ?. Prof. Dr. Christoph Keck Gynäkologische Endokrinologie & Reproduktionsmedizin. Agenda. Epidemiologie/Demographie Diagnostik Diagnostik bei der Frau Diagnostik beim Mann Ursachen der Kinderlosigkeit Therapie Insemination IVF/ICSI

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Kinderwunschbehandlung: Was muß jeder Facharzt wissen ?

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Presentation Transcript

  1. Kinderwunschbehandlung: Was muß jeder Facharzt wissen ? Prof. Dr. Christoph Keck Gynäkologische Endokrinologie & Reproduktionsmedizin

  2. Agenda • Epidemiologie/Demographie • Diagnostik • Diagnostik bei der Frau • Diagnostik beim Mann • Ursachen der Kinderlosigkeit • Therapie • Insemination • IVF/ICSI • Was bringt die Zukunft ?

  3. Alterspezische Fertilitätsrate – Demographische Entwicklung Bezeichnet die Zahl der von Frauen einer bestimmten Altersgruppe lebend geborenen Kinder bezogen auf tausend Frauen in der Altersgruppe.

  4. Eltern und Kinderlose in der 25- bis 59-jährigen Bevölkerung mit Kindern 70% ohne Kindern 30% Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 7094/7097/7098

  5. Warum frühere Kinderwünsche unerfüllt geblieben sind? Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige, die sich früher (weitere) Kinder gewünscht haben Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 7094/7097/7098

  6. Die meisten betroffenen Frauen konsultieren einen Arzt Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige, die sich aktuell ein (weiteres) Kind wünschen und schon mind. 1 Jahr vergeblich versuchen, schwanger zu werden. Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 5217

  7. Sehr viele betroffene Frauen nehmen keine reproduktions-medizinische Hilfe in Anspruch, weil sie hoffen, dass es auch so klappen wird. Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige Frauen mit aktuellem Kinderwunsch, die schon mind. 1 Jahr vergeblich versuchen, schwanger zu werden und bisher noch keine reproduktionsmedizinische Hilfe in Anspruch genommen haben. Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 5217

  8. Ab welchem Alter wird es für eine Frau schwieriger, schwanger zu werden? Basis: Bevölkerung ab 16 Jahre Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 10005, Mai/Juni 2007

  9. Ovarielle Reserve – „biologische Uhr“ Human Reproduction Update, 2007

  10. FAZIT • Der Frauenarzt hat die Aufgabe, Frauen (Paare) mit unerfülltem Kinderwunsch rechtzeitig zu identifizieren, um sie ggf. einer gezielten Behandlung zuzuleiten

  11. Basisdiagnostik Bei der Frau • Anamnese • gyn. Untersuchung/Ultraschall • Hormonstatus zu Beginn des Zyklus (1.-4. Tag) • Ausschluß organischer Störungen (Endometriose/Myome etc) • Zyklusmonitoring/Ovulationsnachweis • (Prüfung der Eileiterfunktion)

  12. Basisdiagnostik • Beim Mann • Anamnese (Infektionen, Medikamente etc.) • Ausschluß organischer Ursachen (Varikozele/Fehlanlagen/Hypogonadismus) • Ejakulatuntersuchung • (Hormonstatus) • (apparative Diagnostik)

  13. Ejakulatuntersuchung • Untersuchung nach WHO-Kriterien • Konz: > 20 Mio/ml • Motilität: > 25% progressiv • Morphologie: > 30% normal (Tygerberg: > 13% normal) • Ausschluß einer Samenwegsinfektion

  14. Häufigkeitsverteilung der Ursachen der Kinderlosigkeit • In 40% auf weiblicher Seite • Störung der Eizellreifung/der Gelbkörperfunktion • Tubenfunktionsstörung • In 40% auf männlicher Seite • Idiopathisch (60-80%) • Z.n. Deszensusstörung • Infektion • Tumor • In 20% bei beiden Partnern

  15. Im Land der „Mythen und Märchen….“ • „Ihre Samenqualität ist eingeschränkt weil: • Sie zu viel Streß haben • Sie zu enge Unterwäsche tragen • Sie zu häufig heiß baden • Sie zu häufig in die Sauna gehen • Sie zu viel Fahrrad fahren • Ihre Sitzheizung zu heiß eingestellt ist….“

  16. Reproduktionsmedizinische Techniken • IUI (Intrauterine Insemination) • AID (Artificial Insemination with Donor Sperm) • IVF (In-vitro Fertilisation) • ICSI (Intra-Cytoplasmatische Spermien- Injektion) • TESE (Testikuläre Spermien-Extraktion) • Kryo (Kryokonservierung) • AHA (Assisted Hatching) • SUZI (Sub-Zonale Insemination) • GIFT (Gamete Intra-Fallopian Transfer) • MESA (Mikro-Epididymale Spermien-Aspiration)

  17. Intrauterine Insemination (IUI) • Indikation: • Idiopathische Sterilität • Endokrine Faktoren • Immunologische Sterilität • Andrologischer Faktor • Vordiagnostik • Tubenfunktion • Ejakulatqualität

  18. Intrauterine Insemination (IUI) Behandlungsoptionen: • Ovarielle Stimulation (CC/FSH/hMG) • Zyklusüberwachung (US/BTK) • Ovulationsinduktion (+/- hCG) • Spermienpräparation (Swim-up/Waschen) • Insemination (Einfach-/Doppelinsemination) • Lutealphase (+/- Progesteron)

  19. Behandlungplan: Clomifen-Stimulation US/BE US/BE US/BE IUI hCG Zyklustag 1 5 9 10 12 14

  20. Low-dose Gonadotropinstimulation Vorteile: kurze Stimulationsdauer, praktisch immer Follikelentwicklung Nachteile: häufig multifollikuläre Entwicklung, hohes OHSS-Risiko

  21. Spermienpräparation Suspension der Spermien in Kulturmedium Insemination von 200-300 µl Intrauterinen Insemination (IUI)

  22. Reproduktionsmedizinische TechnikenAKF: 55 Zentren

  23. Schwangerschaftsrate IUI/OIAKF % /Zyklus N= 6950 2119

  24. Schwangerschaftsrate – SpermienkonzentrationAKF % /Zyklus

  25. Schwangerschaftsratenin Abhängigkeit von der Spermienmotilität (WHO A+B)n=3721 N=1146 N=59 N=1350 N=347 N=832

  26. Schwangerschaftsrate +/- StimulationAKF % /Zyklus

  27. Schangerschaftsrate – altersabhängigAKF % /Zyklus

  28. Schwangerschaftsrate – kumulativAKF % /Zyklus

  29. Intrauterine Insemination – Fazit: • Behandlungsmethode für das „junge“ unfruchtbare Paar ohne wesentliche Einschränkung der Fortpflanzungsfunktion • Sollte mit einer Stimulationstherapie (Clomifen-Tabletten, oder FSH-Spritzen) verbunden werden • Eingeschränkte Erfolgschancen (max. 20%) • Anzahl der Behandlungen sollte begrenzt werden (max. 4 x )

  30. „Klassische“ Reagenzglasbefruchtung = In-vitro-Fertilisation (IVF) • Befruchtung der Eizellen außerhalb des Körpers • Erstmals 1978 erfolgreich beim Menschen angewandt (B. Edwards/P. Steptoe) • Erstes Kind: Louise Brown • Inzwischen weltweit mehr als 2,5 Mio Kinder geboren

  31. IVF: Behandlungsschritte • Vorzyklus (Pille/Downregulation) • Ovarielle Stimulation • Ovulationsinduktion (hCG-Gabe) • Eizellentnahme • In-vitro Fertilisation • Embryotransfer • Lutealphasen-Support

  32. IVF-Behandlungsschritte: Long-Protokoll * = US/BE Embryotransfer Eizellentnahme * * * * FSH-Spritzen P4 Spritzen/Nasenspray 2-3 Tage Pille 2-3 Wochen 12-14 Tage Blutung

  33. Reifung von 5-10 Follikeln/Oocyten Monitoring durch Ultraschall und Hormonstatus (E2/LH/P4) Ovulationsinduktion (hCG) Eizell-Punktion Behandlungsschritte: In-vitro-Fertilisation (IVF)

  34. Eizellgewinnung unter Ultraschallkontrolle transvaginal Isolierung von Eizellen und Kultivierung in speziellem Medium Zugabe von Spermien Behandlungsschritte: In-vitro-Fertilisation (IVF)

  35. Beurteilung der Befruchtung ca. 21-22 Stunden später Bewertung der Eizellqualität Weitere Kultur über 1-2 Tage Behandlungsschritte: In-vitro-Fertilisation (IVF)

  36. Nach 2-3 Tagen Kultur: Vier- oder Acht-Zell-Embryo Embryotransfer unter Ultraschallkontolle Lutealphasen-Support (Progesteron +/- Estrogen) Behandlungsschritte: In-vitro Fertilisation (IVF)

  37. In-vitro Fertilisation (IVF) - Erfolgsraten

  38. IVF oder ICSI – eine Frage der Spermienqualität

  39. Intra-Cytoplasmatische Spermien-Injektion (ICSI) • Einspritzen von Samenzellen direkt in die Eizellen hinein • Erstmals 1992 erfolgreich beim Menschen angewandt (Brüssel) • Inzwischen macht ICSI 50-60% aller Behandlungen im Bereich der Fortpflanzungsmedizin aus

  40. ICSI: Behandlungsschritte • Vorzyklus (Pille/Downregulation) • Ovarielle Stimulation • Ovulationsinduktion (hCG-Gabe) • Eizellentnahme • Intracytoplasmatische Injektion • Embryotransfer • Lutealphasen-Support

  41. Arbeiten unter konstanten Umgebungsbedingungen (Temperatur/Luftfeuchtigkeit/pos. Luftdruck) Intra-Cytoplasmatische Spermien-Injektion (ICSI)

  42. Durchführung der ICSI

  43. ICSI - Erfolgsraten

  44. Schwangerschaftsraten PAN-Institut7/2005-7/2007

  45. Schwangerschaftsraten PAN-Institut

  46. Molekulargenetische Diagnostik PKD Prätherapeutische Patientenklassifikation Non-invasive Verfahren zur Optimierung des Behandlungserfolges Zona-Beurteilung Was bringt die Zukunft ?

  47. Die Entnahme erfolgt nach dem Öffnen der Zona pellucida mittels Laser über eine stumpfe Glaskapillare. Polkörper Biopsie

  48. Polkörper mit unauffälligen Chromosomen: 13 (rot), 16 (blau), 18 (pink), 21 (grün) 22 (gelb); damit wird die Eizelle als gesund beurteilt. Fluoreszenz-In-Situ-HybridisierungFISH

  49. ICSI-Guard: Lasergestützte Beurteilung der Zona pellucida

  50. Zusammenfassung • In Deutschland sind ca. 15% der Paare ungewollt kinderlos • Die Ursachen liegen in 40% auf weiblicher, in 40% auf männlicher Seite • Die häufigsten Probleme auf weiblicher Seite sind Eizellreifungsstörungen/Tubenfaktor • Beim Mann liegt meist (60-80%) eine „idiopathische Störung“ vor

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