Avaliaçao de pacientes em COMA

1. Avaliaçao de pacientes em COMA Fernanda Valerio

2. COMA- Do que vamos falar: • Definiçoesbasicas • Anatomia MUITO simples • Avaliaçaoneurologica p/ DX • Coisas que parecem coma mas não sao!

3. Definiçao de COMA “Estado de arresponsividade no qual o individuo esta de olhos fechados e não é possível acorda-lo mesmo com estimulos vigorosos” PlumandPosner

4. CONSCIENCIA Definiçao: Estado de plena CIENCIA de si e do meio COMPONENTES: • ATIVAÇAO: Surgimento da vigilia • CONTEUDO: A Soma de todas as respostas cognitivas e afetivas mediadas no cortex

5. Anatomia SIMPLES • Ativaçao da consciencia: ONDE ESTÁ???? SARA: Sistema Reticular AtivadorAscendente • Esta No tronco cerebral • Entrada de variasaferenciassomaticas • Saidaparatalamo (queporsuavez se projetaparaoCortex).

7. Anatomia SIMPLES • Conteudo da consciencia: ONDE ESTA??? CORTEX

9. Avaliaçaoneurologica do COMA HISTORIA COTEXTO CLINICO SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO 1 NIVEL DE CONSCIENCIA 2 3 REFLEXOS DE TRONCO FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS 4

10. 1-HISTORIA 2- COTEXTO CLINICO 3- SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO 1 NIVEL DE CONSCIENCIA 2 3 REFLEXOS DE TRONCO FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS 4

11. HISTORIA-CONTEXTO- PRESCRIÇAO PROCURE ATIVAMENTE POR DICAS QUE EXPLIQUEM TOTAL OU PARCIALMENTE O COMA

12. HISTORIA COTEXTO CLINICO SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO 1 NIVEL DE CONSCIENCIA 2 3 REFLEXOS DE TRONCO FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS 4

13. AVALIAÇAO NEUROLOGICA • Nível de Consciência • Fundo de Olho e Pupilas Ritmo Respiratório Movimentação Ocular Extrínseca 3. Padrão de Resposta Motora

14. ALTERAÇAO DE NIVEL DE CONSCIENCIA COMPONENTES: • ATIVAÇAO (AROUSAL)  SARA • CONTEUDO  CÓRTEX COMO ALTERAR SUA CONSCIENCIA 1- LESAO FOCAL – NO SARA ou DIFUSA NO CORTEX 2- CAUSANDO UMA DISFUNÇAO (CORTEX)

15. Requisitos para a ATIVAÇAO • Funçao do sistema SARA-TALAMO-CORTEX depende: • Integridade ANATOMICA das estruturas • Integridade CIRCULATORIA das estruturas • Integridade COMUNICAÇAO entre as estruturas (funçao de neurotransmissores)

16. LESAO FOCAL 1- DIRETA NO SARA-(INTEGRIDADE ANATOMICA/CIRCULATORIA)

17. LESAO FOCAL 2- INDIRETA NO SARA - SUPRATENTORIAL COM HERNIAÇAO- INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA

18. LESAO FOCAL 3- INDIRETA NO SARA -INFRATENTORIAL + HERNIAÇAO ( INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA)

19. LESAO FOCAL 4- CORTICAL DIFUSA -SARA PRESERVADO- INTEGRIDADE ANATOMICA/ CIRCULATORIA

20. DISFUNÇAO DIFUSA- INTEGRIDADE COMUNICAÇAO ENTRE AS ESTRUTURAS

21. Espectro da consciencia Vigil/Orientado Coma Estados intermediarios: confuso/ sonolento/ obnubilado/ torporoso

22. Quantificaçao da Profunidade do COMA 1- Descriçao clinica: melhor descrever como está o paciente que usar termos imprecisos 2- Escalas de consciencia: Glasgow, Jouvet, FOUR GLASGOW

23. Escala FOUR Resposta Ocular 4. pálpebrasabertas; osolhosseguemomovimento do dedo do examinadorouobedecem a ordem de piscamento. 3. pálpebrasabertas, masosolhos não seguemomovimento dos dedos do examinador. 2. pálpebrasfechadas, masabremaocomando verbal. 1. pálpebrasfechadas, masabremaoestímulodolorolo. 0. pálpebraspermanecemfechadas, mesmo com estímulo doloroso. RespostaMotora 4. fazosinal de positivo (polegarparacima) oucerra a mãooufazosinal de paz (dedosindicadoremédioesticadosna forma de V). 3. localizaoestímulo doloroso. 2. respostaàdoremflexão (decorticação) 1. respostaàdoremextensão (descerebração) 0. nenhumarespostaàdoroupresença de estado de mal mioclônicogeneralizado Reflexos do TroncoEncefálico 4. reflexospupilarecorneanopresentesbilateralmente 3. umapupilamidriáticaefixa 2. reflexopupilaroucorneanoausentesbilateralmente. 1. reflexospupilarecorneanoausentes 0. reflexospupilar, corneanoedatosseausentes. Respiração 4. não intubado, padrão regular de respiração 3. não intubado, respiração de Cheine-Stokes 2. não intubado, respiração irregular 1. respira num ritmo superior aodaventilaçãomecânica 0. respira no ritmodaventilaçãomecânicaouapnéia

24. COMA COMA CRONICO (NÃO É POSSÍVEL ATIVAR O SARA LESIONADO) DESPERTAR (ATIVAR O SARA) MORTE ENCEFALICA Estado Consciência Mínima Estado Vegetativo Persistente Boa Recuperação Sequelas CONTEÚDO

26. ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE ATIVAÇAO recuperada porem GRAVISSIMO disturbio do CONTEUDO • Olhos Abertos (quando acordado) • Ciclo Sono-Vigília • Ausência de interação com o meio (sem linguagem ou movimentaçao voluntaria) • Incontinência fecal e urinária

28. Estado MinimamenteConsciente ATIVAÇAO recuperada porem GRAVE disturbio do CONTEUDO • Olhosabertos + Contato Visual (vira a cabeçaquandochamado) • Segue objetos • Verbalizações simples eventuais

29. ESTADOS PSEUDO COMATOSOS • LOCKED IN • CATATONIA • REAÇOES CONVERSIVAS • MUTISMO ACINETICO

30. LOCKED IN (sd Cativeiro/ encarceramento) • ATIVAÇAO E CONTEUDO PRESERVADOS (PORTANTO NAO É COMA!) • Desenferentação (lesão das viaspiramidais / SARA Preservado) • Tetraplegia + Anartria + paralisiaolhar Horizontal (Ponte Ventral) • PreservaOlhar VERTICAL e PISCAMENTO • EEG NORMAL

33. HISTORIA COTEXTO CLINICO SEDAÇAO/ DROGAS DA PRESCRIÇAO 1 NIVEL DE CONSCIENCIA 2 3 REFLEXOS DE TRONCO (pupilas/ MOE/ VOR? Resp) FORÇA, SIMETRIA, OUTROS REFLEXOS 4

34. Reflexos de tronco 1-Pupilas- estado inicial e reaçao a luz 2- Movsespontaneos do olhar/ Desvios do olhar/ Nistagmos/ 3- VOR- Reflexo oculocefalico

35. PUPILAS Tamanho (Médio / Miose / Midríase) Simetria (Isocoria) Reatividade à luz (Fotorreagente / Paralítica) Parassimpático Simpático

36. Anisocoria (Lesão Focal) Lesão Símpático Horner - Semiptose / Miose / Anidrose - Pior no escuro ANISOCORIA + Coma = AVC tronco / Dissecção de carótida • Lesão Parassímpatico • Midríase unilateral – Pior no Claro • Pode ter III par associado (ptose / estrabismo divergente) • Síndrome de Herniação Uncal / Aneurisma COP

37. HERNIAÇAO UNCAL Progressão Temporal (rápida): 1- RNC progressivo 2- Midríase ipsilateral 2 – III completo ipsilateral 4- HMP 5 – Posturas Patológicas 6- Morte

38. Anisocorias benignas 1- FISIOLÓGICA - Contexto / Claro – Escuro (proporcional) 2- DISCORIA - Pupila sequelar pós cirurgia oftalmológica - Formato e posição exótica • 3- COLÍRIO MIDRIÁTICO • Evitar em doentes comatosos ou sedados • Se usar – colocar aviso

39. Pupilas Simétricas (Midriáticas ou Mióticas) - Fotorreativas = Sugere patologia NÃO – FOCAL (Tóxico – metabólica) - Sem Forreação = Sugerem patologias FOCAIS bilaterais

40. Desvios do olhar Sinal de FOVILLE • SUPERIOR • OLHAR contrário a Hemiparesia • Lesão SUPRATENTORIAL (frontal) - FEF • Olha para lesão !! • INFERIOR • OLHAR para a Hemiparesia • Lesão INFRATENTORIAL (Ponte) - PPRF • Olha para Hemiparesia

41. ReflexoÓculo - Cefálico • Olhos se movem contralateral ao movimento da cabeça • Mesma Velocidade / Direção / Sentido contrário • Não realizar se trauma cervical !! • Se alterado = Disfunção FOCAL (Ponto – Bulbar) – Sedação Pesada

42. VOR Olhos Cabeça

43. VOR Olhos Cabeça

46. REFLEXO OCULO CEFALICO • OLHOS DE BONECA

47. REFLEXO OCULO CEFALICO- OLHOS DE BONECA Cabeça

48. REFLEXO OCULO CEFALICO- OLHOS DE BONECA Cabeça

49. REFLEXO VESTIBULO OCULAR- PROVA CALORICA • Paciente a 30º • OTOSCOPIA antes • Desvio para lado hipofuncionante com nistagmo contralateral Água Fria

50. REFLEXO VESTIBULO OCULAR- PROVA CALORICA Água Fria