CANCER DE OVARIO

1. CANCER DE OVARIO Dr. Jorge Cabrera Ditzel 2003

2. CARACTERISTICAS DEL OVARIO • En condiciones de normalidad es difícil de palpar en el examen clínico • Organo profundamente ubicado en la pelvis, puede crecer a • volúmenes importantes sin dar síntomas • Hasta la fecha no existe un método para detectar una • transformación premaligna • Generalmente cuando se descubre una neoplasia maligna, • ésta ya ha excedido los límites del ovario

3. Hallazgos pélvicos en tumores benignos y malignos del ovario Hallazgo Clinico Benigno Maligno Unilateral +++ + Bilateral + +++ Quístico +++ + Sólido + +++ Móvil +++ + Irregular + +++ Liso +++ + Ascitis + +++ Nódulo F. de saco - +++ Crecimiento rápido - +++

4. EXAMEN GINECOLÓGICO = TUMOR ANEXIAL ECOGRAFIA QUISTE TU SOLIDO-QUISTICO UNILOCULAR < 8 CM. CA 125 α Fetoproteínas hCG OBSERVACION ACO CIRUGIA

5. Indicación de Intervención quirúrgica * masa ovárica es > de 8 cm. -         * masa ovárica es sólida -         * existen vegetaciones papilares en la pared del quiste -         * no hay regresión en masas quísticas después de 2 meses observación o tratamiento con anovulatorios -         * se sospecha torción o rotura

6. TUMORES EPITELIALES QUISTES CLINICA HALLAZGO HALLAZGO BENIGNO BPM MALIGNO E.P . 70 – 80 % 2 – 3 % 20 – 25 %

7. CANCER EPITELIAL DE OVARIO Diferenciación: lesiones benignas no proliferativas . Invasión: Invasión Proliferación: en del estroma en tumores Tumores de bajo potencial malignos maligno (borderline) sin invasión estromal

8. 1997 1998 Vesícula 12 17 Estómago 14 14 Mama 12 13 Cérvix 10 10 Pulmón 8 7 Colon 6 6 Páncreas 5 5 Ovario 3,5 4 Hígado 5 4 Esófago 3 MORTALIDAD FEMENINA POR CANCER CHILE INE 1998 x 100.000 mujeres

9. CANCER EPITELIAL DE OVARIO EPIDEMIOLOGIA: - tercer lugar entre los canceres del ap.genital femenino - es el mas letal - mortalidad 1998 Chile 4 x 100.000 mujeres - 12.9 Suecia - 2.1 Japon - Pique maximo entre los 65 y 74 años

10. CANCER EPITELIAL DE OVARIO FACTORES DE RIESGO AUMENTAN: - edad sobre 40 años (mitad de casos > de 60años) - ovulacion reiterada sin hijos, pocos hijos - uso inductores de ovulacion - obesidad - consumo de grasas - absbestos (talco via ascendente) - herencia 10%.(BRCA1-2, Sind. Lynch) DISMINUYEN: - embarazos (multiparidad) - uso de ACO

12. Diseminación y localizaciones específicas del cáncer epitelial del ovario

13. DIAGNÓSTICO En la generalidad de los casos el diagnóstico precoz de cáncer de ovario es mas cuestión de suerte que el resultado de procedimientos científicos adecuados. Su comienzo insidioso con molestias vagas abdominales pueden prolongarse durante largo tiempo antes del diagnóstico. El tumor acompañado de ascitis o no, causa frecuentemente sensación deplenitud, presión y dolor. Existe anorexia,saciedad, con presencia de vómitos cuando hay obstrucción intestinal por metástasis, o disnea por ascitis importante o por derrame pleural. Hasta la fecha, no hay un esquema diagnóstico específico que haya demostrado cambios significativos en términos de disminuir la mortalidad.

14. EXAMEN FÍSICO: El primer signo de un cáncer de ovario precoz es generalmente una masa asintomática detectada durante el examen ginecológico abdomino-vaginal. Tanto los tumores benignos o malignos de tamaño mediano pueden sufrir torsiones, con dolor intenso localizado, náuseas y ocasionalmente fiebre. Pero habitualmente el tumor ovárico maligno, por sus excrecencias tiende a fijarse a estructuras vecinas, lo que dificulta o imposibilita su torsión, restándole además movilidad.

15. EXAMEN FÍSICO: La enfermedad metastásica generalmente se acompaña de ascitis por lo que es frecuente un aumento del perímetro abdominal con la signología correspondiente. La presencia de derrame pleural acompañando a la ascitis, no es signo patognomónico de lesión maligna, como se ve en el síndrome de Meigs. Ocasionalmente las metástasis de la parte alta del abdomen, como en el omentum, pueden palparse. Asimismo el compromiso de ganglios cervicales o inguinales en la enfermedad avanzada. El edema de las extremidades inferiores, es provocado generalmente por compresión de las venas ilíacas.

16. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS. En general es imposible determinar sin el uso de métodos invasivos, la histología de una lesión del ovario, diagnóstico que es imperativo para el manejo de los tumores del ovario Así los procedimientos diagnósticos están fundamentalmente orientados a esclarecer el origen de la lesión,benigna o maligna, y su probable diseminación fuera del ovario. Tradicionalmente se logra con métodos de diagnóstico por imágenes y el uso marcadores tumorales.

17. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS. La ultrasonografía y el estudio del flujo Doppler color por vía endovaginal proporciona información valedera para descartar malignidad en tumores del ovario Las exploraciones rutinarias son capaces de descubrir 1 caso de cáncer de ovario por cada 10.000 mujeres asintomáticas. El marcador CA 125 ha demostrado ser útil en la evaluación de una masa pélvica, aunque puede estar elevado por condiciones tanto ginecológicas como de otra localización que resulten de tipo benignas. El nivel plasmático de CA 125, está elevado en el 84% de todas las pacientes con cáncer avanzado del ovario

18. Agreement between different diagnostic parameters with regard to malignancy Gyn-exam-surgery PAD-surgery PAD-ultrasound Agreement N ° of women N° N° Yes 434 (43%) 856 (84%) 119 (84%) No 583 161 23 Total 1017 1017 142 Nov.89 Suecia

19. PAUTAS DE ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA DEL CÁNCER EPITELIAL DEL OVARIO - Lavado peritoneal (pelvis, flancos,sup) - Biopsia de lesiones sospechosas - Inspección y biopsias de diafragma - Omentectomía infracólica - Linfadenectomía selectiva pélvica y paraaórtica - En ausencia de implantes, Biopsia al azar de peritoneo prevesical espacios paracólicos, paredes laterales. - Histerectomía total mas anexectomía bilateral.

20. Diseminación y localizaciones específicas del cáncer epitelial del ovario

21. CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIO F.I.G.O. Estadio I Crecimiento limitado a los ovarios Ia Crecimiento limitado a un ovario: cápsula intacta, no hay ascitis que contenga células malignas Estadio Ib Crecimiento limitado a ambos ovarios: no hay ascitis que contenga células malignas, cápsula intacta sin tumor en la superficie Estadio Ic* Tumor en estadio Ia o estadio Ib, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios, o con cápsula rota o con ascitis que contenga células malignas, o lavados peritoneales positivos Estadio II El crecimiento afecta uno o ambos ovarios con extensión Pélvica Estadio IIa Extensión y/o metástasis y/o trompas Estadio IIb Extensión a otros tejidos pélvicos Estadio IIc* El tumor en estadio IIa o IIb, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios, o con cápsula o cápsulas rotas, o con ascitis que contenga células malignas o lavados positivos.

22. CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIOF.I.G.O. Estadio III El tumor afecta uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos, las metátasis hepáticas superficiales equivalen a Estadio III, tumor limitado a la pelvis verdadera, pero con extensión a intestino delgado o epiplón por histología Estadio IIIa Tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos, pero siembras microscópicas de de las superficies peritoneales abdominales por histología Estadio IIIb Tumor en uno o ambos ovarios, implantes histológicamente positivo en superficie peritoneal del abdomen, ninguno superando los 2 cm, ganglios negativos Estadio IIIc Implantes abdominales de 2 cm. de diámetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos Estadio IV Crecimiento que afecta uno o ambos ovarios con metástasis a distancia, derrame pleural con citología positiva, Metástasis en parénquima hepático * Consignar si la rotura de la cápsula es espontánea o causada por el cirujano, y si las células positivas provienen de ascitis o lavados peritoneales.

23. CANCER EPITELIAL DEL OVARIO El manejo del cáncer de ovario lo podemos dividir en: 1) Cirugía primaria. 2) Terapia coadyuvante postcirugía 3) Seguimiento y evaluaciones.

24. Pronóstico. La supervivencia después del tratamiento depende principalmente del éxito de la primera cirugía, donde idealmente se debe erradicar la totalidad del tumor y sus implantes o metástasis que se ubican dentro del abdomen. La supervivencia en pacientes que tienen tumores de Bajo potencial maligno es en general de 95%. Las etapas I tienen 98% de supervivencia que disminuye a 79% en etapas III.

25. Pronóstico. La enfermedad de cáncer de ovario franco, detectada en forma precoz, en que compromete solo el ovario, 80 a 90% de estas mujeres permanecen vivas a los 5 años de seguimiento. Esta cifra disminuye a 20 o 30%, cuando no se pudo extirpar la totalidad del tumor, quedando pequeños residuos de él. En los cánceres mas diseminados o en los que quedaron residuos tumorales mayores de 2 cm. la supervivencia llega solo a 5% a los 5 años.

26. SEGUIMIENTO Y EVALUACIONESEl procedimiento mas invasivo con fines de evaluar la efectividad del tratamiento lo constituye la intervención quirúrgica de revisión.Valora el efecto de la quimioterapia, declarando en algunos casos a pacientes libres de enfermedad.Tradicionalmente después de una segunda cirugía con resultado negativo, el control con examen físico, CA 125y exámenes sonográficos y radiológicos se realiza cada 3 meses durante 2 años. Posteriormente cada 6de por vida en la Unidad de Oncologia

27. SEGUIMIENTO Y EVALUACIONES La condición de bienestar que relatan las pacientes es un muy buen indicador de la evolución de la enfermedad, por lo que plantear algún tipo de esquema intensivos de seguimiento en pacientes tratadas que están asintomáticas, resulta dificultoso por lo que las opiniones están divididas.

28. PREVENCIÓN. Es necesario conocer los antecedentes familiares en relación con patología tumoral maligna, si así fuera, se aconseja el estudio en busca de mutaciones genéticas, evaluaciones periódicas con ecografía Doppler transvaginal, eventualmente marcadores tumorales en el plasma sanguíneo, someterse a chequeos ginecológicos preventivos rutinarios incluyendo examen ginecológico completo.

29. PREVENCIÓN. Asimismo mujeres con otros factores de riesgo como obesas y mujeres sin hijos ni uso de anticoncepción oral, debieran asumir concientemente conductas preventivas, a lo menos con visitas ginecológicas periódicas ya que no obstante los importantes adelantos, el ginecólogo desempeña una función clave en la atención de esta enfermedad dado que su diagnóstico oportuno es todavía el factor más importante para mejorar el pronóstico de esta enfermedad. La remoción de los ovarios durante la histerectomía por lesiones benignas con fines preventivos, es compartida por la mayoría de los especialistas en mujeres mayores de 50 años. La práctica masiva de esta cirugía aún a edades menores, no ha logrado disminuir la incidencia de cáncer de ovario.