AKUT VİRAL HEPATİT Prof Dr İlyas DÖKMETAŞ

1. AKUT VİRAL HEPATİT Prof Dr İlyas DÖKMETAŞ

2. Akut Viral Hepatit • Değişik etkenler (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV, TTV, SENV ) tarafından oluşturulan primer olarak karaciğeri tutan ikterik veya anikterik formda seyreden sistemik bulguları olan, bildirimi zorunlu bir infeksiyon hastalığı. • Hastalık etkenin türüne göre şifa ile sonlanabileceği gibi, taşıyıcılık, kronikleşme, siroz ve karaciğer kanserine de sebep olabilir. Fulminan hepatit sonucu ölümler görülebilir

3. Bilirubin Metabolizması • Hemoglobin  Globulin Hem Hemoksijenaz Biliverdin  Biliverdin Redüktaz İndirekt Bilirubin Y ve Z proteinleri  Karaciğer Glukronil TransferazDirekt Bilirubin • DB  Safra yolu ile barsak • Sterkobilin , Sterkobilinojen • Ürobilin, Ürobilinojen

4. AKUT VİRAL HEPATİT • Asemptomatikhastalık • Akut hepatit : Anikterik hepatit, ikterik hepatit • Taşıyıcılık • Kronik Hepatit • Fulminant hepatit • Siroz • Hepatoselüler Karsinoma

5. AVH etkenleri ve bazı özellikleri

6. AVH: Bulaş yolları • Parenteral yol • Cinsel ilişki • Vertikal yol • Horizantal yol • Fekal oral bulaş • Diğerleri

7. HAV • HAV 27 - 32 nm, tek sarmallı, zarfsız RNA virusudur, tek bir serotipi vardır. • Hücre – doku kültürlerinde çoğaltılabilir. • EM inceleme ile dışkıda tesbit edilebilir. • En önemli rezervuarı insandır. • HAV ince barsak mukozası ve hepatositlerde replike olur.

8. HAV • HAV dış ortama dirençli, UV ışına duyarlıdır • Kurumuş formu oda ısısında haftalarca, - 20 C’de yıllarca, suda aylarca canlı kalır. • Eter, kloroform ve mide asidine dirençlidir. • Kaynatma ile 5 dakikada , otoklovda 121 C’de 30 dakikada inaktive olur. • İyot’un 3 mg / lt’lik konsantrasyonunda 5', sodyum hipoklorid’de 5 –15' inaktive olur.

9. HAV • Tüm dünyada yaygın olarak görülmekte, gelişmekte olan ülkelerde çocukluk çağında (anikterik), gelişmiş ülkelerde ileri yaşlarda (ikterik) infeksiyonlara neden olmaktadır. • Tüm dünyada tek serotipi var • Gelişmiş ülkelerde infeksiyonun insidensi düşüktür, nedenleri: 1-Temiz içme suyu kullanımı 2-Alt yapının düzgün olması 3-Sosyo ekonomik durum; Su, sabun, kültür !

10. Hepatit A Serolojisi Total anti-HAV Semptomlar Titre ALT IgM anti-HAV 4 5 6 12 24 0 1 2 3 Fekal HAV

11. Tekeli, Ankara: 99 Babacan, İst.: 67 Dündar, Adana: 99 Mıstık, Bursa: 97 Poyraz, Sivas: 91 Kılıç, Kayseri: 96 Turfan, Diyarbakır: 98 Kurt, Ankara: 89-100 Akbulut, Elazığ 0-1 yaş: 12 0-18 yaş: 72 Öztürk, İstanbul 1-3 yaş: 17 4-6 yaş: 40 7-14 yaş: 48 Ülkemizde HAV seropozitiflik oranı %

13. HAV: Risk gurupları • Temizlik işçisi, kanalizasyon çalışanları • Anormal seksüel ilişki, eşcinsel yaşam • Kalabalık ortam ve kırsal kesimde yaşam ! • Alt yapısı bozuk arazi: Askeri personel • Hastalığın yaygın olduğu bölgeye seyahat • Bakım hastası, kreşteki çocuklar, bakıcılar • Entelektüel yeteneği bozulmuş bakım gereken hastalar • İV ilaç bağımlıları

14. HAV BULAŞ YOLLARI • Kişiden kişiye direkt temasla: Aile içi, çocuklar • Besinler ve su yoluyla: 1998 Şhangai epidemisi: Çiğ istiridye yenilmesi; 310.000 kişi etkilendi. Ortak kullanılan havuz, gıda satıcılar ABD’de son epidemi; yeşil soğan! • Paranteral yol: Transfüzyon ile geçiş oranı düşük* • Prenatal yol: Viremik dönemde anne kanı veya dışkı.. • Bilinmeyen (Tükrük’ de HAV+, seyahat, İV uyuşturucu) *1- Kısa viremi ve düşük HAV konsantrasyonu 2- Taşıyıcılığın olmaması 3- HAV’a karşı oluşan antikorların da verilmesi

15. HBV • HBV çift sarmallı bir DNA virusudur • Suda 30 C’de 6 ay, - 20 C’de yıllarca canlı kalır. • Glukoraldehide (%01-02 lik) ve sodyum hipokloride (%0.5-1 lik) duyarlıdır • Kaynatma ile 10-20', otoklovda 121 C’de 15', 180 C’de 1 saatte inaktive olur. • UV ışının etkisi yoktur

16. Vücut sıvılarında HBV konsantrasyonu ve bulaş yolu

17. HBV bulaş • IV ilaç kullanımı ve madde bağımlıları • Çok eşli yaşam • Çoğul kan transfüzyonu • Hemodiyaliz hastaları • Transplant alıcıları • Hapishane ve benzeri toplu yerlerde yaşam • HBsAg (+) anneden doğan bebekler ve eşleri

18. Dünyada HBVendemisitesi

19. BEBEKLER ERİŞKİNLER BEBEKLER ERİŞKİNLER % 1 Akut %5 %95 % 80 Asemptomatik % 1 Akut %5 %95 % 80 Asemptomatik İyileşme İyileşme % 99 asemptomatik % 20 Akut % 99 asemptomatik % 20 Akut (% 1 Fulminant ) (% 1 Fulminant ) %95 %95 %5 %5 Kronikleşme Kronikleşme KS KS Tüm olguların % 40’ı Tüm olguların % 0.5’i Tüm olguların % 40’ı Tüm olguların % 0.5’i HSK HSK HBV’DE SEYİR

20. Hepatit B Serolojisi Semptomlar anti-HBe HBeAg Total anti-HBc Titre anti-HBs IgM anti-HBc HBsAg 0 4 8 12 16 24 28 32 52 100 20 36 Weeks after Exposure

21. Hepatit B Serolojisi; Yaş ve Kronikleşme 100 100 80 80 Chronic Infection (%) 60 60 Kronik infeksiyon Symptomatic Infection (%) 40 40 Kronik infeksiyon (%) 20 20 Semptomatik Infeksiyon 0 0 1-6 ay 7-12 ay Genç ve erişkinler Doğum 1-4 yaş Yaş ve semptomatik Infeksiyon

22. Kronik HBV Infeksiyonu serolojisi Akut (6 ay) Kronik (Yıllar) HBeAg anti-HBe HBsAg Total anti-HBc Titre IgM anti-HBc Yıllar 0 4 8 16 20 24 28 36 12 32 52hafta

24. HCV • HCV 1989’da Choo ve ark tarafından tanımlandı • Dünyadaki seropozitiflik oranları % 001- % 6, Dünyada 170 milyon Anti HCV + insan var • Kronik hepatit, siroz ve HCC nedeni • Aşısı yok

25. HCV • Virüsün yapısal sitrüktürel ve nonstrüktürel proteinlerine karşı oluşan nötralizan antikorların varlığı ile (Anti HCV +) tanı konulur. • Oluşan antikor virusun çok sık mutasyona uğraması nedeniyle farklı genomları tanıyamaz bu nedenle bağışıklık göstergesi olarak kabul edilmez • PCR: HCV RNA + • KC biyopsisi ve immünohistokimyasal boyama; poliklonal veya monoklonal antikor kullanılarak KC’de HCV antijenleri tesbit edilebilir (%60-70)

26. HCV • HCV genotipleri dünyada farklı bölgelerde dağılım gösterir • Genotip 1,2,3 Avrupa, K Amerika, Çin, Japonyada Tip 1 a K Avrupa, K Amerikada, Tip 1 b Japonya, Güney ve Doğu Avrupada yaygın olarak bulunur • Genotip 4 Ortadoğu ülkeleri, Mısırda • Genotip 5 Güney Afrikada • Genotip 6 Hong Kong, Vietnamda sık görülür Ülkemizde Genotip 1, subtip b (%65-90) sık görülür

27. Genel popülasyon İspanya 0.6 İtalya 0.8 ABD 1.5 İsviçre 1.5 Türkiye 1.8 Japonya 2.3 Yemen 2.6 Kamerun 9.8 Hemofilili hasta: 42 - 100 Diyaliz hastaları: 14 - 79 Sağlık personeli: 0 - 2.9 Genelev çalışan: 4 – 12 Kan donörleri: 0.2 - 10 ABD: 0.2 Avrupa: 1 G Amerika, Çin: 5 Afrika: 10 Türkiye: 1 HCV seropozitiflik oranları %

29. HCV serolojisi anti-HCV Symptoms Titre ALT Normal 6 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 Months Years Time after Exposure

30. HCV • Akut HCV infeksiyonu çoğunlukla anikterik, asemptomatik formda geçer, % 60-80 olgu kronikleşir Kronik olguların % 20’de Siroz ... HCC gelişir. HCV’de Bulaş yolları • Paranteral; Transfüzyon, transplantasyon, dializ.. • Perinatal yol, vertikal geçiş • Cinsel ilişki; süre, sıklık, travmatik ilişki, ilave PİD • Horizantal ; Diş fırçası, Jilet... • Nosokomiyal bulaş; Kalp cerrahı  5 hasta, kolonoskopi

31. HCV • PTH’lerin % 90’ından sorumlu idi • İnfekte donörden transfüzyon yada transplantasyon • Ortak enjektör kullanımı • Hemodiyaliz • İnfekte iğne batmaları • Anti-HCV-pozitif birey ile cinsel ve /veya aile içi temas (?) • Çok cinsel eşlilik • HCV ile infekte anneden doğum (?)

32. Yüksek risk İV ilaç bağımlılığı Multipl transfüzyon Transplant alıcıları Hemodiyaliz hastaları Düşük risk Aile içi bulaş Sağlık personeli Vertikal geçiş HCV’li eş Alkolikler HCV’de Bulaş

33. HCV HASTALIĞIN SEYRİ Anikterik ALT normal Anikterik ALT normal %80 %80 12 yıl Kronik Kronik HCV İnfeksiyonu HCV İnfeksiyonu İnfeksiyon İnfeksiyon KPH KPH %85 %20 %20 18 yıl İkterik İkterik KAH KAH Fulminans Fulminans KS KS 24 yıl 6 ay 10-30 yıl 6 ay 10-30 yıl HSK HSK Akut Hepatit Kronik Hepatit Akut Hepatit Kronik Hepatit 6 AY 10-30 YIL

34. Hepatit D • 35-40 nm RNA virüsü, bir viroid • Tek başına patojen değil • Sadece HBV varlığında replike olabilir. • Ko-infeksiyonu ve Süper-infeksiyona neden olur. • Spesifik tedavisi yok.

35. Hepatit D • Özellikle ilaç bağımlıları arasında yaygındır. • Ko-infeksiyonda; HBV infeksiyonunun seyri ağırlaşmaz, HBV replikasyonu baskılanabilir. Önce Anti-HBc IgM, sonra Anti-HDV IgM yüksek titrede (+) bulunur. % 2-10 olguda HBsAg (-)’ leşir.İki ALT piki ile özeldir. • Süper-infeksiyonda prognoz ağırlaşır, stabil haldeki HBV taşıyıcısında relaps ve fulminant seyir gelişir, kronikleşme oranı yüksek. Tek bir ALT piki vardır. • Hızla siroza ilerleyebilir.

36. HBV-HDV Koinfeksiyon Serolojisi Semptomlar ALT yükselmesi anti-HBs IgM anti-HDV HDV RNA HBsAg Total anti-HDV

37. HBV-HDV Superinfeksiyon Serolojisi Sarılık Semptomlar Total anti-HDV ALT HDV RNA HBsAg IgM anti-HDV

39. %90-95 %5-10 Koinfeksiyon İyileşme Süperinfeksiyon %2-20 %10-20 Fulminans %2-7 %70-95 Kronikleşme Siroz HSK HDV İNFEKSİYONUNDA SEYİR

40. Hepatit E • Hastalık fekal oral yolla bulaşır, kontamine su içilmesi sonucu epidmiler görülmüş; Hindistan, Çin, Nepal, Cezayir, Pakistan, Rusya ve Meksika. • Salgınlar Kasım, Aralık, Ocak tarihlerinde görülmüş; yağmurların fazla olduğu dönemlerde • Kişiden kişiye bulaş nadir • ABD’de görülme oranı (<2%). • Ülkemizde yapılan çalışmalarda Anti HEV pozitiflik oranları % 1-34

41. Hepatit E • İnkübasyon dönemi:40 gün (15-60 gün) • Olgu-ölüm oranı: %1-3, Hamilelerde %12-42 • Hastalığın şiddeti:Yaşla birlikte artmakta, çocuklarda asemptomatik – anikterik form • Kronikleşme:Yok • Korunma: Temiz su kullanımı, iyi pişmiş gıdaların yenmesi • Aşı yok, salgınlarda hamilelere pasif immunoprofilaksi

42. HEV Serolojisi Semptomlar IgG anti-HEV ALT Titre IgM anti-HEV Dışkıda virus 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Haftalar

43. HEPATİT E VİRÜSÜ Salgın yada Sporadik Hepatit olgularının> % 25

44. HGV: GBV-C/HGV • Aynı virusun farklı izolatları. Etken kan yolu ve cinsel temas ile bulaşmaktadır. Hemofilililerde, transplantasyon uygulananlarda, hayat kadınlarında % 11-65 arasında pozitiflik bildirilmiş. Yunanistanda sağlıklı populasyonda % 10, Ülkemizde transfüzyon uygulanan çocuklarda %15, Kr Hepatit B’ lilerde %18, Kan vericilerinde %2 pozitiflik bildirilmiş. • Kr hepatit, Siroz ve HCC nedeni mi? • Klinik: Hafif seyir, kendi kendine şifa ile sonlanıyor • Tanı: PCR ile virusun RNA’sının gösterilmesi

45. SEN-V • HIV ile infekte damar içi uyuşturucu kullanan bir hastanın plazmasından virusun DNA’sı izole edilmiş ve hastanın baş harfleri virusa verilmiştir. İngilterede Lee ve ark SEN 2’yi tanımlamışlar. • Daha sonra 8 farklı SENV izolatı bildirilmiştir • Japonya’da Fulminan hepatitlilerde %32, Kronik hepatitlilerde %27, kan donörlerinde %10, İtalya ve ABD’de kan donörlerinde %2, Tayvan’da hemodializ hastalarında %68, talesemililerde %90 pozitiflik • Hepatit B ve C ile SENV-D ve H koinfeksiyonu çok sık • Transfüzyonla ilişkili hepatitlerde sorumlu etken ancak KC hasarı konusunda rolü ?

46. TTV • Japonya’da 1997 yılında TT isimli bir hastanın (akut posttransfüzyonlu) serumundan izole edildi. Sağlıklı birey ve kan donörlerinde yüksek oranda pozitiflik mevcut. • Asemptomatik virus taşıyıcılığı...? • Tek başına KC’de fazla hasar yapmıyor • Ülkemizde HIV pozitif hastalarda % 50, hemodiyaliz hastalarında % 45-75, Kr B hepatitli olgularda % 13, Renal transplantasyon uygulananlarda % 51.. • Tanı: Serum ve KC dokusunda PCR ile TTV DNA’sının gösterilmesi

47. AVH • Karaciğerde hücreyi ölüme götürme potensi taşıyan hepatosit hasarı, hepatosit rejenerasyonu, kolestaz ve iltihabi hücre infiltrasyonunun bulunduğu panlobüler bir hastalıktır.

48. Halsizlik, yorgunluk Bulantı, kusma İştahsızlık, tiksinme Ateş Baş ağrısı, karın ağrısı Kas ve eklem ağrıları İshal Öksürük, nezle Kaşıntı Ciltte sararma Mukozalarda sararma İdrarda koyulaşma Dışkı renginde açılma Hepatomegali Splenomegali Lenfadenopati Ciltte döküntü Aritmi AVH; Klinik belirti ve bulgular

49. AVH; Tanı Öykü Fizik muayene Laboratuvar: • Kan biyokimyası: Alkalen fosfataz, ALT, AST yüksekliği, Bilirubin ve GGTP’de yükselme • İdrarda bilirubin ve ürobilinogen pozitifliği • EM’da virüsün dışkıda gösterilmesi (HAV, HEV) • Seroloji: Antijen ve antikor pozitifliği • PCR • Radyolojik inceleme: USG

50. AVH; Ayırıcı tanı • Prodrom dönemi: Akut batın, AGE, EMN, İnfluenza • İkterik dönem: VHE, VHB, VHC.... • Viral infeksiyon: HSV, CMV, HSV, Arbovirus… • Bakteri inf: Tbc, Sy, Tifo, Brusella, GNBS, leptospiroz • Paraziter inf: Sıtma, KC amip absesi, Kist hidatik... • Hemolitik anemiler, Yanlış kan transfüzyonları • Yanık, donma, doku nekrozu, travma... • Toksik hepatit, ilaç, alkol, mantar zehirlenmeleri • Bazı enzim eksiklikleri veya yetmezlikleri • İskemi, kalp yetmezliği, siroz • Tıkanma: Taş, Tm, Parazit....